王嘯

（天津市職業(yè)病防治院ICU，天津 300011）

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房機(jī)械通氣患者肺部感染的病原菌分布及危險(xiǎn)因素

王嘯

（天津市職業(yè)病防治院ICU，天津 300011）

目的研究ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的病原菌分布及危險(xiǎn)因素。方法2011年1月-2013年12月，在該院ICU接受機(jī)械通氣治療的210例患者納入研究，觀察肺部感染情況，檢測(cè)病原菌種類并分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果①共發(fā)生肺部感染30例，感染率14.29%；②檢出病原菌40株，包括革蘭陰性菌27株、革蘭陽性菌11株、真菌2株；③單因素分析提示，不同年齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、血漿清蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、使用廣譜抗生素、使用糖皮質(zhì)激素和吸煙史患者，肺部感染的發(fā)生率有差異（P＜0.05）；④多因素分析提示，高齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間超過5 d、應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素及長期吸煙史是發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論革蘭陰性菌是導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的主要病原菌，高齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間過長、應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素、長期吸煙史是肺部感染的危險(xiǎn)因素，在臨床工作中需加以重視和預(yù)防。

肺部感染；病原菌；機(jī)械通氣

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator_associated pneumonia，VAP）是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intersive care unit，ICU）患者發(fā)生醫(yī)院感染的最常見原因，ICU機(jī)械通氣患者中肺部感染的發(fā)生率超過了10%，占ICU發(fā)生醫(yī)院感染的25%以上[1]。人工氣道的建立為病原菌的入侵提供了直接的路徑，再加以患者自身抵抗力下降、氣道物理屏障受損，都增加了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管患者發(fā)生肺部感染后全身情況迅速惡化，嚴(yán)重影響生命體征的穩(wěn)定以及原發(fā)疾病的救治，因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防。在下列研究中，我們分析了ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的病原菌分布及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2010年1月-2013年12月期間在我院ICU治療的患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的原發(fā)疾病診斷；②收住ICU進(jìn)行治療；③行機(jī)械通氣、呼吸機(jī)輔助呼吸；④針對(duì)病情制定治療方案；⑤取得知情同意；⑥獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肺部感染入院患者；②未取得知情同意者。共納入210例患者。其中，男性124例、女性86例；年齡（63.2± 8.2）歲。

1.2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中肺部感染相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷ICU機(jī)械通氣患者是否發(fā)生肺部感染：①機(jī)械通氣后出現(xiàn)發(fā)熱或在原有發(fā)熱基礎(chǔ)上體溫升高；②出現(xiàn)氣道分泌物增加；③肺部出現(xiàn)廣泛啰音；④血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；⑤胸部影像學(xué)檢查顯示雙肺斑片陰影；⑥痰培養(yǎng)存在病原菌。

1.3菌種鑒定方法

吸引器前接無菌吸管，經(jīng)人工氣道吸出氣道內(nèi)分泌物，保存于無菌容器中送檢。檢測(cè)時(shí)，將分泌物標(biāo)本接種于法國生物梅里埃公司的嗜血平板中，在Thermo孵箱中37℃孵育15～18 h，菌落生長后采用法國生物梅里埃公司的TB鑒定及ATB試劑條鑒定病原菌種類。

1.4危險(xiǎn)因素調(diào)查方法

醫(yī)院感染科參照WHO《健康和衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性》中的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)肺部感染的危險(xiǎn)因素調(diào)查量表，包括性別、年齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、血漿清蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、長期吸煙史。經(jīng)過信度和效度檢驗(yàn)后，由同一組高年資醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的調(diào)查，并按下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二分類量化：肺部感染：未發(fā)生=0、發(fā)生=1；性別：男性=0、女性=1；年齡：65歲以下=0、65歲以上=1；糖尿病史：無=0、有=1；氣道慢性疾病史：無=0、有=1；血漿清蛋白水平：無低蛋白血癥=0、有低蛋白血癥=1；機(jī)械通氣時(shí)間：5 d以下=0、5 d以上=1；廣譜抗生素使用情況：否=0、是=1；糖皮質(zhì)激素使用情況：否=0、是=1；長期吸煙史：無=0、有=1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺部感染發(fā)生情況

210例入組患者中，發(fā)生肺部感染30例，感染發(fā)生率14.29%。

2.2病原菌的種類及構(gòu)成

30例肺部感染病例中，共檢出病原菌40株，其中革蘭陰性菌27株、占67.5%，革蘭陽性菌11株、占27.5%，真菌2株、占5%。在所有檢出的病原菌中，構(gòu)成比前3位的為銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、肺炎克雷伯菌，均為革蘭陰性菌，構(gòu)成比分別為20%、15%和15%。另外，30例肺部感染患者中還有2例存在真菌感染，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 病原菌的種類分布及構(gòu)成比

2.3ICU機(jī)械通氣患者肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

不同性別患者肺部感染發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、血漿清蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用、糖皮質(zhì)激素使用及吸煙史患者，肺部感染發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ICU機(jī)械通氣患者肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

表3 ICU機(jī)械通氣患者肺部感染危險(xiǎn)因素的logistic分析結(jié)果

2.4ICU機(jī)械通氣患者肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

高齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間超過5 d、應(yīng)用廣譜抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期吸煙史是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，其OR＾值分別為3.875、4.284、4.582、2.905、3.341、2.786、3.004及3.862。

3 討論

機(jī)械通氣、呼吸機(jī)輔助呼吸是ICU常用的治療措施，而隨之引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎則是ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染最主要的原因之一。VAP是指機(jī)械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染或機(jī)械通氣終止后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染[2]。人工氣道的建立為病原菌的入侵提供了直接的路徑，在加以受到耐藥菌定植、生物被膜形成、黏膜屏障破壞、患者機(jī)體功能退化等因素的影響，機(jī)械通氣患者中VAP的發(fā)生率超過了10%，占ICU發(fā)生醫(yī)院感染的25%以上[1]。人工氣道的建立突破了咽喉部自身的防御屏障、也破壞了呼吸道正常的生理功能，使得一些侵襲能力強(qiáng)、耐藥性高的病原菌定植在咽喉部[3]；機(jī)械通氣患者口咽部產(chǎn)生的分泌物與定植菌混合并聚積在聲門下-氣管插管氣囊上方所組成的間隙中[4]。RHONEY DH等[5]的研究顯示，在這一間隙中所形成的“黏液糊”富含細(xì)菌，細(xì)菌濃度高達(dá)108～1010CFU/ml。本研究的結(jié)果提示，ICU機(jī)械通氣患者肺部感染的發(fā)生率達(dá)到了14.29%。其中，以革蘭陰性菌感染的風(fēng)險(xiǎn)最大，構(gòu)成比達(dá)到了67.5%；革蘭陽性球菌的構(gòu)成比為27.5%，且中以金黃色葡萄球菌感染最常見。另外，在肺部感染患者中存在真菌感染病例，這與抗菌藥物長期使用所造成的菌群失調(diào)以及二重感染有關(guān)。

VAP發(fā)生后可導(dǎo)致患者全身情況迅速惡化、呼吸機(jī)脫離困難，嚴(yán)重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征以及多器官功能障礙綜合征，并增加院內(nèi)感染的死亡率[6]。正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素有助于針對(duì)性的給予預(yù)防措施，最大限度的減少VAP的發(fā)生[7]。在上述研究中，我們首先通過單因素分析的方法發(fā)現(xiàn)，不同年齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、血漿清蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、吸煙史患者。這就初步提示以上因素參與肺部感染的發(fā)生，也可以反映出以下幾方面的問題：①高齡患者的全身情況較差，抵抗力和免疫力均開始退化，在接受機(jī)械通氣后抵御病原菌入侵的能力較弱，容易發(fā)生肺部感染[8]；②合并慢性疾病的患者容易發(fā)生肺部感染，糖尿病患者本身就是感染性疾病的高危人群[9]；而氣道慢性疾病患者的纖毛運(yùn)動(dòng)功能、小氣道功能已發(fā)生損害，在接受機(jī)械通氣后無法及時(shí)排除氣道分泌物，增加了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]；③抗菌藥物和激素類藥物不合理應(yīng)用可導(dǎo)致菌群失調(diào)、耐藥菌產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生，同時(shí)抑制患者的免疫功能[11]；④機(jī)械通氣時(shí)間越長，遭受病原菌入侵的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)均越大，并且患者在長期機(jī)械通氣的過程中，機(jī)體功能和氣道功能可進(jìn)一步退化，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[12]。

ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的過程是一個(gè)受到了多因素共同作用的過程，僅用單因素對(duì)其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行解釋存在一定的局限性，應(yīng)當(dāng)對(duì)可能參與肺部感染發(fā)生的因素進(jìn)行綜合分析，并明確不同因素在肺部感染發(fā)生中所發(fā)揮的作用以及作用程度[13]。在本研究中，筆者在單因素分析的基礎(chǔ)上還利用logistic回歸分析的方法明確了諸多因素在肺部感染中的綜合作用，由結(jié)果可知：高齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間超過5 d、應(yīng)用廣譜抗生素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期吸煙史是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。這就要求在臨床實(shí)踐中針對(duì)以上危險(xiǎn)因素注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的指征，盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；②加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，補(bǔ)充清蛋白，保證患者的免疫功能；③合理使用抗生素和糖皮質(zhì)激素，避免大規(guī)模使用廣譜抗生素所造成的二重感染和耐藥菌感染。

通過以上分析可以得出結(jié)論：革蘭陰性菌是導(dǎo)致ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生肺部感染的主要病原菌，高齡、糖尿病史、氣道慢性疾病史、低蛋白血癥、機(jī)械通氣時(shí)間過長、應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素及長期吸煙史是肺部感染的危險(xiǎn)因素，在臨床工作中需加以重視和預(yù)防。

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（王榮兵 編輯）

Pathogens distribution of pulmonary infection in patients received mechanical ventilation in ICU and its risk factors analysis

Xiao WANG
(Department of ICU,Tianjin Prevention and Treatment Center for Occupational Diseases,Tianjin 300011,P.R.China)

【Objective】To study the pathogens distribution of pulmonary infection in patients received mechanical ventilation in ICU and its risk factors.【Methods】A total of 210 cases of patients received mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2011 to December 2013 were enrolled and pulmonary infection were observed,pathogens were detected and correlated risk factors were analyzed.【Results】①Total cases of pulmonary infection were 30 and infection rate was 14.29%;②There were 40 strains of pathogenic bacteria,including 27 strains of gram negative bacteria,11 strains of gram positive bacteria and 2 strains of fungi;③Single factor analysis showed that there were statistical significance in pulmonary infection incidence between patients with different ages, diabetes history,chronic airway disease history,serum albumin,mechanical ventilation time,antibiotic and glucocorticoid use situation,long-term smoking history;④Multiple factors analysis showed that old age,diabetes history, chronic airway disease history,hypoproteinemia,mechanical ventilation time more than 5 d,application of broadspectrum antibiotics and glucocorticoid,long-term smoking history were risk factors of pulmonary infection.【Conclusion】Gram negative bacteria is the major pathogenic bacteria leads to pulmonary infection of patients received mechanical ventilation in ICU and old age,diabetes history,chronic airway disease history,hypoproteinemia,mechanical ventilation time more than 5 d,application of broad-spectrum antibiotics and glucocorticoid,long-term smoking history are risk factors of pulmonary infection and deserve attention with regard to prevention.

pulmonary infection;pathogenic bacteria;mechanical ventilation

R563

B

1005-8982（2015）25-0103-04

2015-02-20