陸凌云，戴哲浩，呂國(guó)華，康意軍

[1.福建廈門(mén)市第五醫(yī)院骨二科（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院），福建 廈門(mén) 361101；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011]

·臨床報(bào)道·

脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷和治療

陸凌云1，戴哲浩2，呂國(guó)華2，康意軍2

[1.福建廈門(mén)市第五醫(yī)院骨二科（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院同民分院），福建 廈門(mén) 361101；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011]

目的探討脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤的診斷及治療。方法回顧性分析該科2008年1月-2011年12月收治的3例脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤患者的癥狀、體征、生化及影像學(xué)檢查及預(yù)后情況。結(jié)果3例患者術(shù)前均存在明顯神經(jīng)功能損害，采取了手術(shù)治療及R-CHOP方案化療，術(shù)后隨訪18～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，2例患者神經(jīng)功能明顯改善，1例無(wú)改善。結(jié)論脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤是一種非常少見(jiàn)的腫瘤，確診和鑒別診斷需要借助病理檢查及其他輔助檢查手段。在治療上，采取個(gè)體化的治療方案，爭(zhēng)取患者利益最大化。

骨淋巴瘤；脊柱

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤。原發(fā)于骨的淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是一種非常少見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤類型，其發(fā)生率約占惡性淋巴瘤的1%，惡性骨腫瘤的5%[1]，其中原發(fā)于脊柱的則更為少見(jiàn)。本院近期收治3例脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

病例1，女性，15歲，因“胸背部疼痛1月，雙下肢麻木13 d，加重伴雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失、大小便失禁6 d”于2008年1月30日入院。體查：神志清楚，全身皮膚未見(jiàn)黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無(wú)明顯異常，胸8-11椎體及椎旁壓叩痛明顯，臍平面以下感覺(jué)消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力可，膝、踝反射未引出，病理征未引出，已留置導(dǎo)尿，肛門(mén)括約肌肌力0級(jí)。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白等均未見(jiàn)明顯異常。頸、胸、腰椎X線未見(jiàn)明顯變化；CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常；MR檢查顯示：胸10椎體信號(hào)減低，并有斑片狀異常信號(hào)，胸10椎體及右側(cè)附件不均勻強(qiáng)化，椎體右側(cè)旁見(jiàn)軟組織影，胸8-11平面椎管內(nèi)硬膜外有梭形軟組織影，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)并輕微強(qiáng)化，相應(yīng)平面脊髓受壓前移，其內(nèi)見(jiàn)條片狀異常信號(hào)影。

病例2，男性，15歲，“墜落傷致胸背部疼痛10余天，大小便困難6 d，雙下肢乏力3 d”于2010年3月2日入院。體查：全身皮膚未見(jiàn)黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無(wú)明顯異常，胸10椎體及椎旁壓叩痛明顯，雙下肢肌力約3級(jí)，肌張力可，膝、踝反射稍亢進(jìn)，已留置導(dǎo)尿，肛門(mén)括約肌肌力稍減弱，提睪反射減弱。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白等均未見(jiàn)明顯異常。胸、腰椎X線未見(jiàn)明顯變化；CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常；MR檢查顯示：胸10椎體T1WI信號(hào)減低、T2WI信號(hào)增高，胸8-11平面椎管內(nèi)硬膜外有梭形軟組織影，與脊髓有明顯間隙，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，相應(yīng)平面脊髓受壓前移。

病例3，男性，23歲，“雙下肢麻木乏力13 d，加重4 d”于2011年8月4日入院。體查：全身皮膚未見(jiàn)黃染、未捫及明顯淋巴結(jié)腫大，心肺腹（-），脊柱外觀無(wú)明顯異常，胸11、12椎體及椎旁壓叩痛明顯，雙側(cè)腹股溝平面以下痛覺(jué)明顯減退，雙下肢肌力約2～3級(jí)，肌張力可，膝、踝反射亢進(jìn)；腹部反射、提睪反射存在；髕陣攣和踝陣攣（+），肛門(mén)括約肌肌力可。常規(guī)血液生化檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白等均未見(jiàn)明顯異常。胸、腰椎X線未見(jiàn)明顯變化；CT未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大、腹腔及縱隔淋巴結(jié)腫大等異常；胸椎CT片顯示：胸11椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織增生。MR顯示：胸11、12椎體及附件內(nèi)斑片狀異常信號(hào)，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，明顯均勻強(qiáng)化，左側(cè)椎旁有長(zhǎng)條狀均勻強(qiáng)化，累及左側(cè)豎脊肌及相應(yīng)部位肋骨。相應(yīng)平面左側(cè)椎管內(nèi)見(jiàn)類似高信號(hào)影。

1.2治療方法

病例1，全身麻醉下行胸椎后路胸8、9及11雙側(cè)椎弓根螺釘置入，胸8～11全椎板切除減壓，椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胸8～11椎管內(nèi)硬膜外長(zhǎng)條梭形腫瘤樣增生物，質(zhì)韌易碎，呈灰白色，將脊髓壓迫至椎管左前方，腫瘤樣增生物經(jīng)過(guò)右側(cè)胸10/11椎間孔向椎管外生長(zhǎng)。后路手術(shù)完成后改右側(cè)臥位，經(jīng)胸膜后入路清除椎旁占位組織。病理檢測(cè)顯示：腫瘤細(xì)胞小至中等淋巴細(xì)胞大小，部分腫瘤細(xì)胞核大，異型性明顯，核分裂多見(jiàn)，免疫學(xué)表型：CD20（+++）、Ki-67（+++）、LCA（+++）、CD45RO（-）、TdT（-）、CD10（-）、CyclinD1（-）、CD5（-）、CK（-）、S100（-）、bcl-2CD3（-）、EMA（-）；病理診斷為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞型。術(shù)后患者接受8個(gè)周期的R-CHOP方案化療（利妥希單抗、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素和強(qiáng)的松）。

病例2，全身麻醉下行胸椎后路胸8、11雙側(cè)椎弓根螺釘置入，胸8～11全椎板切除減壓，胸10骨水泥強(qiáng)化、椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胸8～11右側(cè)椎管內(nèi)硬膜外長(zhǎng)條梭形魚(yú)肉樣增生物，質(zhì)韌易碎，呈灰白色，將脊髓壓迫至椎管左前方。病例檢測(cè)顯示：圓形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫學(xué)表型：CD20（++）、CD43少數(shù)（+）、CD45RO（-）、CD3（-）、Syn（-）、CK（-）、S100（-）、CD99（-）；病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞型。術(shù)后患者接受6個(gè)周期的R-CHOP方案化療。

病例3，全身麻麻下行胸腰椎后路胸9、10，腰1、2雙側(cè)椎弓根螺釘置入，胸11、12全椎板切除減壓，椎管內(nèi)腫瘤摘除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胸11、12左側(cè)椎管內(nèi)硬膜外長(zhǎng)條梭形魚(yú)肉樣增生物，質(zhì)韌易碎，呈灰白色，壓迫脊髓。后路手術(shù)完成后改右側(cè)臥位，經(jīng)胸膜后入路，發(fā)現(xiàn)胸11椎旁有腫瘤樣物增生，胸11左側(cè)椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，高度塌陷。結(jié)扎雙側(cè)胸11節(jié)段血管后，徹底清除椎旁腫瘤組織及其侵犯的椎體，并植入合適高度鈦網(wǎng)。病理檢測(cè)顯示：成片惡性腫瘤細(xì)胞，異型性明顯，核分裂多見(jiàn)，部分細(xì)胞胞漿透明，腫瘤浸潤(rùn)周邊玻變得纖維組織。免疫組織化學(xué)表型：CD20（+）、Ki-67部分（+）、CD45RO（++）、CD4 (+)、LCA（+++）、TdT（-）、CD8（-）、TiA-1（-）、CD30（-）、CD15（-）、CD1a（-）、CD68（+）、CD3（-）、CD10（-）、S100（-）、CD56（+）；病檢診斷為非霍奇金淋巴瘤，外周T細(xì)胞非特殊型。術(shù)后患者接受8個(gè)周期的R-CHOP方案化療。

2 結(jié)果

病例1，術(shù)后隨訪18個(gè)月，X線檢查示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，MR未發(fā)現(xiàn)新的占位及其他部位腫瘤，患者腰背部疼痛明顯緩解，但是臍平面以下感覺(jué)及雙下肢肌力沒(méi)有恢復(fù)、大小便功能喪失。

病例2，術(shù)后隨訪24個(gè)月，X線檢查示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，MR未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及其他部位腫瘤，患者胸背部疼痛完全緩解，無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及大小便功能障礙。見(jiàn)圖1。

圖1 病例2 MR圖

病例3，術(shù)后隨訪24個(gè)月，X線檢查示內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，MR未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及其他部位腫瘤，患者無(wú)明顯感覺(jué)障礙，左股四頭肌力約4級(jí)，余肌力可。見(jiàn)圖2。

圖2 病例3 MR圖

3 討論

淋巴瘤是起源于淋巴組織的惡性腫瘤，一般首發(fā)于表淺淋巴結(jié)，骨骼受累往往是淋巴瘤的晚期表現(xiàn)，而原發(fā)于骨的淋巴瘤是一種非常少見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，其發(fā)生率約占惡性淋巴瘤的1%，惡性骨腫瘤的5%[1]。原發(fā)于脊柱PBL則更少見(jiàn)，其發(fā)病率占PBL的9%～50%，男性多見(jiàn)。脊柱PBL主要侵犯脊髓硬膜外軟組織和椎體，無(wú)其他部位淋巴瘤表現(xiàn)，其最常見(jiàn)的癥狀為局部疼痛及神經(jīng)損害癥狀，而淋巴瘤的全身癥狀（B癥狀）如發(fā)熱、盜汗等少見(jiàn)，但是部分患者可以出現(xiàn)高鈣血癥，并由此引起意識(shí)障礙。HADDY等將脊柱PBL的臨床表現(xiàn)分為前驅(qū)期和進(jìn)展期：前驅(qū)期表現(xiàn)為患處疼痛，伴或不伴有神經(jīng)根損害癥狀，癥狀通常持續(xù)數(shù)月至1年；進(jìn)展期主要表現(xiàn)為出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，常在2～8周內(nèi)出現(xiàn)[2]。在來(lái)自內(nèi)科的文獻(xiàn)報(bào)道中，神經(jīng)損害發(fā)生率較低；而在來(lái)自脊柱外科的文獻(xiàn)報(bào)道中，神經(jīng)損害比例較高。TANG等對(duì)40例脊柱淋巴瘤進(jìn)行回顧性分析，27例（68%）患者存在肢體無(wú)力，17例（43%）患者出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙[3]。本研究中，3例患者均存在明顯神經(jīng)損害。表明脊柱PBL臨床表現(xiàn)存在明顯差異性，導(dǎo)致患者選擇不同首診科室，從而出現(xiàn)樣本偏倚。

脊柱淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，MRI在其中起著重要作用。MIYAKOSHI等[4]指出幾乎所有脊柱淋巴瘤均存在椎體信號(hào)改變、骨皮質(zhì)破壞及硬膜外軟組織腫塊形成等影像學(xué)征象。在本研究中，患者受累處骨髓表現(xiàn)為長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)影，并軟組織腫塊形成。在唯一1例行患處CT掃描圖像中顯示受累椎體及左側(cè)附件骨質(zhì)輕度破壞，相對(duì)于轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤而言，骨質(zhì)破壞程度較輕。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)軟組織腫塊形成伴骨髓信號(hào)改變，同時(shí)僅有少量骨質(zhì)破壞時(shí)，應(yīng)高度懷疑淋巴瘤的可能。雖然，病理組織活檢不能判斷淋巴瘤是原發(fā)還是繼發(fā)，但是其依然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，3例患者均是通過(guò)減壓手術(shù)獲取病理標(biāo)本并最終確診。以往報(bào)道，術(shù)前CT引導(dǎo)下穿刺成功率較低，僅為53.8%～71.4%[3，5-7]。

目前，對(duì)PBL的治療尚無(wú)共識(shí)，化療聯(lián)合局部放療是主要的治療方式。一線化療方案包括CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿及激素）或CHOP樣方案；當(dāng)腫瘤細(xì)胞CD20陽(yáng)性時(shí)是否加用利妥昔單抗存在爭(zhēng)議，RAMADAN等[8]認(rèn)為加用利妥昔單抗可以延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，而對(duì)于總體生存期的影響尚不可知，而KIM等研究[9]表明，加用利妥昔單抗無(wú)延長(zhǎng)患者的總體生存期及無(wú)進(jìn)展生存期的作用。HELD等研究表明，加用利妥昔單抗可改善無(wú)骨骼侵犯的彌散性大B細(xì)胞淋巴瘤患者的無(wú)事件生存率及總體生存率，但不能改善伴骨骼侵犯患者的結(jié)局[10]。病灶局部的放射治療有利于控制局部病灶。BEAL等[11]的82例PBL病例回顧性研究中，接受單純放療、單純化療及聯(lián)合治療的患者的5年生存率分別為70%、81%及95%。聯(lián)合治療能有效提高生存率。CAI等[1]回顧分析116例PBL患者指出在治療結(jié)束時(shí)（放療劑量＞40 Gy，化療至少6個(gè)周期），整體反應(yīng)率為91%（完全緩解74%，部分緩解17%）。但是，10%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展，15%的患者全身復(fù)發(fā)，5年總生存率（OS）、淋巴瘤特異性生存率（LSS）為76%和78%。本研究中，考慮到放療對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，3例患者術(shù)后均僅采用6或8個(gè)周期的RCHOP方案化療，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前，PBL的手術(shù)指征也存在爭(zhēng)議。PENG等[5]的研究顯示接受手術(shù)或急診放療/化療對(duì)于存在脊髓壓迫的PBL患者在5年生存率、神經(jīng)功能恢復(fù)方面沒(méi)有差異。而TANG等[3]的研究表明，存在脊髓壓迫的PBL患者接受手術(shù)后神經(jīng)癥狀較術(shù)前Frankel分級(jí)至少改善1級(jí)。在本研究中，神經(jīng)功能完全損傷的患者沒(méi)有明顯恢復(fù)，另兩例不完全損傷患者術(shù)后完全得到恢復(fù)。因此，當(dāng)腫瘤壓迫導(dǎo)致神經(jīng)壓迫及脊髓血供受損，出現(xiàn)不完全性神經(jīng)功能障礙且非手術(shù)治療效果不明顯時(shí)應(yīng)積極手術(shù)搶救神經(jīng)功能，而在癱瘓后即使手術(shù)治療也難以達(dá)到滿意效果。當(dāng)然，如果出現(xiàn)病理性骨折、脊柱不穩(wěn)定等情況時(shí)，也應(yīng)該積極手術(shù)恢復(fù)脊柱力學(xué)穩(wěn)定性。

綜上所述，脊柱原發(fā)性骨淋巴瘤是一種非常少見(jiàn)的腫瘤，雖然在臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)上有一定特點(diǎn)，但是正確診斷和鑒別診斷仍舊需要病理檢查。在治療上，應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案，爭(zhēng)取患者利益最大化。

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（王榮兵 編輯）

R733

B

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2015-06-10

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