康燕飛，曹春寧，李軍

（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院功能科，新疆 石河子 832000）

超聲造影聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結節(jié)性病變良惡性診斷中的臨床應用

康燕飛，曹春寧，李軍

（新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院功能科，新疆 石河子 832000）

目的探討超聲造影（CEUS）聯(lián)合超聲彈性成像（UE）在甲狀腺結節(jié)性病變良惡性鑒別診斷中的臨床應用價值。方法回顧性分析86例患者98個甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS和UE的圖像信息并進行對比分析，以病理結果為金標準，評估CEUS、UE及聯(lián)合應用CEUS和UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率。結果98個甲狀腺結節(jié)中，經病理確診惡性結節(jié)40個，良性結節(jié)58個。惡性結節(jié)增強后以不均勻低增強為主，早于正常甲狀腺組織消退。良性結節(jié)則以均勻等增強或高增強為主，晚于正常甲狀腺組織消退。CEUS聯(lián)合UE的靈敏度、特異度、陰性預測值及診斷符合率比單用UE高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論超聲造影和彈性成像對甲狀腺良惡性結節(jié)有較高的鑒別診斷價值，兩者聯(lián)合應用可使甲狀腺良結節(jié)診斷的準確率顯著提高。

超聲造影；彈性成像；甲狀腺結節(jié)；良惡性

甲狀腺結節(jié)性病變發(fā)病率為33.0%～68.0%，而惡性結節(jié)占5.0%～15.0%[1]，良惡性甲狀腺結節(jié)的治療方案的選擇和預后轉歸完全不同。因此，及早發(fā)現(xiàn)和明確診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性對臨床治療具有重要的意義。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是一種功能性成像，通過微泡造影劑灌注腫塊的微血管循環(huán)，能實時、連續(xù)地觀察到器官及腫瘤微循環(huán)的灌注全過程[2]，彈性成像（ultrasound elastography，UE）通過彩色編碼來判別病變組織的彈性大小，利用病變組織的軟硬度來判斷其良惡性[3]。目前關于CEUS聯(lián)合UE技術鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的研究文獻不多，本課題回顧性分析甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS和超聲UE表現(xiàn)，研究兩者聯(lián)合應用在診斷甲狀腺腫塊良惡性方面的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月-2014年8月于我院經手術病理及細針穿刺活檢術明確診斷的甲狀腺結節(jié)患者86例，共有結節(jié)98個。其中，男29例，女69例；年齡31～65歲，平均（51.5±8.9）歲；結節(jié)大小0.50～3.80 cm，平均（1.30±0.80）cm。術前均行CEUS及UE檢查。

1.2儀器與試劑

超聲儀器為Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭頻率5～13 MHz。CEUS劑是SonoVue（德國博萊科公司）與5.0 ml 0.9%NaCl混合而成的乳狀微泡懸液。

1.3檢查方法

每位患者簽知情同意書，均行常規(guī)超聲檢查常規(guī)超聲檢查、CEUS檢查及超聲UE檢查，所有超聲操作均由同一名工作10年的有經驗的超聲醫(yī)師完成。圖像的統(tǒng)計分析交給2名有經驗的超聲醫(yī)師獨立完成，最后綜合2位醫(yī)生的數(shù)據(jù)。

1.3.1常規(guī)超聲操作患者仰臥于檢查床上，使頸部盡量暴露，首先進行常規(guī)的甲狀腺超聲掃描，重點檢查并描述甲狀腺結節(jié)的大小、形態(tài)、回聲特征、邊緣、縱橫比、數(shù)目、結節(jié)內血流信號、鈣化特點及與周圍組織關系等。

1.3.2CEUS操作常規(guī)超聲掃描到結節(jié)后，將探頭固定在結節(jié)的最佳顯示切面，并把掃描模式選為CEUS模式，自肘靜脈快速團注2.5 ml微泡懸液后沖注0.9%Nacl溶液，并進行實時掃描，造影過程中，要求患者保持平靜呼吸，體位保持不動。

1.3.3超聲UE檢查常規(guī)超聲掃查到結節(jié)后，切換到彈性模式，超聲探頭垂直于結節(jié)，將超聲探頭在結節(jié)局部細微運動，均勻施加壓力，壓力指標范圍控制在2～3，掃描范圍為病灶大小的2～3倍，實時動態(tài)觀察UE聲像圖，根據(jù)彈性分級方法對各個甲狀腺結節(jié)進行硬度分級。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1病理檢查結果

本組86例患者98個甲狀腺結節(jié)中，良性結節(jié)58個。其中，甲狀腺腺瘤16個，結節(jié)性甲狀腺腫42個，結節(jié)大小1.80～3.94 cm，平均（2.62±1.10）cm；惡性結節(jié)40個，全部為甲狀腺乳頭狀癌，結節(jié)大小2.10～4.30 cm，平均大?。?.28±1.69）cm，良惡性結節(jié)大小的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2CEUS檢查結果

病理檢查為惡性的40個結節(jié)中，有36個被CEUS診斷為惡性結節(jié)，另4個誤診良性結節(jié)。具體表現(xiàn)為常規(guī)超聲檢查示31個結節(jié)邊緣不規(guī)則、毛糙，35個結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，有30個結節(jié)縱橫比≥1，29個內部血流豐富，有18個結節(jié)內部可見細小鈣化，CEUS檢查示強化時間稍遲于周圍正常的甲狀腺組織，強化程度小于周圍正常的甲狀腺組織，強化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織稍快，呈現(xiàn)“慢進快出”的強化特點（見圖1A），36個結節(jié)表現(xiàn)為內部不均勻強化，邊界不清，無周邊環(huán)狀強化。

58個結節(jié)良性結節(jié)，CEUS診斷為良性結節(jié)54個，診斷為惡性結節(jié)4個，表現(xiàn)為常規(guī)超聲檢查示55個結節(jié)邊緣光整，50個結節(jié)形態(tài)規(guī)則，有2個結節(jié)縱橫比≥1，19個結節(jié)內部血流豐富，12例內部發(fā)生囊變，13例內部可見弧形或較大片狀鈣化，54個結節(jié)表現(xiàn)為內部實質部分均勻強化，邊界清，有9個結節(jié)表現(xiàn)為周邊環(huán)狀強化。16個甲狀腺腺瘤CEUS檢查示對比劑迅速充填，強化速度比周圍正常的甲狀腺組織快，強化程度大于周圍正常的甲狀腺組織，強化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織晚，呈線“快進慢出”的增強特點（見圖1B）；40個結節(jié)性甲狀腺腫CEUS檢查具有多種表現(xiàn)，有13個結節(jié)強化比周圍正常的甲狀腺組織早，強化程度大于周圍正常的甲狀腺組織，強化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織晚；有27個結節(jié)強化速度略快于周圍正常的甲狀腺組織，強化程度與周圍正常的甲狀腺組織相差不多，強化消退時間比周圍正常的甲狀腺組織稍遲。甲狀腺良惡性結節(jié)在邊緣、形態(tài)、有無細小鈣化、結節(jié)縱橫比及增強后有無周邊環(huán)狀強化方面上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS檢查特征比較見表1。

圖1 CEUS檢查結果

表1 甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS檢查特征比較例（%）

2.3彈性超聲檢查結果

40個惡性結節(jié)中，彈性分級Ⅱ級6個，Ⅲ級22個，Ⅳ級12個，彈性超聲檢查診斷為惡性結節(jié)34個（見圖2A）；58個甲狀腺良性結節(jié)中，彈性分級小于Ⅱ級的有50個結節(jié)，Ⅲ～Ⅳ級的有8個結節(jié)，彈性超聲檢查診斷出良性結節(jié)共50個（見圖2B）。

圖2 彈性超聲檢查結果

2.4CEUS聯(lián)合UE檢查結果

以病理診斷為金標準，單一使用超聲UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率明顯低于CEUS聯(lián)合UE，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），單一使用CEUS診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率雖然低于CEUS聯(lián)合UE，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），CEUS聯(lián)合UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及符合率均高于單獨使用CEUS或超聲UE。見表2和3。

表2 各種檢查方法甲狀腺結節(jié)良惡性檢查數(shù)與病理結果對照例（%）

表3 各種檢查方法診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的各項指標比較%

3 討論

臨床上對甲狀腺結節(jié)性質的診斷首選超聲檢查[4]，近年來超聲在診斷甲狀腺結節(jié)良惡性方面的技術發(fā)展較快，尤其是CEUS及UE檢查技術的廣泛應用，在很大的程度上增加了甲狀腺良惡性結節(jié)診斷的準確率。CEUS對甲狀腺的研究主要集中在增強模式方面，通過分析甲狀腺結節(jié)的強化方式來對甲狀腺結節(jié)進行定性診斷，甲狀腺結節(jié)惡性結節(jié)呈不均勻強化，具有“慢進快出”的強化特點，甲狀腺結節(jié)良性結節(jié)實質部分呈均勻強化，具有“快進慢出”的強化特點。JIANG的研究中CEUS在甲狀腺乳頭狀癌中診斷的敏感性、特異性和準確性分別為96.8%、95.0%和95.9%[5]，胡菊萍等的研究顯示CEUS診斷甲狀腺良性結節(jié)的準確率為88.9%，惡性結節(jié)的準確率為91.3%，診斷符合率91.8%[6]，本研究中，CEUS診斷甲狀腺良性結節(jié)的準確率為93.1%，惡性結節(jié)的準確率為90.0%，符合率達91.8%，與文獻報道的基本相仿。

但當甲狀腺良性結節(jié)比較大時可能會發(fā)生液化、壞死及邊緣欠光滑等傾向惡性結節(jié)的影像學表現(xiàn)，惡性結節(jié)比較小時也可能表現(xiàn)為結節(jié)內部回聲比較均勻、形態(tài)比較規(guī)則、血流顯示不明顯等傾向良性結節(jié)的影像學表現(xiàn)。此時，CEUS定性診斷甲狀腺良惡性結節(jié)超會有一定的困難。本組病例中，40個惡性結節(jié)中有4個被CEUS診斷為良性結節(jié)，主要就是因為結節(jié)的強化比較均勻，58個結節(jié)良性結節(jié)中有4個被CEUS診斷為惡性結節(jié)則是因為結節(jié)內部嚢變不完全，回聲不均勻，造影后結節(jié)呈不均勻強化。因此，被誤診為惡性結節(jié)。研究表明惡性結節(jié)的組織硬度會明顯增加[7]。因此，如果可以分辨出甲狀腺結節(jié)硬度的差異，甲狀腺良惡性結節(jié)的正確診斷率就會顯著提高。超聲UE技術是根據(jù)病變與周圍正常組織間的彈性系數(shù)的不同，產生應變的差異，用藍、綠、紅色代表彈性系數(shù)由大到小，采用半定量方法反映組織硬度。據(jù)SHWEEL等研究顯示，超聲UE技術在鑒別甲狀腺腫塊良惡性的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為75.4%、85.5%、86.7%、71.4%和90.5%[8-9]，國內張婷等報道的超聲UE診斷甲狀腺良性結節(jié)的準確率為84.2%，惡性結節(jié)的準確率為75.0%，診斷符合率80.5%[10]。本研究超聲UE診斷甲狀腺良性結節(jié)的準確率為82.8%，診斷惡性結節(jié)的準確率為85.0%，符合率達85.7%，與文獻報道的基本相仿。

本研究采用CEUS聯(lián)合超聲UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性，并與單獨使用CEUS或超聲UE比較，結果表明，聯(lián)合應用CEUS檢查及超聲UE檢查診斷甲狀腺良性結節(jié)能夠將診斷的準確率提高到96.5%，診斷惡性結節(jié)的準確率提高到95.0%，診斷符合率提高到95.9%，與單獨使用超聲UE比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；本組數(shù)據(jù)也表明，CEUS聯(lián)合超聲UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性的準確率雖然高于單一使用CEUS檢查，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在兩者聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結節(jié)中，CEUS起到了重要的價值。

本研究尚存在一些不足之處在于結節(jié)的病理類型比較單一，惡性結節(jié)的病理全是甲狀腺乳頭狀癌，良性結節(jié)的病理診斷結果也僅僅包括甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫，可能會影響研究的結果，在后續(xù)的研究中，需要增加其他病理類型的病例。

綜上所述，CEUS和超聲UE對鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的良惡性具有重要的臨床應用價值，兩者聯(lián)合應用更有助于提高診斷率。

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（王榮兵 編輯）

Clinical application of contrast-enhanced ultrasound combined with ultrasound elastography in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid

Yan-fei KANG,Chun-ning CAO,Jun LI
(Department of Functional Examination,the First Affiliated Hospital of the Medical College of Shihezi University,Shihezi,Xinjiang 832000,P.R.China)

【Objective】To evaluate contrast-enhanced ultrasound(CEUS)combined with ultrasound elastography (UE)in diagnosis of malignant and benign nodules of thyroid.【Methods】Eighty-six patients with benign and malignant thyroid nodules who were confirmed by operations and pathology were enrolled in the study,their CEUS and UE findings were compared and analyzed retrospectively.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and diagnostic rate were evaluated.【Results】In 98 nodules,there were 40 malignant thyroid nodules,and 58 benign thyroid nodules.After the injection of contrast media the enhancement in benign nodules was earlier than peripheral gland and wash-out was earlier than peripheral gland,most nodules showed peripheral ring enhancement.Malignant nodules showed hypo-enhancement,uneven enhanced echo,and wash-out of contrast agents was later than the peripheral thyroid tissue.The sensitivity,specific degree,negative predictive value and diagnostic coincidence rate of CEUS combined with UE were higher than those of UE(P<0.05).【Conclusion】Both CEUS and UE have high value in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules,the combination of the two methods can improve the diagnostic rate greatly.

contrast-enhanced ultrasound;elastography;thyroid nodules;benign and malignant

R445.1

B

1005-8982（2015）25-0062-04

2015-02-21