廣東省佛岡縣人民醫(yī)院(511600)袁蜀湘 桂凈芳 李冬敏

自然分娩時(shí)子宮的陣發(fā)性收縮、胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)產(chǎn)生的壓迫等，共同導(dǎo)致劇烈的產(chǎn)痛。正常情況下，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程在10～14個(gè)小時(shí)，尤其在第一產(chǎn)程活躍期，劇烈的疼痛往往使部分產(chǎn)婦喪失繼續(xù)自然分娩的信心。實(shí)際上，一項(xiàng)研究已表明，無(wú)論剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦還是自然分娩產(chǎn)婦選擇再分娩方式時(shí)，均因?yàn)殛幍婪置渫炊鼉A向于選擇剖宮產(chǎn)分娩［1］。這也印證了巴西的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果，有些孕產(chǎn)婦并非知曉了各種分娩方式的利弊并權(quán)衡利害關(guān)系后作出慎重抉擇，往往只是片面地為了避免她們所恐懼的疼痛這一負(fù)面影響［2］。目前，初產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼和憂慮已成為剖宮產(chǎn)率逐年上升的重要社會(huì)因素［3］，故分娩鎮(zhèn)痛就成為首要關(guān)注的問(wèn)題。

近年來(lái)，隨著婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鎮(zhèn)痛分娩的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但仍有部分產(chǎn)婦因?yàn)閾?dān)心麻醉可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)而拒絕鎮(zhèn)痛分娩，鎮(zhèn)痛分娩的效果報(bào)道也不盡一致，為了解目前初產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛分娩的認(rèn)識(shí)及選擇意愿，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛分娩的應(yīng)用效果，我們開(kāi)展了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月在我院住院、經(jīng)評(píng)估無(wú)剖宮產(chǎn)指征的自然待產(chǎn)初產(chǎn)婦280例。

1.2 分組及干預(yù) 采用觀察性研究設(shè)計(jì)，以初產(chǎn)婦的意愿為分組依據(jù)。選擇非鎮(zhèn)痛分娩者122例，在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，由助產(chǎn)護(hù)士指導(dǎo)，采取常規(guī)舒適體位自然分娩。選擇鎮(zhèn)痛分娩者158例，于產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至3～4cm時(shí)，采取脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，取L2-3椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3mg(1.5mL)，并向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，注藥30分鐘后將導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)輸注藥液(藥液配制為0.1%羅派卡含芬太尼2μg/mL，持續(xù)用量5mL/h);若鎮(zhèn)痛效果不佳，可硬膜外追加藥液5～10mL，待宮口開(kāi)至8cm時(shí)可考慮停藥。分娩過(guò)程中根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況由助產(chǎn)士協(xié)助孕婦做好體位指導(dǎo)。所有孕婦在分娩過(guò)程中如出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，根據(jù)臨床實(shí)際操作。

1.3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)所有參與研究的初產(chǎn)婦，于產(chǎn)前通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解其對(duì)鎮(zhèn)痛分娩與非鎮(zhèn)痛分娩的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)其意愿選擇實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩或非鎮(zhèn)痛分娩。詳細(xì)記錄所有初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時(shí)間及是否轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，分娩過(guò)程中及產(chǎn)后24小時(shí)出血量，根據(jù)新生兒Apgar評(píng)分評(píng)估胎兒窘迫、新生兒窒息等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料釆用頻數(shù)及率描述，組間比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 按初產(chǎn)婦意愿 共280例初產(chǎn)婦參與研究。其中，選擇鎮(zhèn)痛分娩的158例(56.4%)，年齡19～34歲，平均(25.6±7.9)歲;孕周38～41周，平均(39.3±1.2)周。選擇非鎮(zhèn)痛分娩的122例(43.6%)，年齡20～36歲，平均(27.4±8.5)歲;孕周38～42周，平均(39.1±1.9)周。選擇鎮(zhèn)痛分娩與非鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦在年齡、孕周方面比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)情況 鎮(zhèn)痛分娩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于非鎮(zhèn)痛分娩組，但組間僅第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間比較差異有顯著性(P＜0.05)。非鎮(zhèn)痛分娩組有38例(31.1%)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，鎮(zhèn)痛分娩組僅16例(10.1%)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用情況 鎮(zhèn)痛分娩組產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用率稍高于無(wú)鎮(zhèn)痛分娩組，但組間比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)程及轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)數(shù)比較

表2 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用率比較

2.4 兩組分娩產(chǎn)出胎兒Apgar評(píng)分情況 鎮(zhèn)痛分娩組新生兒出生后Apgar評(píng)分高于非鎮(zhèn)痛分娩組，組間比較差異有顯著性(P＜0.05)，提示鎮(zhèn)痛分娩能減少產(chǎn)程中胎兒缺氧及新生兒窒息發(fā)生率。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)出新生兒Apgar評(píng)分比較

3 討論

自然分娩過(guò)程中，陣痛普遍存在，而初產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的恐懼及憂慮已成為其選擇剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要社會(huì)因素。另外，分娩疼痛導(dǎo)致的各種繼發(fā)性生理改變也在一定程度上影響母嬰安全。因此，近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鎮(zhèn)痛技術(shù)在分娩中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，一定程度上提高了順產(chǎn)率，降低了因難以忍受分娩疼痛而選擇手術(shù)的剖宮產(chǎn)率［4］。

理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備簡(jiǎn)便易行、安全、有效、不影響宮縮和產(chǎn)婦行動(dòng)、產(chǎn)婦清醒可參與分娩過(guò)程、必要時(shí)可滿足手術(shù)需要等特點(diǎn)［5］，而在諸多分娩鎮(zhèn)痛方法中，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩由于能通過(guò)阻斷疼痛刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，緩解分娩時(shí)劇烈疼痛導(dǎo)致的產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，有效減少兒茶酚胺、β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，已被公認(rèn)為當(dāng)前用于鎮(zhèn)痛分娩的最佳手段［6-7］。結(jié)合本研究結(jié)果，采用脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩，在減輕或消除初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中緊張、恐懼情緒的同時(shí)，能有效縮短第一、第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)程中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的數(shù)量，還能有效避免胎兒缺氧狀態(tài)，減少胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。

綜上，鎮(zhèn)痛分娩可有效減輕或消除初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的緊張、恐懼和痛苦，又不使分娩過(guò)程停滯，不影響胎兒的呼吸及循環(huán)，產(chǎn)婦還可保持清醒，運(yùn)動(dòng)不受影響。但開(kāi)始用藥及結(jié)束用藥的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議，如Thorp等［8］的研究認(rèn)為，在潛伏期實(shí)施鎮(zhèn)痛分娩，其第一、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，縮宮素的需要量增加，宮口擴(kuò)張速度明顯減慢，因難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的發(fā)生率升高。王霞紅等［9］的研究結(jié)果則提示，潛伏期鎮(zhèn)痛并不對(duì)產(chǎn)婦的總產(chǎn)程、分娩方式等產(chǎn)生不良影響，亦未因?qū)m縮乏力致陰道出血量增加。因此，在鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中需注意以下問(wèn)題。嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛分娩的適應(yīng)證及禁忌證;使用鎮(zhèn)痛分娩過(guò)程中要加強(qiáng)胎兒及產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，避免宮縮乏力及宮縮過(guò)強(qiáng)引起胎兒窘迫、急產(chǎn)等情況;掌握鎮(zhèn)痛藥物注入及停用的最佳時(shí)機(jī)。

［1］王炳順，周利鋒，高爾生，等.產(chǎn)婦產(chǎn)后對(duì)分娩方式的再認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(20):2784

［2］Bewley S，Cockbum J.Responding to fear of childbirth［J］.Lancet，2002，359:2128

［3］陳麗娟，強(qiáng)萍.自控鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦100例分析［J］.臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(11):92

［4］李凌.鎮(zhèn)痛與非鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(34):105

［5］姚天一.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)提高圍產(chǎn)質(zhì)量的重要性［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(2):3

［6］鄭振嬌，陳麗霞.初產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛預(yù)期值與實(shí)際值的對(duì)比分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(14):2093

［7］廖東林，廖玲，蔡玉珍，等.產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛分娩與無(wú)鎮(zhèn)痛分娩試產(chǎn)成功率比較及失敗原因分析［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5(4):350

［8］THORP JA，HU DH，ALBIN RM，et a1.The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor:a randomized，controlled，prospective trial［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，169(4):851

［9］王霞紅，姚靜，沈彩琴，等.初產(chǎn)婦潛伏期椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩的臨床價(jià)值［J］.上海醫(yī)學(xué)，2014，37(8):706