廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院(528200)黃建華 黎美娜 呂麗吟

妊娠期常伴有便秘，便秘占妊娠婦女的11%～13%［1］?；急忝氐脑袐D，食欲不振，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，直接影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩。排便過(guò)于用力的孕婦，嚴(yán)重者可能會(huì)造成流產(chǎn)，如拖延至妊娠晚期，便秘會(huì)繼續(xù)嚴(yán)重，從而導(dǎo)致孕婦腹痛、腹脹。前置胎盤(pán)是指妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。而胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦相對(duì)一般孕婦臥床時(shí)間較長(zhǎng)，更容易發(fā)生便秘［2］。所以為了有效地預(yù)防胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦的便秘發(fā)生，本文對(duì)胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦的排便情況進(jìn)行相關(guān)調(diào)查分析，并根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少孕婦便秘、降低陰道流血的發(fā)生率及提高繼續(xù)妊娠具有重大意義。

1 臨床資料

對(duì)我院安胎休養(yǎng)區(qū)的2013年3月至2014年6月60例胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦作為研究對(duì)象。排除內(nèi)科合并癥，既往大小便正常，妊娠14～28周，年齡25～35歲，運(yùn)用硫酸鎂或口服安寶、靜滴安寶進(jìn)行治療。以入院日期為參照進(jìn)行隨機(jī)分組，單號(hào)入院為常規(guī)護(hù)理組，雙號(hào)入院為護(hù)理干預(yù)組，每組各30例。其中干預(yù)組30例中初產(chǎn)婦21例、經(jīng)產(chǎn)婦9例;發(fā)生便秘22例，便秘發(fā)生率為73.3%。對(duì)照組30例中初產(chǎn)婦24例、經(jīng)產(chǎn)婦6例，發(fā)生便秘23例，便秘發(fā)生率為76.7%，便秘發(fā)生率、兩組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。兩組在妊娠周數(shù)、年齡、學(xué)歷、陰道流血及子宮收縮的情況、用藥治療情況差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2 方法

2.1 調(diào)查方法 用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)60例胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦在入院當(dāng)天進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括:孕婦個(gè)人基本資料、排便情況(腹脹、糞便性狀、排便費(fèi)力情況、自發(fā)性排便次數(shù))、陰道流血、子宮收縮情況、病程用藥及繼續(xù)妊娠情況，孕婦對(duì)進(jìn)食粗纖維食物、飲水的方法及臥床及活動(dòng)的方法的掌握情況。

2.2 便秘判定標(biāo)準(zhǔn)、臨床癥狀積分以及療效評(píng)定

2.2.1 便秘判定標(biāo)準(zhǔn)［3］目前國(guó)際上較為統(tǒng)一的慢性便秘羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)系指便秘癥狀持續(xù)3個(gè)月以上，排除器質(zhì)性病變并且具備下述2個(gè)或2個(gè)以上條件:1)自發(fā)性排便次數(shù)每周＜3次。2)1/4以上時(shí)間有排便困難。3)1/4以上時(shí)間糞質(zhì)較硬或“呈硬球狀”。4)1/4以上時(shí)間排便有不盡感或不暢。5)1/4以上時(shí)間排便需用手法協(xié)助。6)1/4以上時(shí)間排便肛門(mén)有阻塞感及肛門(mén)直腸梗阻。

2.2.2 臨床癥狀積分 分別對(duì)以下癥狀進(jìn)行積分，每天記錄。1)腹脹:無(wú)腹脹計(jì)0分，輕度腹脹計(jì)1分，腹脹較明顯計(jì)2分，腹脹明顯并影響工作和生活計(jì)3分。2)糞便性狀:按照Bristol大便性狀圖譜［4］:1型為分離的硬團(tuán);2型為團(tuán)塊狀;3型為干裂的圓柱狀;4型為柔軟的圓柱狀;5型為軟的團(tuán)塊;6型為泥漿狀;7型為水樣便。其中1、2、3、6、7型為異常，4、5型為正常。3)排便不費(fèi)力計(jì)0分，排秘稍費(fèi)力計(jì)1分，較費(fèi)力計(jì)2分，排秘費(fèi)力且需手法幫忙計(jì)3分。4)自發(fā)性排便次數(shù):排便次數(shù)正常計(jì)0分，2～3天排便1次計(jì)1分，3～5天排便1次計(jì)2分，1周以上排便計(jì)3分。

2.2.3 便秘的臨床療效采用4級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［5］痊愈:癥狀完全消失;顯效:臨床癥狀方面改善2～3個(gè)以上;有效:臨床癥狀改善1個(gè)方面;無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重。繼續(xù)妊娠者出院前1天進(jìn)行效果評(píng)定，不能繼續(xù)妊娠者分娩后第1天進(jìn)行評(píng)定，并統(tǒng)計(jì)總有效率及繼續(xù)妊娠率。

2.3 護(hù)理干預(yù)方法 根據(jù)入院時(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估調(diào)查對(duì)象的便秘相關(guān)情況，并根據(jù)調(diào)查對(duì)象自身差異提出以下5個(gè)護(hù)理干預(yù)措施。

2.3.1 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整 多吃粗纖維食物:孕婦為了增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食大量高蛋白、高脂肪的食物，而忽視蔬菜的攝入，就會(huì)使胃腸道內(nèi)膳食纖維素含量不夠，不利于食糜和大便的下滑［6］。在飲食調(diào)理上，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食粗糧、馬鈴薯等含有較多纖維的食物;另外，指導(dǎo)孕婦進(jìn)食潤(rùn)腸通便類(lèi)食物，如香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃。飲水(1500～2000mL/d)，晨起空腹飲溫水，或淡鹽開(kāi)水，或蜂蜜水1杯;不宜進(jìn)食辛辣刺激性食物。

2.3.2 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 許多女性懷孕后，會(huì)受到家人的特別關(guān)照，往往活動(dòng)減少，整天坐著或躺著。抬腿動(dòng)作直接或間接地影響骨盆恥骨聯(lián)合肌及肛門(mén)括約肌的能力，而胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦相對(duì)一般孕婦臥床時(shí)間更長(zhǎng)，所以就更缺乏運(yùn)動(dòng)，對(duì)于病情穩(wěn)定的胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦我們鼓勵(lì)她們下床適當(dāng)活動(dòng)，動(dòng)作要慢，時(shí)間要短。而病情不穩(wěn)定的胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦，如發(fā)生陰道流血、腹脹、腹痛時(shí)，我們則指導(dǎo)床上活動(dòng)四肢的方法，每天床上主動(dòng)活動(dòng)四肢。

2.3.3 促進(jìn)正常排便行為的恢復(fù) 正常排便行為是指排便好習(xí)慣，大多便秘孕婦有排便習(xí)慣的改變，因此恢復(fù)正常的排便行為很重要。餐后0.5或1小時(shí)排便，此時(shí)胃結(jié)腸反射最為活躍，以此作為條件反射的信號(hào)，訓(xùn)練排便，從而建立良好的排便習(xí)慣和規(guī)律［7］。孕婦在臥床期間，由于心理上不想麻煩護(hù)士或家人協(xié)助大小便，減少水的攝入，使得孕婦大便干硬且不敢用力排便。所以，必須鼓勵(lì)孕婦多攝入水，給孕婦提供整潔、私密性的排便環(huán)境，日常生活上的照顧護(hù)士要及時(shí)做到，協(xié)助和滿足孕婦的要求，協(xié)助做好個(gè)人衛(wèi)生(如勤換病衣、病褲)，物品的擺放方便孕婦取用。

2.3.4 心理護(hù)理 懷孕期間體內(nèi)孕酮前置胎盤(pán)的產(chǎn)科危險(xiǎn)因素及對(duì)胎兒的影響增加，使胃腸道平滑肌松弛，蠕動(dòng)減緩，導(dǎo)致大腸對(duì)水分的吸收增加，糞便變硬而出現(xiàn)排便不暢。胎兒和子宮日益增大，對(duì)直腸產(chǎn)生一種機(jī)械性壓迫，也會(huì)引起便秘。胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦精神上普遍焦慮、緊張、恐懼，對(duì)反復(fù)多次陰道流血能否保住胎兒、出血對(duì)自身健康的影響較擔(dān)心，需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息治療的孕婦由于活動(dòng)量減少，還往往伴有睡眠不佳、食欲減退。責(zé)任護(hù)士應(yīng)與孕婦多交流與溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)了解思想動(dòng)態(tài)，耐心地回答她們提出的問(wèn)題。對(duì)思想顧慮較重的孕婦，爭(zhēng)取家屬親友的密切配合，給予孕婦心理上的支持。

2.3.5 病情觀察 主動(dòng)巡視，夜間加強(qiáng)巡視，避免孕婦在熟睡中出血。詢問(wèn)孕婦有無(wú)頭暈及胎動(dòng)有無(wú)異常，觀察陰道出血，宮縮情況，做好急救的配合。使用硫酸鎂靜滴或鹽酸利托君治療時(shí)做好用藥護(hù)理。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用()表示，兩均數(shù)比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，率的比較用卡方檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較，見(jiàn)表1。調(diào)查表顯示，胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦在運(yùn)動(dòng)及飲食習(xí)慣的知識(shí)掌握欠缺，經(jīng)治療后，干預(yù)組的便秘率發(fā)生率由73.3%降至0，對(duì)照組的便秘發(fā)生率由76.7%降至8.7%，干預(yù)組22例患者中，痊愈16例，顯效3例，有效3例，無(wú)效0例，總有效率為100%。對(duì)照組23例中，痊愈10例，顯效5例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率為91.3%。兩組總有效率比較，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后積分值比較()

4 討論

4.1 胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦便秘發(fā)生的相關(guān)因素。近年來(lái)，孕婦胎盤(pán)前置發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì)，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，發(fā)生率為0.24%～1.57%［8］，前置胎盤(pán)對(duì)胎兒的影響包括胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體重、RDS、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒高死亡率等［9］。臨床上采用抑制宮縮、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，使胎兒達(dá)到或接近足月。我們?cè)谧o(hù)理胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦時(shí)往往著重于病情觀察，容易忽視對(duì)排便情況的觀察和護(hù)理。

4.2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 排便是人的基本生理需要，是維持生命的必要條件，是通過(guò)神經(jīng)反射來(lái)完成的。產(chǎn)婦住院期待治療中由于環(huán)境改變、行動(dòng)受限、住院時(shí)間長(zhǎng)，又多表現(xiàn)失眠、多疑、焦慮［10］相關(guān)癥狀，這些心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致大便水分被再吸收而干結(jié)，更容易發(fā)生排便困難［11］。因此心理疏導(dǎo)對(duì)胎盤(pán)前置狀態(tài)的孕婦很重要。護(hù)士要關(guān)心安慰孕婦，向孕婦講解有關(guān)的疾病知識(shí)，解釋便秘對(duì)身體及疾病的不良影響及用力排便可能造成的不良后果，使孕婦能正確對(duì)待，安心休養(yǎng)，配合治療與護(hù)理［7］。

4.3 飲食調(diào)護(hù)的重要性 在平日的工作，護(hù)士向孕婦及家屬講解便秘對(duì)該病的影響及飲食調(diào)護(hù)的重要性，查房時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)孕婦的飲食習(xí)慣、進(jìn)食情況，根據(jù)孕婦的實(shí)際情況給予針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)飲食膳食纖維及水的宣傳教育。

4.4 研究提示，對(duì)一些病情穩(wěn)定的胎盤(pán)前置狀態(tài)孕婦可適宜地鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，與孕婦建立友好的關(guān)系上進(jìn)行良好溝通，可以打破一些孕婦因懼怕引發(fā)流產(chǎn)而絕對(duì)臥床的心理障礙。對(duì)因病情需要臥床的孕婦指導(dǎo)床上活動(dòng)的方法，增加腸蠕動(dòng)，減少了便秘。

綜上所述，針對(duì)胎盤(pán)前置狀態(tài)便秘的孕婦，采用護(hù)理干預(yù)的方法，加強(qiáng)便秘的護(hù)理健康教育，既可以減輕孕婦的便秘困撓，又可以抑制宮縮間接減少陰道出血的機(jī)會(huì)，提高繼續(xù)妊娠率，保證了胎兒的發(fā)育及孕婦的生命安全。對(duì)于經(jīng)護(hù)理干預(yù)方法不能改善的胎盤(pán)前置狀態(tài)便秘的孕婦，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下安全用藥。

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