遼寧省人民醫(yī)院泌尿外科(10016)王淑梅 劉 珍 安 康 程 紅 王雪松 劉 鵬 姚 雷

膀胱癌是我國(guó)泌尿生殖系最常見腫瘤，且有逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)于晚期膀胱癌，吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案(GC方案)是標(biāo)準(zhǔn)的一線治療［1］，已廣泛應(yīng)用于臨床。自2009～2013年我們采用GC方案治療26例晚期膀胱癌，取得較好療效，本文就其護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者，男19例，女7例。年齡56～82歲，平均76歲，均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為膀胱尿路上皮癌，7例為初治晚期患者，19例接受過(guò)手術(shù)及膀胱灌注治療。臨床分期為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，無(wú)化療禁忌。

1.2 化療方案 吉西他濱1200mg/m2于第1天、第8天。30分鐘靜滴，順鉑75mg/m2，21天為1個(gè)周期，根據(jù)患者耐受情況及療效，療程4～6周期。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理 本組病例均為晚期膀胱癌患者，患者此前多次接受臨床干預(yù)，對(duì)治療前景信心不足，同時(shí)害怕化療的副作用，如嘔吐、脫發(fā)等，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，影響治療。護(hù)理人員必須及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，給予精神上的安慰和鼓勵(lì)，化療進(jìn)行前，向患者解釋化療的目的和優(yōu)點(diǎn)、簡(jiǎn)單操作步驟及可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。鼓勵(lì)未接受過(guò)化療的患者與接受過(guò)化療的患者相互交流，促進(jìn)患者克服化療反應(yīng)，減輕患者的恐懼、焦慮情緒，以積極有效地配合治療。

2.2 飲食及生活指導(dǎo) 在化療的同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的飲食治療，會(huì)有助減輕化療的毒副反應(yīng)，提高患者化療耐受性及生存質(zhì)量。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，少食多餐，不吃陳舊變質(zhì)或生冷硬刺激性食物，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過(guò)咸的食品，建議患者選擇胃腸道癥狀輕的時(shí)間進(jìn)食?；熡盟幃?dāng)天，把早飯?zhí)崆啊⑼盹埻虾?，拉開反應(yīng)時(shí)間，清淡飲食，減少進(jìn)食量，可有效地減輕化療所致嘔吐等消化道癥狀。

2.3 化療前準(zhǔn)備 在使用化療藥物之前，護(hù)士應(yīng)熟悉化療藥物的作用原理、毒性作用及處理對(duì)策。了解患者的基本生理指標(biāo)(如血常規(guī)、肝腎功能等)及心肺功能。

2.4 化療中配合 使用化療藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查”“七對(duì)”制度，注意無(wú)菌操作原則，密切觀察脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，注意患者水化利尿并嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄尿量。預(yù)防藥物外溢及靜脈炎，因?yàn)橹委熓情L(zhǎng)期的，要注意保護(hù)血管，穿刺時(shí)應(yīng)由遠(yuǎn)而近，由背側(cè)而內(nèi)側(cè)，盡量采用上肢穿刺，盡量不采用下肢靜脈給藥，以免引起下肢靜脈血栓。如藥物發(fā)生外漏，立即停止用藥并更換輸液部位，局部可用生理鹽水或0.5%的普魯卡因局部封閉。如發(fā)生靜脈炎，可采用熱濕敷。用藥前后必須用生理鹽水50mL沖洗管道，防止化療藥物停留于淺靜脈中刺激血管，引起局部組織壞死。由于吉西他濱具有獨(dú)特的自強(qiáng)作用，在細(xì)胞內(nèi)濃度高，維持時(shí)間長(zhǎng)，組織分布廣泛，一次用量不能太大，并應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，靜滴速度太慢可增加藥物毒性，所以在滴注時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度，以保證藥物應(yīng)均勻滴入，不可忽快忽慢。為預(yù)防本品的腎臟毒性，給藥前2～16小時(shí)和給藥后至少6小時(shí)之內(nèi)，必需進(jìn)行充分的水化治療，并注意患者的心肺功能。指導(dǎo)患者化療前多飲水，并于順鉑化療前后予以等滲鹽水或葡萄糖液靜脈輸液水化治療，化療前后使用甘露醇利尿治療，保證尿量＞100mL/h，每日尿量2000～3000mL。治療過(guò)程中注意血鉀、血鎂變化，必要時(shí)需糾正低鉀、低鎂。順鉑為高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物，易發(fā)生急性嘔吐、遲發(fā)型嘔吐，并能誘發(fā)預(yù)期性嘔吐和頑固性嘔吐，使用時(shí)需聯(lián)合使用強(qiáng)效止吐劑。我院順鉑化療前30分鐘予以5-羥色胺受體拮抗止吐劑昂丹司瓊及皮質(zhì)激素地塞米松，化療后30分鐘予以多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺治療，基本可控制嘔吐發(fā)生。順鉑靜滴時(shí)需避光，并避免采用與本品腎毒性或耳毒性疊加的藥物。

2.5 化療后護(hù)理 化療后，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及心肺功能，指導(dǎo)患者飲食，觀察藥物的不良反應(yīng)，并予以及時(shí)處理。

2.6 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.6.1 胃腸道毒性反應(yīng)及護(hù)理 順鉑是導(dǎo)致化療患者發(fā)生惡心嘔吐最嚴(yán)重的化療藥物之一，化療期間應(yīng)密切觀察患者進(jìn)食情況、嘔吐情況，一般出現(xiàn)惡心、嘔吐的時(shí)間為用藥后1～2小時(shí)，可延續(xù)到24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，個(gè)別患者一次化療后出現(xiàn)嘔吐事件，之后極易發(fā)生預(yù)期性嘔吐及頑固性嘔吐，故對(duì)順鉑化療前后，予以昂丹司瓊-地塞米松-甲氧氯普胺三聯(lián)止吐，必要時(shí)可加用苯二氮卓類藥物四聯(lián)止吐，結(jié)合飲食調(diào)節(jié)，能收到良好的效果。本組患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)13例，其中嘔吐6例，出現(xiàn)中重度2例，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

2.6.2 腎臟毒性反應(yīng)及護(hù)理 順鉑對(duì)腎臟的毒副作用較大，化療前需常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī)，化療期間行水化治療，需大量飲水及輸液，化療前后可以利用甘露醇利尿，以利于順鉑的排泄，水化利尿過(guò)程中注意觀察心肺功能及血清電解質(zhì)。定期檢測(cè)血清電解質(zhì)、腎功能情況。本組病例經(jīng)積極預(yù)防，無(wú)1例出現(xiàn)腎臟損害。

2.6.3 造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)及護(hù)理 GC方案極易出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞減低及血小板下降［2］，故化療期間應(yīng)密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)、牙齦出血、皮下瘀斑等現(xiàn)象。定期檢查白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，若白細(xì)胞、血小板過(guò)低，及時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子及注射用重組人白介素-11等治療，并根據(jù)骨髓移植程度，調(diào)整下次化療藥物劑量，并決定是否預(yù)防使用粒細(xì)胞集落刺激因子或注射用重組人白介素-11。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，定期空氣消毒，防止感染。本組11例出現(xiàn)中重度造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，其中Ⅲ～Ⅳ度白細(xì)胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ度血小板下降7例，通過(guò)及時(shí)給予相關(guān)藥物或減少化療藥物用量，骨髓抑制得以解除，保證了患者的安全及下一個(gè)周期的治療。

3 討論

吉西他濱在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)核苷激酶的作用轉(zhuǎn)化成具有活性的二磷酸(dFdCDP)及三磷酸核苷(dFdCTP)，吉西他濱的細(xì)胞毒作用就是由于dFd-CDP和dFdCTP抑制DNA合成，從而引起細(xì)胞凋亡。順鉑是鉑的金屬絡(luò)合物，作用似烷化劑，主要作用靶點(diǎn)為DNA，作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈，形成DDP～DNA復(fù)合物，干擾DNA復(fù)制，或與核蛋白及胞漿蛋白結(jié)合。吉西他濱及順鉑聯(lián)合治療可以增強(qiáng)兩者細(xì)胞毒性作用，同時(shí)也增加治療的副作用。晚期膀胱癌應(yīng)用GC方案化療，有效率在50%～70%，毒性較高。但在化療期間只要采取相應(yīng)措施，結(jié)合其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)嚴(yán)格掌握用藥原則，就可以保證化療的順利完成，達(dá)到良好的效果。

［1］Von der MH，Hansen SW，Roberts JT，et al.Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate，vinblastine，doxorubcin，and cisplatin in advanced or matastatic bladder cancer:results of a large，randomized，multinational，multicenter，phaseⅢstudy［J］.JClin Oncol，2000，18(17):3068

［2］A damo V，Magno C，Sp italeri G，et al.PhaseⅡstudy of gemcitabine and cisplatin in patients with advanced or metastatic bladder cancer:long-term follow-up of a 32week regimen［J］.Oncology，2005，69(5):391