邱玲麗　葉甫波　楊磊磊

1.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院胃腸外科，浙江臺(tái)州318000；2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科，浙江臨海317000

循證護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

邱玲麗1葉甫波1楊磊磊2▲

1.浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院胃腸外科，浙江臺(tái)州318000；2.浙江省臺(tái)州醫(yī)院胃腸外科，浙江臨海317000

目的探討循證護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法選擇2011年6月～2013年6月在我科行腹腔鏡結(jié)直腸癌患者120例，隨機(jī)分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60），觀察組用循證護(hù)理方法，對(duì)照組用常規(guī)護(hù)理方法，觀察兩組不同護(hù)理方法的效果。結(jié)果觀察組患者的健康知識(shí)掌握情況及滿意度較對(duì)照組高，平均住院日短，術(shù)后首次排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間早，術(shù)后輸液天數(shù)短，術(shù)后尿潴留、切口感染少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者實(shí)施循證護(hù)理，可增強(qiáng)患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，縮短平均住院日，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后尿潴留及切口感染并發(fā)癥。

結(jié)直腸癌；循證護(hù)理；腹腔鏡；并發(fā)癥

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)正逐步取代開腹結(jié)直腸癌手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)由于技術(shù)上的特殊性，仍有可能出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺、腸梗阻、輸尿管損傷、尿潴留和性功能障礙等，延長(zhǎng)患者住院日，增加住院費(fèi)用[1]。循證護(hù)理（EBN）是一種新型護(hù)理模式，護(hù)理人員使用目前已知的研究結(jié)論，根據(jù)患者的個(gè)體情況、不同需求及愿望，結(jié)合自身的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用最好的護(hù)理措施為患者提供最佳的護(hù)理[2]，我科將循證護(hù)理運(yùn)用于行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年6月～2013年6月在我科行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者120例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)直腸癌。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例結(jié)直腸癌患者分成兩組：觀察組60例，其中男35例，女25例，年齡46～72歲。對(duì)照組60例，男32例，女28例，年齡48～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重心肺疾病的患者；②術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，住院天數(shù)超過1個(gè)月。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用循證護(hù)理的模式。為了有效地預(yù)防和控制腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，筆者在CNKI、PUBMED及維普等數(shù)據(jù)庫中獲取相關(guān)依據(jù)，結(jié)合患者的個(gè)體差異制定出相應(yīng)的循證護(hù)理方案。

表1　兩組一般情況比較

1.3循證護(hù)理方案

1．3．1術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理：檢索相關(guān)文獻(xiàn)表明，患者在接受大手術(shù)之前，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐慌等可能影響手術(shù)效果的應(yīng)激反應(yīng)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，開展多渠道交流可在一定程度上緩解患者的心理壓力。本組患者及家屬均接受了護(hù)理人員的詳細(xì)指導(dǎo)，包括口頭宣教、書面宣教及視頻宣教。②術(shù)前飲食及腸道準(zhǔn)備：相關(guān)薈萃分析顯示，術(shù)前2 h禁食與術(shù)前1天禁食相比，反流及誤吸風(fēng)險(xiǎn)并不增加，還可減少患者術(shù)前饑渴等不適及術(shù)后胰島素抵抗[3，4]。故本實(shí)驗(yàn)組不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，只有嚴(yán)重便秘或者需要術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸鏡定位的患者，考慮進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h飲500 mL葡萄糖鹽水。③術(shù)前備皮：根據(jù)權(quán)威報(bào)道，患者洗頭、洗澡的時(shí)間應(yīng)為手術(shù)當(dāng)日，且離手術(shù)開始時(shí)間最短為好[5，6]。本項(xiàng)目采用術(shù)前當(dāng)日洗澡，術(shù)前2 h內(nèi)剔除影響手術(shù)視野的毛發(fā)。④術(shù)前胃腸減壓留置：術(shù)前不常規(guī)放置胃腸減壓管，合并有胃潴留及腸梗阻患者考慮放置胃腸減壓管。

1．3．2術(shù)中護(hù)理①術(shù)中保溫：圍手術(shù)期出現(xiàn)低體溫的患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率高于未出現(xiàn)低體溫的患者[7]。故術(shù)中輸液、沖洗液等均進(jìn)行保溫處理，手術(shù)臺(tái)使用恒溫毯，患者非手術(shù)部位加蓋棉被。②術(shù)中液體量控制：目前爭(zhēng)論較多的是術(shù)中輸液量是否應(yīng)該受到限制，主張限制輸液量者，認(rèn)為過多的液體輸入，導(dǎo)致組織水腫，肺水腫導(dǎo)致低氧血癥，胃腸道水腫導(dǎo)致菌群移位，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主張?jiān)黾有g(shù)中輸液量者，認(rèn)為足夠的液體量可以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)后惡心嘔吐等發(fā)生率。目前較為推崇的方案為目標(biāo)指導(dǎo)性容量治療[8]。本組患者常規(guī)術(shù)中檢測(cè)中心靜脈壓、每搏量、右心室舒張末容量等指標(biāo)，指導(dǎo)液體輸入量，避免術(shù)中液體量不足或者過多。③術(shù)中引流管放置：文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸手術(shù)預(yù)防性放置引流管不能減少患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及病死率[9]。本組患者術(shù)中不預(yù)防性放置腹腔引流管。

1．3．3術(shù)后護(hù)理①術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食：術(shù)后早期下床活動(dòng)，可以更早地恢復(fù)腸道蠕動(dòng)，減少褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥[10，11]，適當(dāng)配合緩瀉劑，可以更快地實(shí)現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。本組患者麻醉清醒后6 h開始下床活動(dòng)，并使用緩瀉劑幫助腸道更快地恢復(fù)蠕動(dòng)。②胃腸減壓管及各種引流管留置時(shí)間：早期拔除胃腸減壓管及各種引流管有利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。本組患者排除術(shù)后存在胃滯留及明顯腹脹，均在術(shù)后6 h拔除胃腸減壓管，術(shù)后第2～3天拔除腹腔引流管。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者健康知識(shí)掌握情況、對(duì)護(hù)理滿意度、平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥。健康知識(shí)掌握情況采用自制評(píng)分表，根據(jù)實(shí)際掌握情況分為掌握、部分掌握、沒掌握。滿意度評(píng)價(jià)采用自制的患者滿意度調(diào)查表，出院時(shí)由患者填寫，包括6項(xiàng)：①護(hù)士的技術(shù)水平；②服務(wù)態(tài)度及禮儀；③術(shù)前緩解心理壓力的指導(dǎo)方式；④術(shù)前宣教的方式及效果；⑤住院期間遇到問題是否及時(shí)有效地解決；⑥術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。每項(xiàng)均分為滿意、部分滿意及不滿意。住院天數(shù)及住院費(fèi)用根據(jù)患者住院期間實(shí)際住院日及產(chǎn)生的所有費(fèi)用計(jì)算。術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)價(jià)包括首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后輸液天數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥情況評(píng)價(jià)包括吻合口瘺、腹腔出血、尿潴留、肺部感染及切口感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16．0軟件統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者健康知識(shí)掌握、對(duì)護(hù)理工作滿意度、平均住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況、尿潴留及切口感染情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），兩組患者的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2～5。

表2　兩組患者健康知識(shí)掌握情況比較

表3　兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況比較

表4　兩組患者平均住院日、費(fèi)用及術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s，n=60）

表5　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討論

自1991年Jacobs報(bào)道了第1例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中迅速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有減少并發(fā)癥、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間、加快患者恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，與開放手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍相近，近期療效相似，隨著腹腔鏡腫瘤根治效果和遠(yuǎn)期療效的逐步證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)將有望成為根治結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[13]。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在臨床中的應(yīng)用已較普遍，外科醫(yī)生正在不斷改進(jìn)，使其有更好的發(fā)展。

循證護(hù)理是依據(jù)護(hù)理人員在實(shí)際工作中遇到的問題，尋找可靠的、有價(jià)值的研究結(jié)果，將最適宜的研究結(jié)論、患者的實(shí)際情況及護(hù)理人員個(gè)人技能這三者有機(jī)結(jié)合而制定出的一套完整的方案，使護(hù)理成為以科研為基礎(chǔ)的專業(yè)。循證護(hù)理是較為理想的護(hù)理模式，可以最大化滿足患者的需求，同時(shí)可以充分發(fā)揮醫(yī)療資源價(jià)值。

本研究對(duì)60例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者實(shí)施循證護(hù)理，在文獻(xiàn)中尋找依據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體情況，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，觀察患者滿意度、健康知識(shí)掌握情況、平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并與60例接受常規(guī)護(hù)理的患者比較后發(fā)現(xiàn)兩組患者健康知識(shí)掌握、對(duì)護(hù)理工作滿意度、平均住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況、尿潴留及切口感染情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明循證護(hù)理在增強(qiáng)患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況、提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度、縮短平均住院日、加快術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后尿潴留及切口感染并發(fā)癥方面具有優(yōu)越性。兩組患者的住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明循證護(hù)理在減少住院費(fèi)用方面并無優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為通過循證護(hù)理的實(shí)施，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)護(hù)理的滿意度有了很大提升，術(shù)后恢復(fù)情況也明顯提高，諸多方面的改善得益于循證護(hù)理將目前有可靠臨床數(shù)據(jù)證實(shí)的最合理的護(hù)理方式運(yùn)用于臨床護(hù)理，然而醫(yī)學(xué)仍在進(jìn)步，臨床護(hù)理也在不斷更新，根據(jù)目前現(xiàn)有的證據(jù)所采取的循證護(hù)理措施仍有許多不完善的地方，這就需要護(hù)理工作者在臨床護(hù)理中不斷更新思想，及時(shí)掌握最新的護(hù)理證據(jù)，結(jié)合所在醫(yī)院的實(shí)際情況制定出更合理的循證護(hù)理模式。張婭婭等[14]、張穎等15]將循證護(hù)理應(yīng)用于其他領(lǐng)域的護(hù)理中均取得了良好效果。循證護(hù)理在眾多領(lǐng)域的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，也激發(fā)了護(hù)理人員學(xué)習(xí)并掌握新知識(shí)的主動(dòng)性，既要努力提高專業(yè)素質(zhì)和自身修養(yǎng)，還要不斷更新觀念，使護(hù)理質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。

總之，循證護(hù)理模式在一定程度上可以改變護(hù)理人員以經(jīng)驗(yàn)和感覺為主的行為習(xí)慣，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理研究具有重要指導(dǎo)意義。

[1]Kang CY，Halabi WJ，Chaudhry OO，et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer[J].Arch Surg，2012，17（2）：1-7.

[2]宋錦平，成翼娟.循證護(hù)理學(xué)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（4）：292-293．

[3]Brady M，Kinn S，Stuart P.Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J]．Cochrane Database Syst Rev，2009，（4）：143-146.

[4]Ljungqvist O，Nygren J.Preoperative nutrition elective surgery in the fed or the overnight fasted state[J].Clin Nutr，2010，20（2）：167-171.

[5]Aosasa S，Hase K，Ueno H，et al.Risk factors and prevention of surgical site infection for colorectal surgery[J].Article in Japanese，2014，72（1）：150-153.

[6]Lin F.Preventing wound infections after surgery-are we using evidence-based guidelines?[J].Qld Nurse，2014，33（1）：25-29.

[7]Beltramini AM1，Salata RA，Ray AJ.Thermoregulation and risk of surgical site infection[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2011，32（6）：603-610.

[8]Li YS.Perioperative goal-directed fluid therapy：Grand progress and controversy[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2012，15（6）：540-543.

[9]Brown SR，Seow-Choen F，Eu KW，et al.A prospective randomized study of drains in infra-peritoneal rectal anastomoses[J].Tech Coloproctol，2001，5（2）：89-92.

[10]杜永紅，張雪芳，張莉，等.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)快速康復(fù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（4）：344-345.

[11]江夢(mèng)梅，邱賽男，劉勤，等.腹腔鏡結(jié)直腸切除圍手術(shù)期快速康復(fù)外科流程的價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（10）：344-345.

[12]趙銀泉，佟偉華，王權(quán).快速康復(fù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2011，19（19）：2048-2052.

[13]鄭民華.腹腔鏡手術(shù)—結(jié)直腸癌根治性手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)？[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（9）：731-733.

[14]張婭婭，宋彩芳，董米連.循證護(hù)理在直腸癌患者PICC置管中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：83-85.

[15]張穎，孫淑賢，湯佩飛，等.循證護(hù)理干預(yù)預(yù)防胸腰椎骨折患者術(shù)后尿路感染的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（3）：85-87.

The application of evidence-based nursing in laparoscopic colorectal cancer surgery

QIU Lingli1YE Fubo1YANG Leilei2
1.Department of Gastrointestinal Surgery，Taizhou Municipal Hospital of Zhejiang Province，Taizhou318000，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Linhai317000，China

Objective To investigate the effects of the evidence-based nursing in laparoscopic colorectal cancer surgery.Methods From June 2011 to June 2013，120 patients with colorectal cancer who underwentlaparoscopic surgery were divided randomly into observation group（n=60）to receive the evidence-based nursing programme and control group（n=60）to receive the routine nursing．The effect of different ways of nursing was compared between two groups．Results The understanding of standard health knowledge and the patient's satisfaction were higher in the observation group than the control group，the average days，time to drainage tube removal，first ambulation，infusion days，urinary retention and the wound infection were shorter in the observation group than those in the control group（P＜0.05）. No significant difference was observed in the average total hospitalization expenses（P＞0.05）．Conclusion Compared with the routine nursing care，evidence-based nursing is more effective to enhance health knowledge level and improve patient's satisfaction，shorten the length of hospitalization，accelerate postoperative recovery and reduce postoperative urinary retention and wound infection complications，in laparoscopic colorectal cancer surgery．

Colorectal cancer；Evidence-based nursing；Laparoscopic；Complications

R473.73

B

1673-9701（2015）07-0147-03

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生資助項(xiàng)目（W2012FZ006）▲

（2014-08-21）