王智鈞 韓全國(guó) 劉永宏 邱志建廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523945

不同濃度羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

王智鈞 韓全國(guó) 劉永宏 邱志建
廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523945

目的 探討不同濃度羅哌卡因聯(lián)合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察。 方法 選擇我院自2012年1月～2015年1月ASAI～I(xiàn)I級(jí)鎮(zhèn)痛分娩初產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分為三組，各50例，分別給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼0.5μg/mL（R1組）、0.1%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼0.4μg/mL（R2組）、0.1%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼0.3μg/mL（R3組）。各組分別經(jīng)硬膜外注入0.15%、0.125%、0.1%羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼0.5、0.4、0.3μg/mL混合液5mL作為試驗(yàn)劑量，觀察10min無(wú)全脊麻、廣泛阻滯及局麻藥中毒等不良反應(yīng)后，再于硬膜外管給藥10mL作為鎮(zhèn)痛首次劑量，觀察15min確定效果良好后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置泵入速度5mL/h。比較觀察三組患者的生命體征、鎮(zhèn)痛效能、運(yùn)動(dòng)阻滯程度以及對(duì)產(chǎn)程、順產(chǎn)率、產(chǎn)婦出血量和新生兒Apgar評(píng)分的影響，下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 三組在鎮(zhèn)痛30min和分娩后，HR、MAP以及VAS評(píng)分、第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒在各時(shí)間點(diǎn)Apgar評(píng)分未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.3μg/mL舒芬太尼運(yùn)動(dòng)阻滯輕，下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率少，無(wú)痛分娩滿意度評(píng)分高。 結(jié)論 0.1%（極低濃度）羅哌卡因聯(lián)合0.3μg/mL舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛安全有效，運(yùn)動(dòng)阻滯少，不良反應(yīng)少，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

羅哌卡因；舒芬太尼；硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，舒適醫(yī)療成為醫(yī)療服務(wù)的高級(jí)目標(biāo)。無(wú)痛技術(shù)、麻醉技術(shù)便是其中的核心。椎管內(nèi)麻醉發(fā)展幾十年，機(jī)制明了以及操作技術(shù)廣泛普及，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，在分娩中施行椎管內(nèi)麻醉也日漸普及，成為分娩鎮(zhèn)痛的最重要方法。其中連續(xù)硬膜外麻醉+患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常用的給藥方式。連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，起效快，能促進(jìn)產(chǎn)婦配合并自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[1]。分娩鎮(zhèn)痛不需要較高濃度局麻藥產(chǎn)生高度的肌松作用，只需低濃度阻滯痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)。故使用麻醉藥品濃度低，總量少，局麻藥在產(chǎn)婦和胎兒體內(nèi)的血藥濃度低[2]。低濃度羅哌卡因具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)；舒芬太尼起效快，鎮(zhèn)靜作用輕，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，兩者均適合分娩鎮(zhèn)痛。臨床研究表明產(chǎn)程潛伏期椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)對(duì)產(chǎn)程和分娩方式造成不良影響[3]。本研究通過(guò)不同濃度（0.15%、0.125%、0.1%）羅哌卡因合用不同濃度（0.5μg/mL、0.4μg/mL、0.3μg/mL）的舒芬太尼在連續(xù)硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果觀察以及運(yùn)動(dòng)阻滯的程度，雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩整個(gè)過(guò)程的滿意度評(píng)分對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院產(chǎn)科自2012年1月～2015年1月150例初產(chǎn)婦（ASA I～I(xiàn)I級(jí)）為研究對(duì)象，排除有產(chǎn)科和（或）硬膜外阻滯禁忌證，均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，并簽署麻醉知情同意書(shū)，隨機(jī)分為三組，每組各50例。R1組給予0.15%羅哌卡因（山東齊魯制藥有限公司，H20052716）聯(lián)合0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）；R2組給予0.125%羅哌卡因聯(lián)合0.4μg/mL舒芬太尼；R3組給予0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.3μg/mL舒芬太尼。三組患者年齡，體重，孕周等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　三組患者的一般情況

1.2麻醉方法

三組均于產(chǎn)程潛伏期，即進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期，（宮口開(kāi)至3cm）行L3/4椎間隙硬膜外穿刺置管。各組首先分別經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.15%、0.125%、0.1%羅哌卡因分別復(fù)合舒芬太尼（0.5、0.4、0.3μg/mL)混合液5mL試驗(yàn)計(jì)量，觀察10min，確認(rèn)麻醉平面存在并且無(wú)全脊麻、廣泛阻滯及局麻藥中毒等不良反應(yīng)后，再于硬膜外管給藥10mL作為鎮(zhèn)痛首次劑量，觀察15min確定效果良好（麻醉平面到達(dá)T10水平）后，連接患者自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置自動(dòng)泵入速度5mL/h。產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程可據(jù)疼痛情況行自控加藥鎮(zhèn)痛，麻醉阻滯平面控制在T10以下。自控加藥一次泵入量為3mL，鎖定兩次加藥最短間隔時(shí)間為20min。胎盤(pán)娩出后停藥并拔除硬膜外導(dǎo)管，結(jié)束鎮(zhèn)痛。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

（1）三組在鎮(zhèn)痛30min和分娩后兩個(gè)時(shí)段的HR。MAP和第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間。（2）新生兒在1、5min的Apgar評(píng)分，產(chǎn)婦出血量、順產(chǎn)率。（3）鎮(zhèn)痛效能采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS評(píng)分)。VAS評(píng)分法簡(jiǎn)介：在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，記錄對(duì)應(yīng)數(shù)值，采集VAS分兩個(gè)時(shí)段：產(chǎn)婦在入產(chǎn)室時(shí)（T1）和鎮(zhèn)痛后30min（T2）。（4）運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分（用改良Bromage法）評(píng)定產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。分值0～3分、0分：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲；1分：不能做直腿抬起，無(wú)法屈髖關(guān)節(jié)，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)；2分：不能屈髖、屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分：不能屈踝關(guān)節(jié)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈。（5）記錄下肢麻木感，瘙癢，惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率以及產(chǎn)婦對(duì)整個(gè)分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程的滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中生命體征和產(chǎn)程比較

三組在鎮(zhèn)痛30min和分娩后兩個(gè)時(shí)段分娩過(guò)程中產(chǎn)婦生命體征HR、MAP值與三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

2.2三組Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦出血量、順產(chǎn)率比較

三組新生兒在1min、5min Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦出血量與正常分娩率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

2.3 三組鎮(zhèn)痛效能的比較

三組在鎮(zhèn)痛效能上無(wú)明顯差異。在高亮Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分中，R3組較另外兩組顯著低，有明顯差異。見(jiàn)表4。

2.4三組雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

三組中，R3組（0.1%羅哌卡因復(fù)合0.3μg/ml舒芬太尼)在下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較R1、R2組低,產(chǎn)婦滿意度高，差異顯著。見(jiàn)表5。

表2　分娩過(guò)程中產(chǎn)婦生命體征和產(chǎn)程比較

表2　分娩過(guò)程中產(chǎn)婦生命體征和產(chǎn)程比較

組別　　鎮(zhèn)痛后30min　　分娩后　　第一產(chǎn)程（h）　第二產(chǎn)程（h）HR（次/分）　MAP（mm Hg）　HR（次/分）　MAP（mm Hg）R1　95.22±16.61　92.18±19.51　90.12±13.51　89.47±14.15　8.15±1.29　0.69±0.25 R2　94.57±18.23　93.36±18.51　89.44±16.51　87.53±14.05　8.27±1.23　0.71±0.29 R3　94.61±17.44　92.62±16.24　89.24±15.38　88.76±13.88　8.34±1.36　0.73±0.38 F 0.02　0.05　0.05　0.24　0.28　0.21 P＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05

表3　三組Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦出血量、順產(chǎn)率比較

表4　三組鎮(zhèn)痛效能的比較

表5　雙下肢麻木感、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3　討論

如何減輕分娩疼痛，提倡生殖健康，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域之一。分娩鎮(zhèn)痛是分娩過(guò)程中在適合地給予鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是有利于增強(qiáng)產(chǎn)婦自娩的信心，提高產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程的舒適性，并能穩(wěn)定產(chǎn)婦生命征，提高分娩期的母嬰安全度。目前羅哌卡因復(fù)合芬太尼是目前國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法[4]。羅哌卡因是一種新型酰胺類的長(zhǎng)效局麻藥[5]，為對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性均少，安全性高[6]，具有高度的感覺(jué)神經(jīng)阻滯及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，且對(duì)子宮及胎盤(pán)的血流無(wú)明顯的影響。不同濃度的羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)和運(yùn)動(dòng)的作用是有不同的，特別在低濃度時(shí)，羅哌卡因椎管內(nèi)應(yīng)用即可表現(xiàn)出感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離，此特性阻斷了孕婦對(duì)疼痛的感覺(jué)，但不影響產(chǎn)程中產(chǎn)婦的自行用力與產(chǎn)后子宮收縮，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也不明顯增加。舒芬太尼是一種強(qiáng)效脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，當(dāng)局麻藥物和阿片類藥物合用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)，可以增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用而不增強(qiáng)交感神經(jīng)阻滯，從而提高椎管內(nèi)麻醉的效能并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少局麻藥用量，降低低血壓發(fā)生率[7]。以往研究多用0.2%羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，并發(fā)癥發(fā)生率高[8]，0.1%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥發(fā)生較低，但分娩鎮(zhèn)痛效果不夠完善，需要加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，可對(duì)鎮(zhèn)痛產(chǎn)生協(xié)同效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。這幾年臨床推廣使用的舒芬太尼具有較強(qiáng)的阿片μ受體結(jié)合性能和激動(dòng)作用，起效更快，對(duì)于緩解宮縮痛效果較滿意，0.1%羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼，兩種藥物的血藥濃度都低，對(duì)新生兒幾乎無(wú)抑制作用[9-10]，產(chǎn)程中產(chǎn)婦活動(dòng)不受影響，且減輕或消除了宮縮痛，精神得到放松[11]，有利于初產(chǎn)婦的身心健康。

羅哌卡因與舒芬太尼兩藥合用具有協(xié)同作用[12-13]，本研究分別給予0.15%羅哌卡因聯(lián)合0.5μg/mL舒芬太尼（R1組）、0.125%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼0.4μg/mL（R2組）、0.1%羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼0.3μg/mL（R3組)用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛，三組在產(chǎn)婦生命體征和新生兒評(píng)分、順產(chǎn)率、鎮(zhèn)痛效能均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。三組均可引起VAS評(píng)分下降，提示三組的鎮(zhèn)痛效能基本相仿，與王大偉等[14]學(xué)者的研究結(jié)論一致。由于椎管內(nèi)麻醉通常治療劑量的局麻藥可使患者產(chǎn)生雙下肢麻木不適感和不自主抖動(dòng)；治療劑量阿片類藥物，會(huì)產(chǎn)生皮膚瘙癢惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。R3組（0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.3μg/mL舒芬太尼）雙下肢麻木感發(fā)生率低，瘙癢、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率也少。產(chǎn)婦對(duì)無(wú)痛分娩整體滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉醫(yī)生為產(chǎn)婦提供舒適的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，也是實(shí)現(xiàn)人性化管理的重要環(huán)節(jié)[15]。R3組（0.1%羅哌卡因聯(lián)合0.3μg/mL舒芬太尼）運(yùn)動(dòng)阻滯輕，組內(nèi)50例產(chǎn)婦中鎮(zhèn)痛效果滿意且未見(jiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯表現(xiàn)，產(chǎn)婦舒適度較高。明顯的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離是羅哌卡因的獨(dú)有的，特別是低濃度時(shí)，羅哌卡因感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的效果達(dá)到極致[16-17]。

綜上所述，根據(jù)不同濃度羅哌卡因聯(lián)合不同劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察，可見(jiàn)極低濃度羅哌卡因聯(lián)合低劑量舒芬太尼在硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用中安全有效，運(yùn)動(dòng)阻滯少，不良反應(yīng)少，產(chǎn)婦舒適性高，滿意度高，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical reach of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanil for patient-controlled epidural labor-analgesia

WANG Zhijun HAN Quanguo LIU Yonghong QIU Zhijian
Department of Anesthesia,the Affiliated Houjie Hospital,Guangdong Medical College，Dongguan 523945,China

Objective To investigate the effect of different concentration ropivacaine with different doses of sufentanyl for patient-controlled epidural labor-analgesia. Methods 150 cases of primiparas （ASAⅠ orⅡ）between 2012.1 and 2015.1 were randomly formed into three groups equally, group R1 (0.15% Ropivacaine with 0.5μg/mL Sufentanil),group R2(0.125% Ropivacaine with 0.4μg/mL Sufentanil),group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/mL Sufentanil).All three groups started with 5mL of test dose,and followed with 10mL loading dose after 5-10 min’s observation,and continuous background infusion of 5mL/h ropivacaine (0.15%，0.125%，0.1%)with sufentanyl(0.5、0.4、0.3μg/mL).Maternal vital signs,Visual Analogue Pain Scale (VAS) score,Modified Bromage Scale(MBS) of motion-block and neonatal Apgar scores,side-effects such as pruritus,nausea,vomiting were recorded. Results There were no significant differences between the three groups in HR,MAP,VAS score both 30min's laboranalgesia and after labor(P＞0.05),nor in duration of the first and second labor-stage,Apgar score (P＞0.05). The modified bromage scale(MBS) of motion-block was significantly lower in group R3(0.1% Ropivacaine with 0.3μg/ mL Sufentanil(P＜0.05).The incidence of itching,nause,vomiting were significantly lower and satisfactory score was significantly higher in group R3(P＜0.05). Conclusion 0.1% Ropivacaine with low dose of Sufentanil for patientscontrolled epidural labor-analgesia is effective in providing analgesia and reducing the side effects,and cause Less motion-block,and shows value for clinical application.

Ropivacaine;Low dose of Sufentanil;Patient-controlled epidural labor-analgesia

R714.3

B

2095-0616（2015）11-137-04

（2015-02-10）