方若望廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，廣東汕頭 515041

超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治中的應(yīng)用價值評估

方若望
廣東省汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，廣東汕頭 515041

目的 探討超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治中的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我院在2011年8月～2013年8月收治的25例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者的臨床資料，分析其診斷方法和治療情況。結(jié)果 （1）本組25例患者中，經(jīng)超聲診斷后，單純孕囊型14例，不均質(zhì)團塊型11例。（2）19例患者采用藥物治療+清宮術(shù)，6例患者采用藥物治療+子宮修補術(shù)，均成功保留子宮，且具有生育功能。 結(jié)論 超聲可以作為診斷子宮切口妊娠的首選方法，在治療過程中，可先采用保守治療，在選擇清宮治療時可充分結(jié)合超聲圖像，對治療方案進(jìn)行合理調(diào)整，超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診治具有較高的應(yīng)用價值。

超聲；子宮切口妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠（CSP）屬于臨床中比較特殊的一種異位妊娠，指的是受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1-2]。據(jù)國內(nèi)報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)病率為4.4%，且隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的不斷增多，該病的發(fā)病率也隨之呈現(xiàn)上升趨勢[3]。CSP患者極易發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，比如大出血、子宮破裂等，從而對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅[4-5]。因此，對于CSP患者，必須早期發(fā)現(xiàn)并治療。本文主要探討超聲在CSP診治中的應(yīng)用價值，旨在加深對CSP的研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對我院在2011年8月～2013年8月25例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)臨床和病歷證實，且具備完整的超聲資料?；颊吣挲g21～38歲，平均（28.3±2.2）歲；有1次剖宮產(chǎn)史者17例，2次剖宮產(chǎn)史者8例，25例患者的剖宮產(chǎn)方式均為子宮前壁下段橫切口；停經(jīng)時間45～75d；血HCG出現(xiàn)不同程度的升高（255.7～1639.8U/mL）；尿妊娠試驗（+）；陰道不規(guī)則少量出血18例，無明顯陰道出血7例；所有患者均不存在心、肝、肺等慢性疾病。

1.2方法

1.2.1超聲檢查方法 采用飛利浦S2000彩色超聲診斷儀，聯(lián)合經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查。首先，對患者行經(jīng)腹部超聲檢查，適度充盈患者膀胱，指導(dǎo)患者平臥于檢查創(chuàng)傷，探討頻率為3.5MHz，在恥骨聯(lián)合上方行多切面（包括縱、橫、斜）探查，仔細(xì)觀察并記錄患者妊娠物著床的相關(guān)信息，比如位置、形態(tài)、大小、回聲特征等。其次，對患者行經(jīng)陰道超聲檢查，探討頻率調(diào)節(jié)為5.0～7.5MHz，仔細(xì)觀察并記錄妊娠物內(nèi)部回聲和周邊血流，妊娠物距離漿膜的肌層厚度、與切口的位置關(guān)系。

1.2.2治療方法 患者經(jīng)超聲檢查明確診斷后，根據(jù)患者的意愿和病情情況，均擬行保守治療，具體的治療方法如下：所有患者口服50mg米非司酮片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，H10950004），聯(lián)合單次肌注50mg甲氨蝶呤（浙江萬馬藥業(yè)有限公司，H33021156）。治療10d后，來院復(fù)查彩超和血β-HCG，根據(jù)患者的實際情況采取下一步治療。當(dāng)患者妊娠物縮小接近50%，血β-HCG值下降超過50%，且妊娠物與漿膜層最小距離增厚接近50%，則患者行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療；如果患者未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則行子宮修補術(shù)予以治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后的妊娠物、血流阻力指數(shù)（RI）值、前壁下段肌層厚度的變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者超聲檢查結(jié)果

本組25例CSP患者中，經(jīng)檢查，結(jié)果如表1所示。此外，本組25例患者可見豐富血流信號，血流阻力指數(shù)（RI）值為0.40～0.59，可見子宮前壁下段切口處肌層菲薄，測量厚度為1.0～5.3mm。見表1。

表1　25例患者超聲檢查結(jié)果

2.2患者的治療結(jié)果

經(jīng)10d的藥物治療后，患者來院復(fù)查。其中，19例患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療，各項指標(biāo)均有所改善，詳見表2。另外6例患者經(jīng)保守治療后，效果不佳，最后行手術(shù)清除病灶，聯(lián)合子宮修補術(shù)。經(jīng)治療后，所有患者均成功保留子宮。

表2　19例藥物保守治療前后的聲像圖情況比較

表2　19例藥物保守治療前后的聲像圖情況比較

時間　　妊娠物（cm）　RI　　前壁下段肌層厚度（mm）治療前　2.83±1.34　0.41±0.17　3.62±1.51治療后　2.01±0.87　0.56±0.27　5.16±2.43 t 2.30　2.10　2.41 P＜0.05　?。?.05　?。?.05

3　討論

據(jù)Kang等報道，剖宮產(chǎn)切口妊娠（CSP）的發(fā)病率為1∶100～2216[6]。CSP的發(fā)生機制尚未明確，可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)，即子宮內(nèi)膜被損傷形成瘢痕，孕卵在這里著床、發(fā)育，且滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮內(nèi)膜，進(jìn)而造成絨毛和子宮肌層出現(xiàn)粘連、植入[7]。近年來，CSP的發(fā)病率明顯上升。在非妊娠條件下，子宮解剖學(xué)的峽部長度大約為1cm，但由于其缺乏豐富的肌層組織，所以收縮能力比較弱，一旦發(fā)生出血，則很難對其進(jìn)行止血，進(jìn)而發(fā)生大出血[8-10]。在以往的CSP患者中，由于臨床上對其認(rèn)識不足，再加上治療水平的限制，為了挽救患者的生命，大多采用子宮切除術(shù)予以治療。但是，在治療的過程中，由于患者年齡比較小，有生育要求，故而大多采用保守治療，其目的是殺死胚胎，盡量減少出血，同時最大程度上保留患者的子宮，保證其可以生育[11]。

在CSP的臨床診斷方法中，超聲是一種比較簡單、有效的方法，采用經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，可以明確妊娠物的位置、大小、與切口的關(guān)系等，并且還能準(zhǔn)確測量肌層的厚度。關(guān)于子宮前壁下段切口處妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，Godin等[12]提出三點診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)均不存在妊娠物回聲；（2）妊娠物與膀胱間的子宮肌層組織存在缺陷；（3）妊娠物處于子宮前壁下段。本組25例CSP患者中，經(jīng)超聲檢查，均存在比較典型的聲像圖特征。其中，單純孕囊型14例，不均質(zhì)團塊型11例，肌層厚度為1.0～5.3mm，且可見豐富血流信號，血流阻力指數(shù)值為0.40～0.59。

B超在CSP的應(yīng)用中，除了可以對其進(jìn)行診斷外，還可以將它用于治療中。一方面，在藥物治療后，結(jié)合超聲圖像，選擇行清宮治療的時機會，對治療方案進(jìn)行調(diào)整；另一方面，利用B超來動態(tài)觀察治療過程中的病灶變化情況，并且對治療效果進(jìn)行評價[13-14]。采用藥物治療后，如果患者的病灶縮小比較明顯，各項指標(biāo)都達(dá)到清宮術(shù)治療的要求，則可以在腹部超聲檢測下，對患者行清宮術(shù)治療，提升治療效果。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療，具有多方面的優(yōu)勢，比如可以掌握妊娠物的附著部位、范圍，同時將手術(shù)器械的位置清晰顯示出來等[15-17]，從而有效避免盲目刮宮造成多種嚴(yán)重并發(fā)癥，比如子宮破裂出血、妊娠物殘留等，保障患者的安全。在本組25例患者中，有19例患者采用藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)治療，經(jīng)治療后，各項指標(biāo)均改善，取得了良好的效果。另外6例患者經(jīng)保守治療后，效果不理想，主要是病灶縮小不明顯，血β-HCG下降值在50%以下，RI值也出現(xiàn)降低等，這些指標(biāo)的變化情況均提示瘢痕處肌壁處于比較薄弱狀態(tài)，且存在較多的局部新生血管，此時如果行清宮術(shù)治療，很有可能對患者的子宮造成損害，且還能引發(fā)大出血，危及患者生命安全。因此，此時就需要采用子宮修補術(shù)予以治療。本組25例患者中，6例患者行藥物治療+子宮修補術(shù)予以治療，同樣同樣取得良好效果。最終，本組25例患者經(jīng)治療后，均保留子宮，且具有生育功能，滿足了患者的生育要求。

綜上所述，超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠診斷和治療中均發(fā)揮了良好作用，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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Evaluation on application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section

FANG Ruowang
Department of Ultrasound, Longhu No.2 People's Hospital, Shantou 515041, China

Objective To explore the application value of ultrasound in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section. Methods Retrospective analysis of clinical date of 25 patients with cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section who were admitted to our hospital from August 2011 to August 2013 were made, and diagnosis method and curative effect were analyzed. Results (1)14 cases of simple gestational sacs and 11 cases of heterogeneous mass were diagnosed by ultrasound among 25 patients in this group. (2)19 patients were treated with pharmacotherapy and uterine curettage, and 6 patients were treated with pharmacotherapy and uterus repair. All of them were succeeded in prevention of uterus and had fertility. Conclusion Ultrasound can be a preferred method in the diagnosis of cesarean scar pregnancy. Conservative treatment can be adopted firstly, and the treatment protocols can be adjusted based on ultrasound images in the treatment with uterine curettage. Ultrasound has a better application value in the treatment of cesarean scar pregnancy of postoperative cesarean section.

Ultrasound; Cesarean scar pregnancy; Cesarean section

R714.22

B

2095-0616（2015）11-171-03

（2014-12-24）