李 雨 杜彥李 王桂杰

三維CT血管造影聯(lián)合三維數(shù)字減影血管造影在顱內(nèi)動脈瘤的臨床應用研究

李 雨①杜彥李①王桂杰②*

目的：研究聯(lián)合應用三維CT血管造影(CTA)及三維數(shù)字減影血管造影(DSA)在顱內(nèi)動脈瘤的診斷及治療中的臨床應用價值。方法：將27例高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤患者的三維CTA及三維DSA檢查結(jié)果與外科手術(shù)治療的最終結(jié)果進行對比，評價三維CTA及三維DSA在動脈瘤的檢出率、三維形態(tài)與空間關(guān)系的顯示能力。探討聯(lián)合應用三維CTA及三維DSA在顱內(nèi)動脈瘤的診斷及治療價值。結(jié)果：在27例疑似患者中有25例經(jīng)外科手術(shù)治療證實為動脈瘤，發(fā)現(xiàn)動脈瘤28個。三維CTA及三維DSA動脈瘤檢出率上差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.037，P＞0.05)。三維CTA對檢出的動脈瘤可準確清楚地顯示其三維形態(tài)及與周圍顱骨的空間關(guān)系, 三維DSA對顱內(nèi)動脈瘤和動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系顯示清楚、準確。結(jié)論：在顱內(nèi)動脈瘤影像學診斷上，三維CTA和三維DSA各有優(yōu)勢，兩種檢查方法互補可提高動脈瘤的檢出率。聯(lián)合應用三維CTA及三維DSA可為手術(shù)設(shè)計提供參考依據(jù)。

三維CT血管造影；三維數(shù)字減影血管造影；顱內(nèi)動脈瘤

[First-author’s address] Department of Neurosurgery, The Inner Mongolia General Forestry Hospital , Yakeshi 022150, China.

顱內(nèi)動脈瘤是一種潛在致死性的腦血管疾病，如不及時處理或處理不當將會給患者及其家庭帶來災難性的后果，但若能作到及時準確的診斷和治療，預后將明顯改善[1]。目前，顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷還以影像學診斷為主，應用CT血管造影(CT angiography，CTA)及腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。DSA一直被認為是診斷動脈瘤的金標準，但CTA作為一種準確、無創(chuàng)、快速的成像技術(shù)，近年來在臨床上得到了廣泛的應用。隨著科學技術(shù)的不斷進步，三維CTA及三維DSA技術(shù)已可單獨為臨床提供手術(shù)參考及依據(jù)。本研究采集同時行三維CTA及三維DSA檢查疑似動脈瘤患者的臨床資料，評價兩種檢查方法的優(yōu)勢與不足，并研究兩項技術(shù)同時應用在顱內(nèi)動脈瘤的診斷及治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年9月內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院收治了疑似動脈瘤患者27例，其中男性12例，女性15例；年齡35～68歲，平均年齡為47.2歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。所有患者均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。

1.2 設(shè)備與方法

采用引進的德國西門子炫速雙源CT(DS-CT)及美國GE INNOVA 3100-IQ全數(shù)字平板血管機。使用德國西門子炫速雙源CT行三維CTA檢查，在西門子專業(yè)MMWP工作站上進行后處理重建，分別為容積重建(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法及表面遮蓋(shaded surface display，SSD)顯示法[2]。三維DSA檢查采用美國GE INNOVA 3100-IQ全數(shù)字平板血管機，使用Seldinger方法經(jīng)股動脈穿刺插管全腦血管造影，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，正側(cè)位各曝光1次，可疑血管行3D成像并經(jīng)后處理重建。

經(jīng)三維CTA及三維DSA檢查確診的患者均行經(jīng)顯微外科手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果判定

由神經(jīng)外科和影像中心醫(yī)師共同對原始及重組圖像進行分析，觀察動脈瘤的載瘤動脈、瘤體直徑和形狀，并了解動脈瘤與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS9.1.3統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，對于計量資料采用均數(shù)±標準差(x-±s)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比進行描述。兩種方法檢測的一致性采用卡方檢驗進行一致性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

采用三維CTA及三維DSA對27例患者均進行檢查，有25例患者檢出顱內(nèi)動脈瘤，并經(jīng)顯微外科手術(shù)治療證實，共發(fā)現(xiàn)28個動脈瘤，包括2例多發(fā)動脈瘤。三維CTA檢出27個動脈瘤，三維DSA檢出28個動脈瘤，CTA漏診后交通動脈瘤1例，與三維DSA(金標準)達到較好的一致性，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.0299，x2＝0.037；P＞0.05)(見表1)。

表1 三維CTA方法檢測動脈瘤效果評價

三維CTA動脈瘤檢出率為96.43%，漏診率為3.57%；三維DSA動脈瘤檢出率為100%，漏診率為0。三維CTA與三維DSA二者檢出動脈瘤的數(shù)目及診斷準確性比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.037，P＞0.05)，見表2。

表2 兩種方法檢測動脈瘤的檢出率

3 討論

目前，動脈瘤的手術(shù)治療均存在一定風險，準確掌握動脈瘤的位置、大小及其形態(tài)特征對神經(jīng)外科醫(yī)生制定手術(shù)方案有重要意義。雖然CTA和MRA等無創(chuàng)性血管成像技術(shù)發(fā)展很快，但DSA腦血管造影仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準[3]。普通2D-DSA造影時，常因血管走行的重疊、成角及投射角度選擇不當?shù)仍蛟斐稍\斷和治療困難，甚至誤診、漏診。而三維DSA不僅提高了診斷的準確性，還通過對動脈瘤自身形態(tài)及其與周圍血管關(guān)系的顯示，為制定合理的治療方案提供了可靠依據(jù)。隨著CT軟硬件的發(fā)展，特別是容積掃描技術(shù)，使得三維CTA檢查成為可能。有研究顯示，三維CTA診斷Willis環(huán)的動脈瘤的靈敏度達到97%、特異度達到100%，有學者認為，其可部分代替DSA作為動脈瘤首選影像學診斷方法[4]。

3.1 三維CTA與三維DSA在動脈瘤檢出率的比較

本研究結(jié)果與多數(shù)文獻報道一致，CTA與DSA動脈瘤的診斷率無明顯差異[5]。CTA漏診的原因與其掃描參數(shù)、動脈瘤部位及大小等因素有關(guān)。CTA較難發(fā)現(xiàn)＜3 mm的動脈瘤，尤其對前、后交通動脈的顯示率存在較大差異，難以區(qū)別后交通動脈起始部動脈瘤與后交通動脈開口漏斗樣擴大，尤其在后交通動脈發(fā)育低下的情況下則更難以顯示。本研究中CTA漏診的動脈瘤位于后交通動脈，瘤體較小，經(jīng)DSA測量為2.0 mm×1.7 mm。隨著診斷設(shè)備及所用的軟件水平的提高以及經(jīng)驗的豐富，CTA的診斷正確率將進一步提高。本研究中CTA與DSA在診斷動脈瘤的準確率上無明顯差異，但CTA與DSA相結(jié)合應用可以互相補充檢查信息，彌補對方的不足，靈活地結(jié)合兩者可對動脈瘤達到最大程度上的正確診斷。

3.2 三維CTA與三維DSA對動脈瘤形態(tài)及空間關(guān)系的顯示

本研究中CTA通過選擇不同的角度旋轉(zhuǎn)觀察，從最適的方向準確地顯示出了和顱底骨質(zhì)之間的空間關(guān)系，在空間關(guān)系上要明顯優(yōu)于DSA。但對于發(fā)生在后交通動脈、頸內(nèi)動脈上的動脈瘤顯示則仍不夠理想，漏診1例后交通動脈瘤。目前，多數(shù)學者認為DSA在對動脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面與實際情況更為吻合，對于動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系的顯示優(yōu)于CTA[6]。在本組病歷中，經(jīng)過三維DSA檢查，動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系均清楚顯示，后續(xù)治療中尚未發(fā)現(xiàn)假陽性，三維DSA具有的旋轉(zhuǎn)功能多角度觀察靶目標提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等常見因素的干擾，提高了動脈瘤診斷的準確性。

3.3 三維CTA與三維DSA顯影比較

三維CTA顯影具有下述優(yōu)點：①利用VR、MPR、MIP、SSD及VE等減影技術(shù)解決了靠近顱骨血管的顯示問題，可顯示顱底骨性結(jié)構(gòu)與顱內(nèi)動脈瘤的關(guān)系，并為設(shè)計手術(shù)入路提供了重要信息，研究顯示，減影技術(shù)的應用發(fā)現(xiàn)對靠近顱底骨處的微小動脈的檢出方面更有優(yōu)勢[7]；②同時顯示雙側(cè)頸動脈、椎2基底動脈系統(tǒng)、Willis環(huán)，進行兩側(cè)血管對比，而DSA則難以做到。其缺點為：①只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)而不能了解血流動力學情況，不能動態(tài)反映血流情況；②對細小動脈顯影欠佳，延遲時間難以精確，尤其對于腦血管痙攣者；③對破裂口位置(瘤頸、瘤體或瘤頂)難以準確判斷；④動脈瘤頸部細長的動脈瘤血液或造影劑難以進入瘤體致動脈瘤顯影不佳。

三維DSA顯影具有下述優(yōu)點：①空間分辨率最高，能夠準確顯示直徑在＜2 mm的小血管圖像，具有旋轉(zhuǎn)和三維成像功能，為多角度觀察提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等因素的干擾，提高腦血管病的確診率；②在顯示血管的同時還可動態(tài)觀察血管內(nèi)血液動力學情況和血管狹窄程度；③可在檢查過程中進行血管內(nèi)治療。其缺點為：①急性期患者血管痙攣致載瘤動脈或動脈充盈不夠，血管走行重疊，成角及投射角度選擇不當?shù)仍蛟斐刹糠只颊呗┰\和誤診；②在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血6 h內(nèi)行DSA檢查有誘發(fā)再出血的危險[8]；③有血栓形成的動脈瘤顯影不清或無法顯影。

本研究聯(lián)合應用三維CTA和三維DSA對顱內(nèi)動脈瘤的檢出率及治療效果理想，覆蓋了兩種檢查方法各自的盲區(qū)，從而為顱內(nèi)動脈瘤患者的診斷和治療提供了確實和更加安全的檢查措施。三維CTA聯(lián)合應用三維DSA檢查可更精確地描述動脈瘤患者的顱內(nèi)病理狀態(tài)，對治療策略的選擇提供更為詳實的影像信息[9-12]。三維CTA對動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)的顯示對指導臨床制定手術(shù)計劃非常有益，并可以為顱內(nèi)動脈瘤病因診斷及早期確立最佳治療方案提供確切依據(jù)，有助于動脈瘤早期治療，尤其更適合于危重患者[13-15]。而三維DSA在對動脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面及動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系的顯示方面極為準確。三維CTA和三維DSA對顱內(nèi)動脈瘤的檢出及治療各有優(yōu)勢，兩種檢查方法互補可提高動脈瘤的檢出率，并且可以為神經(jīng)外科醫(yī)生提供手術(shù)參考甚至手術(shù)評估及模擬，值得進一步推廣及普及。

[1]Naidech AM，Rosenberg NF，Maas MB，et al. Predictors of hemorrhage volume and disability after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage[J].Neurology，2012，78(11)：811-815.

[2]柴學，張龍江，盧光明，等.雙能量CT頭顱血管成像的影像質(zhì)量、輻射劑量及初步臨床應用[J].中華放射學雜志，2009，7(43)：725-729.

[3]Hoh BL，Cheung AC，Rabinov JD，et al.Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnosis and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team[J]. Neurosugery，2004，54(6)：1329-1340.

[4]Sakamoto S，Kiura Y，Shibukawa M，et al.Subtracted 3D-CT angiography for evaluation of internal carotid artery aneurysms：comparison with conventional digital subtraction angiography[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(6)：1332-1337.

[5]Westerlaan HE，Gravendeel J，F(xiàn)iore D，et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with rup tured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling[J].Neuroradiology，2007，49(12)：997-1007.

[6]Friedrich V，F(xiàn)lores R，Muller A，et al.Escape of intraluminal platelets into brain parenchyma after subarachnoid hemorrhage[J].Neuroscience，2010，165(3)：968-975.

[7]呂發(fā)金，謝鵬，羅天友，等.數(shù)字減影CT血管成像在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的價值[J].中國醫(yī)學影像學技術(shù)，2007，23(1)：45-48.

[8]Gao X，Liang G，Li Z，et al.Complications and adverse events associated with Neuroform stent-assisted coiling of wide-neck intracranial aneurysms[J].Neurol Res，2011，33(8)：841-852.

[9]王建，王錫明，段艷華，等.雙能量顱腦CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床價值[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2011，27 (2)：261-264.

[10]梁文釗，姚呂祥，朱明欣，等.3D-CTA與3D-DSA成像在顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期診斷中的應用價值[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(7)：314-315.

[11]Ma R，Hu C，Deng K，et a1.Cerebral artery evaluation of dual energy CT angiography with dual source CT[J].Chin Med J(En91)，2010，123(9)：1139-1144.

[12]陳友三，陳信堅，鄒佳妮，等.320排動態(tài)容積CT診斷頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤的價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2011，21(8)：1136-1139.

[13]季冰，劉麗娟，王霞，等.CT雙能量去骨和數(shù)字減影腦血管成像對比分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(3)：83-85.

[14]葉卓鵬，陳川，秦峰，等.320排CT血管造影對顱內(nèi)微小動脈瘤檢出能力的初步探討[J].中華腦科疾病與康復雜志(電子版)，2013，3(3)：155-159.

[15]Langkilde AR，Stavngaard T，Cortsen M，et a1. Computer tomography angiography of the cerebral and cervical vessels[J].Ugeskr Laeger，2012，174(19)：1295-1298.

The clinical value of 3D-CTA combined 3D-DSA in intracranial aneurysms

LI Yu, DU Yanli, WANG Gui-jie// China Medical Equipment,2015,12(1):110-113.

Objective: To research three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) combined three-dimensional digital subtraction angiography (3D-DSA) in the diagnosis of intracranial aneurysms. Methods: 3D-CTA and 3D-DSA were performed in 27 cases with Highly suspected in patients with intracranial aneurysms, And compared with the final outcome of surgery. To evaluate 3D-CTA and 3D-DSA in the detection rate of aneurysms, three-dimensional shape and spatial relations ability to display. Research 3D-CTA combined 3D-DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms. Results: Twenty-seven cases of suspected patients, 25 cases of surgical treatment of confirmed aneurysms, 28 aneurysms found. 3D-CTA and 3D-DSA rate of aneurysms was no significant difference. 3D-CTA of the aneurysm can be accurately detected clearly shows its three-dimensional shape and spatial relationship with the surrounding skull, 3D-DSA for aneurysm neck, the tumor and the aneurysm and parent artery relationship shows clear and accurate. Conclusion: Imaging of intracranial aneurysm diagnosis, 3D-CTA and 3D-DSA have their respective advantages, combined two methods can improve the detection rate of aneurysms. 3D-CTA combined 3D-DSA have support of design for operation.

3D-CTA; 3D-DSA; Intracranial aneurysms

李雨,男,(1977- ),碩士，副主任醫(yī)師。內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科，研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床。

1672-8270(2015)01-0110-04

R739.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.035

2014-04-09

①內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院神經(jīng)外科 內(nèi)蒙古 牙克石 022150

②內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院神經(jīng)內(nèi)科 內(nèi)蒙古 牙克石 022150

*通訊作者：wgj070121@163.com