宋明愛(ài) 閆靈芝 王小雪

高通量血液透析治療嚴(yán)重腎衰竭的研究

宋明愛(ài)①閆靈芝①王小雪①

目的：探討高通量血液透析(HFHD)對(duì)改善嚴(yán)重腎衰竭患者炎性因子水平、血脂及蛋白水平的應(yīng)用效果。方法：將進(jìn)行維持性血液透析(MHD)治療的嚴(yán)重腎衰竭患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組采用高通量MHD治療，對(duì)照組采用常規(guī)MHD治療。結(jié)果：兩組治療前各炎性因子指標(biāo)相比無(wú)差異；經(jīng)治療后兩組患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均有明顯降低，觀察組治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平較對(duì)照組的水平更低，相關(guān)數(shù)據(jù)間比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.138，t=5.891，t=11.093；P＜0.01)。兩組治療前各血漿蛋白指標(biāo)水平相比無(wú)差異；經(jīng)治療后觀察組患者TP、ALB和β2-M較治療前均有明顯改善；對(duì)照組ALB較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.913，P＜0.05)；觀察組治療后血漿蛋白相關(guān)指標(biāo)的改善情況較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.515，t=59.923，t=3.474，P＜0.01)。各血脂指標(biāo)水平相比無(wú)差異；經(jīng)治療后觀察組患者TC和TG較治療前均有明顯改善，且較治療后的對(duì)照組指標(biāo)改善明顯，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.963，t=6.914；P＜0.01)。結(jié)論：高通量MHD治療嚴(yán)重腎衰竭患者可在常規(guī)MHD濾過(guò)小分子毒素特質(zhì)的基礎(chǔ)上加大濾過(guò)范圍，促進(jìn)炎性分子、血漿蛋白分子及血脂大分子等中、大分子的清除，從而達(dá)到更好的治療效果。

高通量血液透析；嚴(yán)重腎衰竭；血脂指標(biāo)；血漿蛋白；炎性因子

[First-author’s address] Renal Department of Internal Medicine, Nanyang First People's Hospital of Henan Province, Nanyang 743000, China.

腎衰竭是糖尿病、心腦血管疾病及尿毒癥等慢性疾病終末期的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為腎功能嚴(yán)重減退，腎組織促炎性細(xì)胞因子清除率下降，致病毒和細(xì)菌等感染等，進(jìn)而引發(fā)一系列具有持續(xù)性炎癥狀態(tài)的臨床不良反應(yīng)[1-2]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)廣泛應(yīng)用于終末期腎衰竭的臨床治療當(dāng)中，其作用機(jī)制是利用透析膜的生物半透膜作用，清除患者血液內(nèi)的雜質(zhì)、毒性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)等，從而改善臨床癥狀，延緩患者生命[3]。目前，臨床在MHD應(yīng)用中主要有高通量和常規(guī)兩種方法，高通量MHD對(duì)糖尿病腎病患者的嚴(yán)重腎衰竭具有更大的超濾系數(shù)及吸附能力，從而對(duì)炎癥介質(zhì)的清除以及對(duì)胰島素抵抗的作用改善達(dá)到更好的治療效果[4]。本研究通過(guò)對(duì)嚴(yán)重腎衰竭患者進(jìn)行MHD治療，探討高通量HMD對(duì)改善炎性細(xì)胞因子水平、血脂及蛋白水平的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2013年12月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療的嚴(yán)重腎衰竭患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男性28例，女性12例；年齡38～70歲，平均年齡為(52.3±11.8)歲；原發(fā)癥慢性腎炎22例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病8例，高尿酸腎病2例。對(duì)照組中男性27例，女性13例；年齡40-72歲，平均年齡為(53.3±11.6)歲，原發(fā)癥慢性腎炎20例，高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，高尿酸腎病3例。兩組患者基本資料比較無(wú)差異，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前3個(gè)月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有感染性疾病或活動(dòng)性免疫疾??；②患者治療前3個(gè)月內(nèi)未行細(xì)胞毒性藥物、糖皮質(zhì)激素等的治療。

1.2 治療方法

兩組患者血液透析均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯生產(chǎn)的透析機(jī)(4008 B型)，碳酸氫鹽透析液流量為500 ml/ min，血流量200 ml/min，每次透析時(shí)間為4 h，每周3次，透析前注射肝素，首次1 mg/kg，之后每次8～12 mg/h。

觀察組采用高通量MHD治療，聚硯膜中空纖維透析器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的FX60型，超濾系數(shù)為40 ml/(mmHg·m2·h)膜面積為1.3 cm2，透析膜為Helixone。

對(duì)照組采用常規(guī)MHD治療，聚硯膜中空纖維透析器采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的FX60型，超濾系數(shù)5.5 ml/(mmHg·m2·h)膜面積為1.3 cm2，透析膜為Helixone。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行炎性因子、血漿蛋白及血脂水平等的檢測(cè)與比較?；颊呔谕肝銮俺槿「轨o脈血液6 ml，經(jīng)離心處理分離血清和血漿，待處理。炎性因子TNF-α和IL-6采用免疫酶聯(lián)法檢測(cè)，試劑盒由天津拓普科技公司提供，hs-CRP采用免疫比值法檢測(cè)，試劑盒為北京生物有限公司提供。血漿蛋白和血脂檢測(cè)采用日立公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化儀，型號(hào)7180，血漿蛋白指標(biāo)包括血漿總蛋白(TP)、血漿白蛋白(ALB)和β2微球蛋白(β2-M)；血脂指標(biāo)包括總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平的變化情況比較

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平的變化情況比較

注：①兩組間治療后相比t=14.138，t=5.891，t=11.093，P＜0.01；②觀察組治療前、后相比t=24.236，t=5.867，t=8.818，P＜0.01；③對(duì)照組治療前、后相比t=24.236，t=5.867，t=8.818，P＜0.01。

組別例數(shù)治療時(shí)間TNF-α(μg/L)IL-6(ng/L)hs-CRP(mg/L)觀察組40治療前8.3±1.742.3±10.318.1±7.8治療后1.1±0.831.0±6.56.8±2.2對(duì)照組40治療前8.5±2.141.8±9.617.3±8.6治療后5.3±1.737.5±8.214.2±3.6

2 結(jié)果

2.1 MHD對(duì)炎性因子水平的影響

兩組患者治療前炎性因子TNF-α、IL-6和hs-CRP的檢測(cè)結(jié)果相比無(wú)顯著差異；經(jīng)治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均有明顯降低，觀察組治療前、后各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.236，t=5.867，t=8.818；P＜0.01)；對(duì)照組治療前、后各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.490，t=2.154，t=2.103；P＜0.01)。

觀察組治療后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平較對(duì)照組的水平更低，相關(guān)數(shù)據(jù)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.138，t=5.891，t=11.093；P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 MHD對(duì)血漿蛋白指標(biāo)水平的影響

兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)水平TP、ALB和β2-M的檢測(cè)結(jié)果比較：兩組治療前各血漿蛋白指標(biāo)水平比較無(wú)顯著差異；經(jīng)治療后觀察組患者TP、ALB和β2-M較治療前均有明顯改善，對(duì)照組ALB較治療前有明顯改善；觀察組治療后血漿蛋白相關(guān)指標(biāo)的改善情況較對(duì)照組更為顯著，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)水平的變化情況比較

表2 兩組患者治療前后血漿蛋白指標(biāo)水平的變化情況比較

注：①兩組間治療后血漿蛋白指標(biāo)水平相比t=2.515，t=59.923，t=3.474，P＜0.01；②觀察組治療前、后血漿蛋白指標(biāo)水平相比t=4.869，t=101.957，t=4.235，P＜0.01；③對(duì)照組治療前、后血漿蛋白指標(biāo)水平相比t=1.941，t=17.913，t=1.121，P＜0.01。

組別例數(shù)治療時(shí)間TP(g/L)ALB(g/L)β2-M(μg/ml)觀察組40治療前60.3±5.830.2±0.342.5±18.2治療后65.4±3.239.6±0.527.6±12.8對(duì)照組40治療前61.2±5.430.3±0.341.6±17.6治療后63.3±4.232.2±0.637.7±13.2

2.3 MHD對(duì)血脂指標(biāo)水平的影響

兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平TC和TG的檢測(cè)結(jié)果比較：兩組治療前各血脂指標(biāo)水平比較無(wú)差異；經(jīng)治療后，研究組患者TC和TG較治療前均有明顯改善，且較治療后的對(duì)照組指標(biāo)改善明顯，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平的變化情況比較

表3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平的變化情況比較

注：①兩組間治療后相比t=2.963，t=6.914，P＜0.01；②觀察組治療前、后相比t=4.938，t=7.826，P＜0.01；③對(duì)照組治療前、后相比t=0.894，t=0.987，P＞0.05。

組別例數(shù)治療時(shí)間TC(mmol/L)TG(mmol/L)觀察組40治療前4.1±0.51.5±0.4治療后3.6±0.4*#0.8±0.4*#對(duì)照組40治療前4.0±0.51.6±0.4治療后3.9±0.51.5±0.5

3 討論

嚴(yán)重腎衰竭主要指因腎功能病變急劇變化而引發(fā)少尿、無(wú)尿等臨床不良癥狀，患者體內(nèi)有大量的代謝廢物和毒素?zé)o法有效通過(guò)尿液排出，進(jìn)而損傷腎功能和機(jī)體其他功能[5]。MHD的作用是有效濾過(guò)體內(nèi)雜質(zhì)、廢物及排泄物，從而降低毒素刺激，改善患者不良癥狀。常規(guī)的MHD治療已被證實(shí)具有較好的清除肌酐、尿素氮等小分子毒素的作用，改善嚴(yán)重腎衰竭患者的病情[6]。但李寶來(lái)[7]認(rèn)為，常規(guī)透析對(duì)于中、大分子的濾過(guò)效果有限，因此其療效也受到局限。

高通量MHD應(yīng)用了高分子聚合物膜進(jìn)行濾過(guò)，其特點(diǎn)是具有較好的水力學(xué)通透性能和擴(kuò)散性能，更有利于將中、大分子毒素從血液中轉(zhuǎn)移出來(lái)，溶入透析液，從而更大范圍的達(dá)到對(duì)血液內(nèi)毒素的濾過(guò)作用，加大對(duì)嚴(yán)重腎衰竭的治療作用，促進(jìn)患者順利度過(guò)急性期[8]。馬爽[9]報(bào)道，高通量MHD可顯著改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高治療效果，其還具有減少氧化反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及保護(hù)殘余腎功能等作用，從而降低嚴(yán)重腎衰竭患者的病死率。

高進(jìn)[10]報(bào)道證實(shí)，血液透析患者機(jī)體內(nèi)存在一定的微炎癥狀態(tài)，出現(xiàn)毒素、免疫復(fù)合物及補(bǔ)體等多種物質(zhì)對(duì)機(jī)體的持續(xù)性刺激，進(jìn)而將巨噬細(xì)胞激活，造成腫瘤壞死因子、白介素等促炎細(xì)胞因子釋放的激活。這種微炎癥狀態(tài)與多種因素相關(guān)，易引起血透患者出現(xiàn)心血管疾病的并發(fā)癥及影響預(yù)后等。本研究中經(jīng)治療后觀察組患者炎性細(xì)胞因子水平有明顯改善，且改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了高通量MHD對(duì)炎性因子的清除作用。

淀粉樣變屬于嚴(yán)重腎衰竭的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)現(xiàn)韌帶、滑膜等部位，引起慢性疼痛，影響生存質(zhì)量。淀粉樣變與患者機(jī)體內(nèi)大量蓄積TP、ALB及β2-M等血漿蛋白有關(guān)。在本組研究中，經(jīng)高通量MHD治療的觀察組患者血漿蛋白水平改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示其濾過(guò)毒性蛋白物質(zhì)的有效性。

血脂代謝紊亂也是引發(fā)血透患者心血管事件發(fā)生及并發(fā)癥增加的重要因素之一，尤其嚴(yán)重腎衰竭患者多伴發(fā)多種基礎(chǔ)性疾病，本身機(jī)體內(nèi)血粘度高，脂質(zhì)代謝水平低。因而探討血透對(duì)患者血脂指標(biāo)的影響也具有重要意義。本研究中觀察組經(jīng)高通量MHD治療后嚴(yán)重腎衰竭患者TC和TG水平均有明顯改善，證實(shí)高通量MHD對(duì)血指指標(biāo)的濾過(guò)作用。

綜上所述，高通量MHD治療嚴(yán)重腎衰竭患者可在常規(guī)MHD濾過(guò)小分子毒素特質(zhì)的基礎(chǔ)上，加大濾過(guò)范圍，促進(jìn)炎性分子、血漿蛋白分子、血脂大分子等中、大分子的清除，從而達(dá)到更好的治療效果。

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Research on high flux hemodialysis in treatment of severe renal failure

SONG Ming-ai,YAN Ling-zhi, WANG Xiao-xue// China Medical Equipment,2015,12(1):113-116.

Objective: To investigate the high flux hemodialysis (HFD) on the application effect of severe renal failure patients the level of inflammatory factors, blood lipid and protein. Methods: In 2012 January to 2013 December was performed in 80 patients with severe renal failure in the treatment of MHD, were randomly divided into two groups, study group 40 cases by high-throughput MHD treatment, 40 cases in the control group using conventional MHD treatment. Results: There was no significant difference in two groups before treatment of various inflammatory factors difference (P＞0.05); after the treatment, two groups of patients with TNF- α, IL-6 and hs-CRP levels were significantly lower(t=14.138, t=5.891, t=11.093; P＜0.01), and lower levels of TNF- α, IL-6 and hs-CRP levels than the control group after treatment, the study group, with statistical significance correlation between data comparison of difference (t=17.913, P＜0.05). Comparison of the plasma protein levels had no significant difference between the two groups before treatment (P＞0.05); after the treatment, patients in study group were TP, ALB and β2-M compared with those before treatment were significantly improved, ALB of control group had obvious improvement than before treatment (P＜0.05); improve study group for plasma proteins relevant indexes are the control group was significant (t=2.515, t=59.923, t=3.474, P＜0.01). No significant differences between the level of each lipid index (P＞0.05); after the treatment, patients in study group TC and TG compared with those before treatment were significantly improved after treatment, and compared with the control group index improved significantly (t=2.963, t=6.914; P＜0.01). Conclusion: High throughput MHD therapy based on conventional MHD filtration of small molecular toxin traits on patients with severe renal failure, increase the filtration range, clear promote inflammatory molecules, plasma proteins, blood lipid molecules, such as in large molecules, so as to achieve a better therapeutic effect.

High flux hemodialysis; Severe renal failure; Blood lipid; Plasma protein; Inflammatory factor

宋明愛(ài),女,(1972- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，研究方向：腎病內(nèi)科血液透析。

1672-8270(2015)01-0113-04

R586

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.036

2014-01-03

①南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 河南 南陽(yáng) 473000