陳菊紅，方 英

妊娠糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖不耐受［1］，其發(fā)生率為1%～5%呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［2］。妊娠本身對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)是一種較大的生活事件，會(huì)使孕婦產(chǎn)生壓力，影響其身心健康［3］。而妊娠糖尿病病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會(huì)增加其壓力，使早產(chǎn)兒及低體重出生兒的幾率也增高［4］。因此，關(guān)注GDM病人壓力狀況，采取相應(yīng)措施緩解其壓力至關(guān)重要。壓力干預(yù)是指采取一些方法來(lái)增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力情境和（或）事件以及由此引起的負(fù)性情緒的能力，并針對(duì)由于壓力而導(dǎo)致的個(gè)人身心不適的癥狀進(jìn)行處理［5］。本研究旨在探索運(yùn)用壓力干預(yù)模式對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的102例GDM病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣法。選取2014年1月—2015年l月在我院婦產(chǎn)科門診就診的102例GDM病人。年齡23歲～36歲（29．81歲±0．43歲）；文化程度：本科及以上46例，高中及?？?1例，初中23例，小學(xué)2例；孕周24周～36周 （27．53周±2．16周）；空腹血糖（6．38±0．72）mmol／L，餐后1h血糖（9．92±1．23）mmol／L，餐后2h血糖（8．74±0．59）mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）（6．49±1．06）%。第1胎88例，第2胎14例，其中有自然流產(chǎn)史27例，有死胎史2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：受檢孕婦于妊娠24周～28周，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（0GTT）：空腹12h后，測(cè)空腹血糖，口服葡萄糖75g，空腹血糖≥5．1mmol／L，服糖后1h≥10．0mmol／L，或服糖后2 h≥8．5mmol／L，1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM；②具有完全的認(rèn)知和行為能力；③病人及家屬知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙病人；②存在精神障礙者；③參與其他心理治療項(xiàng)目；④合并GDM急性并發(fā)癥者。

1．2 方法

1．2．1 組織壓力干預(yù)管理團(tuán)隊(duì) 本研究有8名壓力干預(yù)管理護(hù)士。團(tuán)隊(duì)成員包括產(chǎn)科醫(yī)師2人、內(nèi)分泌科醫(yī)師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、心理咨詢師1人、糖尿病?？谱o(hù)士2人、GDM教育護(hù)士1人。在研究過(guò)程中，糖尿病專科護(hù)士及妊娠糖尿病教育護(hù)士為專職護(hù)士獨(dú)立于病房排班之外，能確保有時(shí)間和精力完成病人的壓力干預(yù)和跟蹤隨訪管理。所有團(tuán)隊(duì)成員都要求具備本科以上學(xué)歷、中高級(jí)職稱、擁有豐富的專科知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)、良好的語(yǔ)言表達(dá)、必須理解壓力干預(yù)管理的內(nèi)涵并進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)且考核合格。

1．2．2 壓力干預(yù)方法

1．2．2．1 設(shè)立GDM聯(lián)合門診 由專職護(hù)士負(fù)責(zé)建立和管理GDM病人壓力干預(yù)檔案。主要內(nèi)容：①一般情況：年齡、身高、孕前及孕期體重、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、生產(chǎn)史、糖尿病家族史、孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等。②GDM知識(shí)的認(rèn)知狀況。③壓力評(píng)估情況。④干預(yù)管理后效果評(píng)價(jià)結(jié)果。

1．2．2．2 壓力干預(yù)管理 專職護(hù)士根據(jù)病人個(gè)人的時(shí)間及孕期進(jìn)行分組，每組8人～10人，地點(diǎn)設(shè)在門診的孕婦學(xué)校，室內(nèi)配備多媒體影音播放裝置，座椅橢圓形排列。每周五15：00開始授課，分為3個(gè)階段，總共90min，第一階段由心理咨詢師進(jìn)行40min的集體授課，內(nèi)容包括GDM和壓力的關(guān)系及由此產(chǎn)生的壓力反應(yīng)，各種日常應(yīng)對(duì)壓力的有效方法，并進(jìn)行相關(guān)量表的測(cè)試，即糖尿病壓力評(píng)價(jià)量表（the appraisal of diabetes scale．ADS）［6］、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ）的調(diào)查。第二階段是20 min的分組討論，病人相互交流表達(dá)患病后的心理感受及對(duì)自我壓力管理的理解，分享如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、與醫(yī)護(hù)人員交流、心理輔導(dǎo)等生活中的資源有效釋放自己的壓力。同時(shí)通過(guò)成功案例的分享，充分發(fā)揮病人的角色榜樣作用。第三階段是20min的一對(duì)一指導(dǎo)咨詢時(shí)間。由心理咨詢師和專職護(hù)士共同參與解決病人的壓力問(wèn)題和提供個(gè)體化的應(yīng)對(duì)指導(dǎo)。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病壓力評(píng)價(jià)量表（ADS） 該量表為自評(píng)量表［7］，用于糖尿病病人對(duì)其疾病的壓力評(píng)價(jià)，共有7個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，其中5個(gè)條目為正向題，從“一點(diǎn)都不”“有點(diǎn)”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計(jì)1分～5分，2個(gè)條目為反向題，從“一點(diǎn)都不”“有點(diǎn) ”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計(jì)5分～1分，總分7分～35分，分?jǐn)?shù)越低提示病人對(duì)糖尿病的評(píng)價(jià)越積極。將7分～14分、15分～21分、22分～28分、29分～35分分別定義為積極、較積極、較消極、消極。ADS總量表Cronbach’sα系數(shù)為0．731，對(duì)20例病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得重測(cè)信度系數(shù)為0．827。

1．2．3．2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ） 該問(wèn)卷采用由Feifel等編制、沈曉紅等［8］修訂的中文版本的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷，問(wèn)卷包括面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)條目，其中面對(duì)因子8個(gè)條目、屈服因子5個(gè)條目、回避因子7個(gè)條目，各條目按1分～4分4級(jí)計(jì)分，3個(gè)分量表的滿分值分別為32分、20分、28分，累計(jì)得分越高表明病人采用該維度所代表的應(yīng)對(duì)方式的傾向性越大，經(jīng)國(guó)內(nèi)應(yīng)用證實(shí)該量表有較好的重測(cè)信度和效度。

1．2．4 調(diào)查方法 由專職護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，向被調(diào)查者講解填寫量表及問(wèn)卷的意義及目的，解釋填寫方法。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的壓力干預(yù)人員對(duì)102名GDM病人發(fā)放問(wèn)卷，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷的方式，填寫時(shí)間10min～15min?；厥沼行?wèn)卷102份，有效率為100%。

1．2．5 效果評(píng)價(jià) 將102例GDM病人分別于干預(yù)前及孕36周干預(yù)后病人壓力評(píng)價(jià)情況、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、血糖水平進(jìn)行對(duì)比。

1．2．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和百分?jǐn)?shù)描述；采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評(píng)價(jià)情況（見表1）

表1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評(píng)分有差異條目比較（±s） 分

表1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評(píng)分有差異條目比較（±s） 分

癥狀管理的認(rèn)知和態(tài)度干預(yù)前時(shí)間 ADS總分 對(duì)疾病的控制 疾病對(duì)病人的心理影響23．09±2．27 7．46±0．54 9．78±0．62 7．17±1．12干預(yù)后21．04±1．44 2．58±1．13 3．45±0．45 2．13±0．73 t值 7．78 5．61 6．78 6．13 P 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較（見表2）

表2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人應(yīng)對(duì)方式比較（±s） 分

表2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人應(yīng)對(duì)方式比較（±s） 分

時(shí)間 面對(duì) 回避 屈服干預(yù)前18．76±5．05 18．36±2．32 9．83±4．21干預(yù)后 19．18±4．51 16．18±1．13 8．05±1．61 t值 －0．89 2．51 4．12 P 0．08 0．00 0．00

2．3 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較（見表3）

表3 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較

3 討論

3．1 實(shí)施壓力干預(yù)管理對(duì)妊娠糖尿病病人具有重要意義 GDM病人心理問(wèn)題主要是焦慮、抑郁，Gerda等［9］研究顯示，病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會(huì)使交感神經(jīng)興奮，釋放胰高血糖素，導(dǎo)致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會(huì)增加死胎風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究將壓力干預(yù)管理納入到妊娠糖尿病病人自我管理教育中，通過(guò)集體授課讓病人了解心理壓力等負(fù)性情緒不僅影響孕婦自身疾病的轉(zhuǎn)歸，同時(shí)也會(huì)給胎兒造成一定程度的危害；與病人分組交流及一對(duì)一指導(dǎo)使其直接面對(duì)引起心理壓力的各種原因，鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人尋求精神支持，共同分享自我管理的經(jīng)驗(yàn)和技能［11］。動(dòng)員一切積極因素，提高其壓力應(yīng)對(duì)能力和自我管理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)。表1結(jié)果顯示：通過(guò)壓力干預(yù)后，ADS中對(duì)疾病的控制、疾病對(duì)病人的心理影響、癥狀管理的認(rèn)知和態(tài)度3個(gè)公因子及ADS總分明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3．2 壓力干預(yù)管理有助于提高妊娠糖尿病病人的應(yīng)對(duì)能力 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前妊娠糖尿病病人多采用回避和屈服的應(yīng)對(duì)方式，而系統(tǒng)性的壓力護(hù)理干預(yù)能有效改善糖尿病病人的應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)病人減少屈服、回避等消極應(yīng)對(duì)策略，克服疾病角色行為，使其焦慮、抑郁情緒減輕；激發(fā)正性情緒，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，重新改變自我認(rèn)識(shí)，積極改變生活方式，從而增強(qiáng)治療效果，有效地降低妊娠并發(fā)癥的幾率［12］。經(jīng)干預(yù)病人回避因子和屈服因子明顯下降 （P＜0．01），面對(duì)因子較隨訪前有所增加；但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。這與萬(wàn)巧琴等［13］的研究結(jié)果基本一致。

3．3 壓力干預(yù)管理有效降低了妊娠糖尿病病人血糖水平 有研究發(fā)現(xiàn)，消極的心理狀態(tài)可能加重病人的抑郁和焦慮情緒，干擾血糖代謝，加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［14，15］。本研究中102例病人實(shí)施壓力干預(yù)管理后，血糖及HbAlc均較前明顯降低（P＜0．01）。綜合分析原因：壓力干預(yù)一對(duì)一指導(dǎo)咨詢過(guò)程中，管理者針對(duì)前期妊娠糖尿病知識(shí)認(rèn)知狀況的調(diào)查情況，將飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與壓力干預(yù)相結(jié)合，要求心理護(hù)理與飲食運(yùn)動(dòng)控制同步進(jìn)行，并貫穿整個(gè)管理過(guò)程，確保每個(gè)病人都獲得個(gè)性化健康教育，提高其遵醫(yī)行為及管理控制情緒的能力。

綜上所述，壓力干預(yù)管理對(duì)妊娠糖尿病病人心理狀態(tài)的改變與血糖的控制是有效的，為妊娠糖尿病病人提高其壓力適應(yīng)能力提供了新的管理途徑。但該研究仍存在一定的局限性，今后將擴(kuò)大樣本量對(duì)妊娠糖尿病病人產(chǎn)褥期進(jìn)行延續(xù)性干預(yù)管理，減少該群體產(chǎn)后的心理壓力、改善其不良的心理狀態(tài)。

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