陳菊紅，方 英

妊娠糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖不耐受［1］，其發(fā)生率為1%～5%呈現(xiàn)逐年上升趨勢［2］。妊娠本身對孕婦來說是一種較大的生活事件，會使孕婦產(chǎn)生壓力，影響其身心健康［3］。而妊娠糖尿病病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會增加其壓力，使早產(chǎn)兒及低體重出生兒的幾率也增高［4］。因此，關(guān)注GDM病人壓力狀況，采取相應(yīng)措施緩解其壓力至關(guān)重要。壓力干預(yù)是指采取一些方法來增強個體應(yīng)對壓力情境和（或）事件以及由此引起的負(fù)性情緒的能力，并針對由于壓力而導(dǎo)致的個人身心不適的癥狀進行處理［5］。本研究旨在探索運用壓力干預(yù)模式對某三級甲等綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的102例GDM病人實施延續(xù)性護理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本研究采用便利抽樣法。選取2014年1月—2015年l月在我院婦產(chǎn)科門診就診的102例GDM病人。年齡23歲～36歲（29．81歲±0．43歲）；文化程度：本科及以上46例，高中及?？?1例，初中23例，小學(xué)2例；孕周24周～36周 （27．53周±2．16周）；空腹血糖（6．38±0．72）mmol／L，餐后1h血糖（9．92±1．23）mmol／L，餐后2h血糖（8．74±0．59）mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）（6．49±1．06）%。第1胎88例，第2胎14例，其中有自然流產(chǎn)史27例，有死胎史2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2013年版中國2型糖尿病防治指南中的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：受檢孕婦于妊娠24周～28周，進行75g葡萄糖耐量試驗（0GTT）：空腹12h后，測空腹血糖，口服葡萄糖75g，空腹血糖≥5．1mmol／L，服糖后1h≥10．0mmol／L，或服糖后2 h≥8．5mmol／L，1個以上時間點血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM；②具有完全的認(rèn)知和行為能力；③病人及家屬知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙病人；②存在精神障礙者；③參與其他心理治療項目；④合并GDM急性并發(fā)癥者。

1．2 方法

1．2．1 組織壓力干預(yù)管理團隊 本研究有8名壓力干預(yù)管理護士。團隊成員包括產(chǎn)科醫(yī)師2人、內(nèi)分泌科醫(yī)師1人、營養(yǎng)師1人、心理咨詢師1人、糖尿病?？谱o士2人、GDM教育護士1人。在研究過程中，糖尿病專科護士及妊娠糖尿病教育護士為專職護士獨立于病房排班之外，能確保有時間和精力完成病人的壓力干預(yù)和跟蹤隨訪管理。所有團隊成員都要求具備本科以上學(xué)歷、中高級職稱、擁有豐富的?？浦R和工作經(jīng)驗、良好的語言表達(dá)、必須理解壓力干預(yù)管理的內(nèi)涵并進行系統(tǒng)的培訓(xùn)且考核合格。

1．2．2 壓力干預(yù)方法

1．2．2．1 設(shè)立GDM聯(lián)合門診 由專職護士負(fù)責(zé)建立和管理GDM病人壓力干預(yù)檔案。主要內(nèi)容：①一般情況：年齡、身高、孕前及孕期體重、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、生產(chǎn)史、糖尿病家族史、孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等。②GDM知識的認(rèn)知狀況。③壓力評估情況。④干預(yù)管理后效果評價結(jié)果。

1．2．2．2 壓力干預(yù)管理 專職護士根據(jù)病人個人的時間及孕期進行分組，每組8人～10人，地點設(shè)在門診的孕婦學(xué)校，室內(nèi)配備多媒體影音播放裝置，座椅橢圓形排列。每周五15：00開始授課，分為3個階段，總共90min，第一階段由心理咨詢師進行40min的集體授課，內(nèi)容包括GDM和壓力的關(guān)系及由此產(chǎn)生的壓力反應(yīng)，各種日常應(yīng)對壓力的有效方法，并進行相關(guān)量表的測試，即糖尿病壓力評價量表（the appraisal of diabetes scale．ADS）［6］、醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ）的調(diào)查。第二階段是20 min的分組討論，病人相互交流表達(dá)患病后的心理感受及對自我壓力管理的理解，分享如何利用網(wǎng)絡(luò)平臺、與醫(yī)護人員交流、心理輔導(dǎo)等生活中的資源有效釋放自己的壓力。同時通過成功案例的分享，充分發(fā)揮病人的角色榜樣作用。第三階段是20min的一對一指導(dǎo)咨詢時間。由心理咨詢師和專職護士共同參與解決病人的壓力問題和提供個體化的應(yīng)對指導(dǎo)。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病壓力評價量表（ADS） 該量表為自評量表［7］，用于糖尿病病人對其疾病的壓力評價，共有7個條目，使用Likert 5級評分法計分，其中5個條目為正向題，從“一點都不”“有點”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計1分～5分，2個條目為反向題，從“一點都不”“有點 ”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計5分～1分，總分7分～35分，分?jǐn)?shù)越低提示病人對糖尿病的評價越積極。將7分～14分、15分～21分、22分～28分、29分～35分分別定義為積極、較積極、較消極、消極。ADS總量表Cronbach’sα系數(shù)為0．731，對20例病人進行預(yù)試驗，測得重測信度系數(shù)為0．827。

1．2．3．2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ） 該問卷采用由Feifel等編制、沈曉紅等［8］修訂的中文版本的醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷，問卷包括面對、屈服、回避3個維度，共計20個條目，其中面對因子8個條目、屈服因子5個條目、回避因子7個條目，各條目按1分～4分4級計分，3個分量表的滿分值分別為32分、20分、28分，累計得分越高表明病人采用該維度所代表的應(yīng)對方式的傾向性越大，經(jīng)國內(nèi)應(yīng)用證實該量表有較好的重測信度和效度。

1．2．4 調(diào)查方法 由專職護士負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)語，向被調(diào)查者講解填寫量表及問卷的意義及目的，解釋填寫方法。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的壓力干預(yù)人員對102名GDM病人發(fā)放問卷，采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場回收問卷的方式，填寫時間10min～15min?；厥沼行柧?02份，有效率為100%。

1．2．5 效果評價 將102例GDM病人分別于干預(yù)前及孕36周干預(yù)后病人壓力評價情況、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、血糖水平進行對比。

1．2．6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件對資料進行分析。資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和百分?jǐn)?shù)描述；采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評價情況（見表1）

表1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評分有差異條目比較（±s） 分

表1 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人壓力評分有差異條目比較（±s） 分

癥狀管理的認(rèn)知和態(tài)度干預(yù)前時間 ADS總分 對疾病的控制 疾病對病人的心理影響23．09±2．27 7．46±0．54 9．78±0．62 7．17±1．12干預(yù)后21．04±1．44 2．58±1．13 3．45±0．45 2．13±0．73 t值 7．78 5．61 6．78 6．13 P 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式比較（見表2）

表2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人應(yīng)對方式比較（±s） 分

表2 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人應(yīng)對方式比較（±s） 分

時間 面對 回避 屈服干預(yù)前18．76±5．05 18．36±2．32 9．83±4．21干預(yù)后 19．18±4．51 16．18±1．13 8．05±1．61 t值 －0．89 2．51 4．12 P 0．08 0．00 0．00

2．3 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較（見表3）

表3 壓力干預(yù)管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較

3 討論

3．1 實施壓力干預(yù)管理對妊娠糖尿病病人具有重要意義 GDM病人心理問題主要是焦慮、抑郁，Gerda等［9］研究顯示，病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會使交感神經(jīng)興奮，釋放胰高血糖素，導(dǎo)致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會增加死胎風(fēng)險［10］。本研究將壓力干預(yù)管理納入到妊娠糖尿病病人自我管理教育中，通過集體授課讓病人了解心理壓力等負(fù)性情緒不僅影響孕婦自身疾病的轉(zhuǎn)歸，同時也會給胎兒造成一定程度的危害；與病人分組交流及一對一指導(dǎo)使其直接面對引起心理壓力的各種原因，鼓勵和引導(dǎo)病人尋求精神支持，共同分享自我管理的經(jīng)驗和技能［11］。動員一切積極因素，提高其壓力應(yīng)對能力和自我管理能力，促進疾病康復(fù)。表1結(jié)果顯示：通過壓力干預(yù)后，ADS中對疾病的控制、疾病對病人的心理影響、癥狀管理的認(rèn)知和態(tài)度3個公因子及ADS總分明顯下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3．2 壓力干預(yù)管理有助于提高妊娠糖尿病病人的應(yīng)對能力 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前妊娠糖尿病病人多采用回避和屈服的應(yīng)對方式，而系統(tǒng)性的壓力護理干預(yù)能有效改善糖尿病病人的應(yīng)對方式，引導(dǎo)病人減少屈服、回避等消極應(yīng)對策略，克服疾病角色行為，使其焦慮、抑郁情緒減輕；激發(fā)正性情緒，積極面對現(xiàn)實，重新改變自我認(rèn)識，積極改變生活方式，從而增強治療效果，有效地降低妊娠并發(fā)癥的幾率［12］。經(jīng)干預(yù)病人回避因子和屈服因子明顯下降 （P＜0．01），面對因子較隨訪前有所增加；但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。這與萬巧琴等［13］的研究結(jié)果基本一致。

3．3 壓力干預(yù)管理有效降低了妊娠糖尿病病人血糖水平 有研究發(fā)現(xiàn)，消極的心理狀態(tài)可能加重病人的抑郁和焦慮情緒，干擾血糖代謝，加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［14，15］。本研究中102例病人實施壓力干預(yù)管理后，血糖及HbAlc均較前明顯降低（P＜0．01）。綜合分析原因：壓力干預(yù)一對一指導(dǎo)咨詢過程中，管理者針對前期妊娠糖尿病知識認(rèn)知狀況的調(diào)查情況，將飲食、運動指導(dǎo)與壓力干預(yù)相結(jié)合，要求心理護理與飲食運動控制同步進行，并貫穿整個管理過程，確保每個病人都獲得個性化健康教育，提高其遵醫(yī)行為及管理控制情緒的能力。

綜上所述，壓力干預(yù)管理對妊娠糖尿病病人心理狀態(tài)的改變與血糖的控制是有效的，為妊娠糖尿病病人提高其壓力適應(yīng)能力提供了新的管理途徑。但該研究仍存在一定的局限性，今后將擴大樣本量對妊娠糖尿病病人產(chǎn)褥期進行延續(xù)性干預(yù)管理，減少該群體產(chǎn)后的心理壓力、改善其不良的心理狀態(tài)。

［1］ Metzger BE，Buchanan TA，Coustan DR，et al．Summary and commendations of the fifth international workshop－conference oil gestational diabetes mellitus［J］．Diabetes Care，2007，3030：s251－s260．

［2］ 賈云．妊娠糖尿病病人的孕期護理［J］．護理學(xué)雜志，2007，22（24）：66－68．

［3］ 郭振超，耿貫一．妊娠高血壓綜合征與性格類型相關(guān)性的初步研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，1990，25（2）：112．

［4］ Ha EH，Park HS，Lee BE．Maternal psychological stress and serum cortisol associated with adverse pregnancy outcome［J］．Source Epidemiology，2003，14（5）：50－51．

［5］ 姜乾金．醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：102．

［6］ Carey MP，Jorgensen RS，Weinstock RS，et al．Reliability and validity of the Appraisal of Diabetes Scale［J］．J Behav Med，1991，14（1）：43－51．

［7］ 程麗，李小妹，高翠霞，等．中文版糖尿病壓力評價量表的信效度研究［J］．中華護理教育，2013，10（11）：485－488．

［8］ 沈曉紅，姜乾金．醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷中文版701例測試報告［J］．中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（1）：18－19．

［9］ Gerda Trutnovsky，Thomas Panzitt，Eva Magnet，et al．Gestational diabetes：Women’s concerns，modstate，quality of life and treatment satisfaction［J］．The Journal of Maternal－Fetal and Neonatal Medicine，2012，25（11）：2464－2466．

［10］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南（十四）［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2012（8）：9．

［11］ 程麗，李小妹，高翠霞，等．糖尿病病人壓力評價現(xiàn)狀及影響因素分析［J］．中華護理雜志，2013，8（8）：707－710．

［12］ 張林，李子明．妊娠期糖尿病病人常見心理問題及干預(yù)研究進展［J］．護理研究，2010，24（4B）：1317－1320．

［13］ 萬巧琴，王群，尚少梅．2型糖尿病病人自我管理行為與應(yīng)對方式的相關(guān)性［J］．解放軍護理雜志，2008，25（1B）：18－23．

［14］ Trief PM，Grant W，Elbert K，el al．Family environment，glycemic control，and the psychosocial adaptation of adults with diabetes［J］．Diabetes Care，1998，21（2）：241－245．

［15］ ADA．Standards of medical care for patients with diabetes［J］．Diabetes Care，2006，29（2）：476－477．