李會琴，張慶玲，張曉嵐，張 珊，張惠榮

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis）以鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏為主要臨床表現(xiàn)，中度、重度變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重影響病人的睡眠、學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量，部分甚至誘發(fā)哮喘，給病人的生活帶來極大的困擾。免疫治療是WHO公認(rèn)的針對變應(yīng)性鼻炎、哮喘等變應(yīng)性疾病唯一對因治療的方法［1］。舌下含服免疫治療療效確切、使用方便，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，但需院外堅(jiān)持服藥2年～3年，病人因缺乏監(jiān)督不能堅(jiān)持服藥，難以達(dá)到預(yù)期治療效果。為提高病人服藥依從性，本研究對2013年2月—2014年2月61例中重度變應(yīng)性鼻炎舌下含服免疫脫敏治療病人采用以電話隨訪為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理，提高了病人的規(guī)范服藥依從性，改善了病人的焦慮情緒，減輕了鼻部癥狀，提高了病人滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年2月—2014年2月在我科門診確診為中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎病人137例為研究對象，隨訪至2014年2月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武夷山）［2］，且病程至少為1年；②變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)主要為塵螨，其中粉塵螨為（＋＋＋）及以上；③年齡12歲～60歲，病人知情同意；④有哮喘病史但癥狀控制3個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他免疫性疾病及嚴(yán)重心肝腎等重要器官疾??；②正使用β－受體阻斷劑。所有病例均采用舌下免疫治療，即將粉塵螨滴劑遵醫(yī)囑滴于舌下，含1min～3min后吞咽，每日1次，晨起或睡前用藥。將2013年2月—7月在門診診治病人71例設(shè)為對照組，2013年8月—2014年2月66例病人設(shè)為觀察組，其中19例病人因失訪未能完成干預(yù)，最終納入研究118例，男63例，女55例，病程1年～9年，其中對照組57例，觀察組61例，兩組病人性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），所有病人均知情同意，自愿接受調(diào)查。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組按照常規(guī)護(hù)理，按醫(yī)囑發(fā)放粉塵螨滴劑，講解塵螨滴劑的用法，囑定期復(fù)診。觀察組在此基礎(chǔ)上每月1次電話隨訪。

1．2．1．1 電話隨訪前準(zhǔn)備 ①電話隨訪指南及流程的設(shè)計(jì)：由研究組內(nèi)2名具有副主任護(hù)師職稱的鼻專業(yè)老師共同制定變應(yīng)性鼻炎舌下含服病人電話隨訪指南、電話隨訪流程圖、電話隨訪記錄單以及與電話隨訪配套的供治療病人閱讀的相關(guān)知識宣教小冊子，統(tǒng)一電話隨訪標(biāo)準(zhǔn)。②電話隨訪人員的培訓(xùn)：選取具有一定專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)師一名作為電話隨訪專職護(hù)士，由研究組內(nèi)具有豐富電話隨訪經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家，結(jié)合專用的電話隨訪流程圖、電話隨訪指南和電話隨訪記錄單等資料，對專職護(hù)士面對面進(jìn)行溝通技巧和隨訪內(nèi)容等方面的培訓(xùn)，對隨訪中可能出現(xiàn)的一些常見問題進(jìn)行講解，為了了解和分析電話隨訪的效果，所有隨訪電話均被錄音。③建立個人脫敏治療檔案：包括病人一般資料、服藥日記卡，發(fā)放圖文并茂的相關(guān)知識健康教育讀物，用通俗形象的語言向病人介紹疾病的誘因和診治方法、免疫治療的意義、優(yōu)點(diǎn)，讓病人理解雖然舌下含服免疫治療時間長、起效慢，但效果肯定。④生活方式建議：由于變態(tài)反應(yīng)性疾病與環(huán)境密切相關(guān)，因此室內(nèi)應(yīng)通風(fēng)干燥清潔，慎用地毯及毛絨類易誘發(fā)過敏的材料、物品，清掃時過敏者應(yīng)戴防塵罩或暫避室外。外出避免接觸蒿草類植物，在污染較重的環(huán)境里戴防塵口罩，避免食用易過敏食物如蝦蟹、芒果等，女性避免使用含乙醇、生化防腐劑、果酸類化妝品，春季應(yīng)關(guān)注空氣中散布的細(xì)菌孢子和花粉，避免紫外線照射致皮膚脫皮、瘙癢，避免或減少接觸過敏源，可減輕過敏癥狀，縮短病程。⑤制定電話隨訪的時間：根據(jù)病人生活工作習(xí)慣設(shè)置電話隨訪時間，并告知隨訪電話，避免病人接電話的疑慮；在電話隨訪單上填寫病人的姓名、服藥時間、電話號碼和每次通電話的具體時間，并用彩色記號筆標(biāo)識。

1．2．1．2 電話隨訪實(shí)施具體內(nèi)容 每次電話隨訪時間為10min～20min。①了解服藥情況：有無漏服及其原因等，如有漏服及時補(bǔ)充，提示病人將藥瓶放在醒目處，服藥后立即登記，提醒病人癥狀好轉(zhuǎn)仍需堅(jiān)持服藥。②藥物不良反應(yīng)：發(fā)生不良反應(yīng)詢問具體的癥狀，如僅局部皮疹、口唇瘙癢等輕微癥狀，無需調(diào)整劑量，持續(xù)3d～7d后癥狀可自行緩解，如出現(xiàn)過敏癥狀加重，專職護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥，在加用緩解癥狀藥物的同時，減少免疫滴劑的用藥量，待耐受后再遞增；強(qiáng)調(diào)勿自行停止免疫治療，以免影響治療效果和延長療程。③鼻部癥狀觀察：詢問有無鼻塞、流清涕、鼻癢、打噴嚏等鼻部過敏癥狀，詳細(xì)指導(dǎo)對癥用藥，在過敏季節(jié)來臨時提醒病人預(yù)防用藥，減輕鼻塞、流涕、頭痛等局部癥狀，增加病人舒適感，減少并發(fā)癥。④情感疏導(dǎo)：變應(yīng)性鼻炎反復(fù)發(fā)作，持續(xù)鼻塞、頭痛造成睡眠障礙，令病人痛苦焦慮［3］，加之免疫治療起效慢，病人懷疑治療效果。專職護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的主訴，體諒病人的心情，及時提供相關(guān)知識，告知變應(yīng)性鼻炎免疫治療1個月～3個月起效，部分病人可能更晚，指出間斷停藥的危害，邀請進(jìn)入“過敏之家QQ群”，請治療成功的病友現(xiàn)身說法，鼓勵病人交流各自的治療經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持服藥，減輕病人焦慮情緒。⑤短信提醒病人按時復(fù)診，根據(jù)主治醫(yī)生出診的時間和病人復(fù)診的需要安排病人來院復(fù)查，方便病人合理安排時間，及時續(xù)藥。

1．2．2 評價指標(biāo)及方法 在干預(yù)6個月及干預(yù)12個月時病人門診復(fù)查續(xù)藥時分別測量服藥依從性和焦慮得分及鼻部總體癥狀得分，于干預(yù)滿1年時調(diào)查病人滿意度；對于未按時前來復(fù)查者短信提醒。

1．2．2．1 治療依從性 通過計(jì)算塵螨滴劑藥物占有比（medication possession atio，MPR）來反映其服藥依從率，MPR為治療期間舌下滴藥天數(shù)／治療的總天數(shù)×100%。MPR范圍為0～100%，此值越高說明服藥依從性越好［4］。

1．2．2．2 焦慮 采用視覺模擬焦慮評分尺（VASA）［5］測量干預(yù)前后兩組焦慮分值，VASA在長度為10cm的水平直尺兩端分別標(biāo)明0和10，0表示無焦慮，10表示所能想象的最嚴(yán)重焦慮，請病人根據(jù)自身焦慮程度標(biāo)記，再由測試者測量標(biāo)記。

1．2．2．3 鼻部總體癥狀 采用視覺模擬量表（VAS）測量鼻部總體癥狀得分。

1．2．2．4 滿意度調(diào)查 參考王菊吾等［6］滿意度調(diào)查設(shè)計(jì)方法，自編病人滿意度調(diào)查表，分非常滿意、滿意、較滿意、不滿意、很不滿意5個等級，分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16．0軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組依從性比較（見表1）

表1 兩組干預(yù)6個月、12個月MPR值比較（±s） %

表1 兩組干預(yù)6個月、12個月MPR值比較（±s） %

個月對照組組別 例數(shù) 干預(yù)6個月 干預(yù)1257 66．34±6．80 55．19±8．90觀察組 61 80．63±2．67 81．75±2．85 t值 －15．210 －22．131 P＜0．01 ＜0．01

2．2 干預(yù)前后兩組焦慮評分比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后焦慮評分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后焦慮評分比較（±s） 分

個月對照組組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)6個月 干預(yù)1257 5．70±1．29 5．83±1．11 5．64±1．21觀察組 61 5．64±1．19 2．74±0．501） 1．66±0．831）t值 0．263 19．707 20．958 P＞0．05 ＜0．01 ＜0．011）與本組干預(yù)前比較，t值分別為17．54、21．42，P＜0．01。

2．3 兩組病人干預(yù)前后鼻部癥狀得分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后鼻部癥狀得分比較（±s） 分

表3 干預(yù)前后鼻部癥狀得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)6個月 干預(yù)12個月對照組57 6．52±2．61 3．23±2．10 2．66±1．51觀察組 61 6．99±2．70 0．96±0．83 0．65±0．81 t值 －0．960 7．817 9．091 P＞0．05 ＜0．01 ＜0．01

2．4 兩組護(hù)理滿意度比較（見表4）

表4 兩組護(hù)理滿意度比較（±s） 分

表4 兩組護(hù)理滿意度比較（±s） 分

護(hù)士不良反應(yīng)處理 護(hù)士提供相關(guān)知識 護(hù)士總體滿意度對照組 57 4．31±0．81 4．11±0．87 3．85±0．95 4．11±0．86 4組別 例數(shù) 護(hù)士對您的態(tài)度和藹護(hù)士愿意傾聽您的訴求護(hù)士與您溝通的時間．22±0．84 4．33±0．74觀察組 61 4．85±0．67 4．69±0．54 4．70±0．57 4．49±0．81 4．68±0．68 4．74±0．49 t值 －3．956 －4．381 －5．940 －2．472 －3．279 －3．571 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

3．1 以電話隨訪為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理有助于提高病人治療依從性 電話隨訪是醫(yī)務(wù)人員對長期居家治療病人進(jìn)行定期的電話溝通和健康教育，督促病人遵從醫(yī)囑堅(jiān)持服藥及治療，提高病人依從性［7］。電話隨訪通過傾聽病人的訴求，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對性干預(yù)，給予心理和社會支持；幫助病人建立健康的生活方式，保證合理的治療方案［8，9］。本研究實(shí)施以電話隨訪為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理，通過隨訪前的充分準(zhǔn)備，有針對性地進(jìn)行衛(wèi)生宣教，每月定期與病人電話溝通，評估病人治療現(xiàn)狀及心理需求，解答疑慮，幫助病人認(rèn)識堅(jiān)持治療的重要性，指導(dǎo)病人規(guī)范用藥，及時處理藥物不良反應(yīng)，解決治療中出現(xiàn)的問題，如在病人出現(xiàn)較重的藥物不良反應(yīng)時，指導(dǎo)病人減少免疫滴劑，詳細(xì)指導(dǎo)對癥治療，待癥狀消除后逐步恢復(fù)免疫滴劑的用量，增加病人的安全感。在過敏季節(jié)來臨前，專職護(hù)士電話及時提醒外出時加強(qiáng)防護(hù)，盡量避免或減少接觸過敏源，減輕了過敏癥狀，縮短了過敏病程；短信提醒病人復(fù)診及續(xù)藥，告知主治醫(yī)生出診時間，方便病人合理安排時間；同時建立QQ交流平臺，請治療成功病友現(xiàn)身說法，病友之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，樹立治療的信念。定期電話隨訪，及時解決了病人存在的問題，增加了病人對醫(yī)護(hù)人員的信任和對治療方案的認(rèn)同感。對照組由于沒有醫(yī)護(hù)人員的提醒和督促，遺忘服藥甚至自行停藥現(xiàn)象嚴(yán)重，干預(yù)后1年，觀察組MPR值略有增高而對照組呈下降趨勢，干預(yù)6個月及12個月觀察組MPR值均顯著高于對照組（P＜0．01），表明實(shí)施以電話隨訪為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理可提高病人治療依從性。

3．2 電話隨訪可幫助病人緩解焦慮情緒，減輕鼻部癥狀 有學(xué)者研究認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)可通過觸發(fā)免疫系統(tǒng)及細(xì)胞因子分泌增加焦慮、抑郁等疾病的患病風(fēng)險，并通過鼻塞、頭痛造成睡眠障礙而加重精神癥狀，使病人煩躁、焦慮［3］；國外學(xué)者研究顯示，過敏癥狀的嚴(yán)重程度與焦慮狀態(tài)呈正相關(guān)［10］。本研究干預(yù)前鼻部癥狀總得分較高，提示病人均有較重程度鼻塞、頭痛、流清涕、打噴嚏等過敏癥狀；觀察組通過專職護(hù)士電話隨訪，動態(tài)評估病人鼻部癥狀及焦慮狀態(tài)，根據(jù)鼻部癥狀指導(dǎo)病人對癥用藥，根據(jù)季節(jié)的變化提醒病人預(yù)防用藥，減輕了病人鼻塞、頭痛癥狀；專職護(hù)士通過積極心理疏導(dǎo)和相關(guān)知識健康教育，如幫助病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，盡量避免接觸變應(yīng)原，積極鍛煉身體，如慢跑、健身操等，增強(qiáng)免疫力；通過耐心溝通、情感支持消除病人的疑慮，緩解病人焦慮情緒，增強(qiáng)病人堅(jiān)持用藥的信心結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組各階段焦慮評分及鼻部癥狀總得分均低于對照組。

3．3 電話隨訪提高了護(hù)理滿意度 滿意度是評價護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)［11］，是病人對護(hù)理行為的感知和綜合評價，電話隨訪將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)到病人家里，通過定期溝通，動態(tài)評估病人存在的問題，根據(jù)病人的需求給予針對性指導(dǎo)和心理支持，增加了病人對治療方案的信心，和對醫(yī)務(wù)人員的信任，提高了病人依從性，保證了治療效果［12］。本研究通過個性化護(hù)理、主動溝通、耐心傾聽、相關(guān)知識提供、及時處理問題，病人總體滿意度均有所提高，體會到電話隨訪延續(xù)護(hù)理對在院外治療病人至關(guān)重要。

綜上所述，專職護(hù)士電話隨訪是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、實(shí)用、有效的延續(xù)護(hù)理方式，提高了病人治療依從性，緩解了焦慮情緒，提高了病人滿意度。

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