陳俊春，周雁瓊，孫麗凱

老年人由于生理功能的退化，疾病和藥物等多種因素的影響，易產(chǎn)生吞咽障礙，引起誤吸。據(jù)報(bào)道老年病人誤吸的發(fā)生率高達(dá)55．13%［1］。誤吸的發(fā)生與照顧者誤吸防治知識(shí)、技能水平和重視程度密切相關(guān)，護(hù)士作為與病人接觸最多的專業(yè)照顧者，其誤吸知識(shí)、技能水平直接影響臨床誤吸的發(fā)生和后果。因此，對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，防范誤吸發(fā)生刻不容緩。誤吸防治是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)法達(dá)到預(yù)期的目的，因此我們采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)法進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇在我院老年科病房臨床一線工作的N1級(jí)、N2級(jí)護(hù)士100人作為培訓(xùn)對(duì)象，均為女性，并取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，年齡21歲～35歲（26．48歲±0．69歲），臨床工作年限0．5年～11．0年；學(xué)歷：?？萍耙韵?人，本科91人，碩士研究生1人；職稱：護(hù)士56人，護(hù)師42人，主管護(hù)師2人。將100名護(hù)士分為觀察組和對(duì)照組各50人，兩組年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組學(xué)員均由同一教師進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)課時(shí)和培訓(xùn)教材相同。

1．2 方法

1．2．1 培訓(xùn)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法實(shí)施教學(xué)，即理論教學(xué)使用多媒體授課方式，實(shí)驗(yàn)課采用教師演示—學(xué)員模仿練習(xí)—教師再指導(dǎo)的形式，觀察組則采用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法。具體教學(xué)步驟如下。

1．2．1．1 準(zhǔn)備階段 教師提前1周對(duì)觀察組學(xué)員進(jìn)行教學(xué)模式的介紹和學(xué)習(xí)觀念的更新，向?qū)W員介紹任務(wù)驅(qū)動(dòng)式教學(xué)的學(xué)習(xí)理念和方法，強(qiáng)調(diào)自主和協(xié)作學(xué)習(xí)；劃分學(xué)習(xí)小組，討論與小組活動(dòng)的相關(guān)事宜。將50名學(xué)員分為5個(gè)小組，每組10人，每個(gè)小組由學(xué)員自行選出1名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行和實(shí)施。

1．2．1．2 創(chuàng)設(shè)情境，設(shè)計(jì)任務(wù) 情境資料如下：張某，女，82歲，因不完全性腸梗阻入院，禁食數(shù)天后醫(yī)生通知可以進(jìn)食，并講解了進(jìn)食的注意事項(xiàng)，但因張某處在能進(jìn)食的喜悅中，此時(shí)正幻想著各種美食，對(duì)醫(yī)生的囑咐未在意，就在初次進(jìn)食時(shí)選擇了年糕，且進(jìn)食速度過(guò)快，出現(xiàn)了食物的誤吸，導(dǎo)致噎嗆發(fā)生，經(jīng)成功搶救后康復(fù)出院。你作為護(hù)士，應(yīng)怎樣避免進(jìn)食誤吸的發(fā)生？怎樣做好誤吸的急救？根據(jù)資料討論思考。

1．2．1．3 提出任務(wù) 課堂上學(xué)員進(jìn)行交流匯報(bào)，討論結(jié)果，教師進(jìn)行引導(dǎo)、分析，提出母任務(wù)和子任務(wù)。母任務(wù)：誤吸的預(yù)防、誤吸的后果、誤吸的急救。7個(gè)子任務(wù)：①哪些食物易引起誤吸；②誤吸發(fā)生的特征有哪些；③老年人適合什么樣的飲食習(xí)慣；④誤吸發(fā)生的原因有哪些；⑤如何進(jìn)行誤吸的高危評(píng)估；⑥誤吸發(fā)生的自救方法；⑦誤吸發(fā)生的他救方法。

1．2．1．4 完成子任務(wù) 學(xué)生自行查閱資料，教師分析病例資料，穿插示教，最后學(xué)生自主協(xié)作完成子任務(wù)的訓(xùn)練。①教師通過(guò)分析病例資料，依次對(duì)各項(xiàng)子任務(wù)進(jìn)行講解和示范，示教過(guò)程中注意啟發(fā)，不斷引導(dǎo)學(xué)員思考，如張某為什么會(huì)發(fā)生食物誤吸？如何對(duì)張某進(jìn)行食物誤吸宣教？食物誤吸時(shí)應(yīng)該如何急救？②學(xué)生以小組為單位，協(xié)作完成子任務(wù)的訓(xùn)練，教師適時(shí)指導(dǎo)。

1．2．1．5 完成母任務(wù) 學(xué)員在全面掌握子任務(wù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)資料，以小組為單位，自行安排角色、分工、場(chǎng)景，撰寫劇本和臺(tái)詞，進(jìn)行母任務(wù)情景模擬完成訓(xùn)練，并進(jìn)行視頻拍攝，小組成員互相監(jiān)督，糾正錯(cuò)誤。

1．2．1．6 交流評(píng)價(jià) 進(jìn)行小組匯報(bào)演示，教師再次對(duì)操作和護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。

1．2．2 評(píng)價(jià)方法

1．2．2．1 理論及技能考核 課程結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行理論和操作考核，理論試卷按照培訓(xùn)目標(biāo)的要求命題，內(nèi)容包括誤吸一般知識(shí)（定義、分類、原因、癥狀、后果等）、誤吸評(píng)估知識(shí)（評(píng)估的工具、步驟和方法等）、誤吸急救知識(shí)（方法、注意事項(xiàng)等）和誤吸干預(yù)知識(shí)（康復(fù)訓(xùn)練方法、吞咽技巧的使用、體位調(diào)整、食物的形態(tài)要求、進(jìn)食工具及一口量的選擇）4個(gè)維度，題型為填空題、選擇題、簡(jiǎn)答題和案例分析題，共100分。操作考核內(nèi)容為昏迷病人的誤吸急救，自行制定考核標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制，主要考核護(hù)士的臨床思維能力、溝通技巧、應(yīng)急應(yīng)變能力、急救方法等。

1．2．2．2 學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，答案以“是”和“否”表示，問(wèn)卷于培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放，發(fā)放問(wèn)卷100份，回收100份，有效回收率100%。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 培訓(xùn)后兩組學(xué)員考核成績(jī)（見表1）

表1 培訓(xùn)后兩組學(xué)員考核成績(jī)比較 分

2．2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（見表2）

表2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)人（%）

3 討論

3．1 老年科護(hù)士掌握誤吸防治知識(shí)的必要性 中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年病人越來(lái)越多，老年人與年輕人疾病狀況的重要區(qū)別是老年人通常并存有多種慢性疾病，往往是各類疾病的高發(fā)人群，其病情復(fù)雜多變、自理能力缺失、認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群。其中，誤吸一直是威脅老年病人安全的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，誤吸可以表現(xiàn)有明顯的前兆（有咳嗽、呼吸困難等癥狀），也可毫無(wú)知覺(jué)的發(fā)生（無(wú)癥狀），且誤吸常被其他疾病所掩蓋，不易引起大家注意，延誤治療可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，老年病人的誤吸問(wèn)題應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。目前臨床上已經(jīng)關(guān)注到誤吸問(wèn)題，特殊病人的護(hù)理常規(guī)中包含有預(yù)防誤吸的部分內(nèi)容，但不統(tǒng)一、不全面，無(wú)專門預(yù)防老年人誤吸的建議，因此護(hù)士對(duì)于誤吸的護(hù)理多依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，導(dǎo)致在預(yù)防誤吸的措施上差異性大，準(zhǔn)確度低，護(hù)理質(zhì)量不高。護(hù)士在日常工作中與病人接觸最多，常最先發(fā)現(xiàn)病情變化，且多數(shù)照顧者希望從醫(yī)務(wù)人員處獲得健康知識(shí)。然而，護(hù)士對(duì)誤吸防治知識(shí)的掌握情況并不樂(lè)觀［2］，護(hù)士對(duì)誤吸的態(tài)度將影響對(duì)誤吸的防治。誤吸重在預(yù)防，需要護(hù)士掌握誤吸防治的相關(guān)知識(shí)，應(yīng)用科學(xué)的方法識(shí)別可能存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，準(zhǔn)確評(píng)估吞咽功能，篩查可以導(dǎo)致誤吸發(fā)生的各種高危因素，如用藥、疾病、生活習(xí)慣、喂食不當(dāng)?shù)?，加?qiáng)健康教育，使病人、家屬、照顧者掌握正確的飲食和活動(dòng)的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)群體建立支持性干預(yù)，從而保證進(jìn)食安全和營(yíng)養(yǎng)的攝入，減少誤吸的發(fā)生和不良后果，為病人的康復(fù)創(chuàng)造有利條件［3］。

3．2 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)能滿足老年科護(hù)士的誤吸知識(shí)培訓(xùn)需求 任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)又稱以任務(wù)為導(dǎo)向的教學(xué)法，屬于建構(gòu)主義理論中的一種教學(xué)模式，是將所學(xué)新知識(shí)隱含在一個(gè)或幾個(gè)任務(wù)之中，學(xué)生通過(guò)對(duì)所提任務(wù)進(jìn)行分析、討論，在老師的指導(dǎo)、幫助下找出解決問(wèn)題的方法，最后通過(guò)任務(wù)的完成而實(shí)現(xiàn)對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)［4］，常應(yīng)用于實(shí)踐性和操作性較強(qiáng)的知識(shí)技能學(xué)習(xí)中。護(hù)理專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)理培訓(xùn)的目標(biāo)就是要將理論與臨床實(shí)踐密切結(jié)合［5］，提高崗位勝任力。傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式傾向于知識(shí)的積累，卻忽視了學(xué)生評(píng)判性思維的培養(yǎng)和職業(yè)能力的形成，不能適應(yīng)臨床案例的多樣性、復(fù)雜性和綜合性［6］。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，圍繞職業(yè)崗位能力的形成，將教學(xué)內(nèi)容任務(wù)化，通過(guò)完成任務(wù)的過(guò)程介紹和學(xué)習(xí)知識(shí)和技能，激發(fā)學(xué)生的自學(xué)動(dòng)機(jī)，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力，提高學(xué)員的能力和素質(zhì)，最終勝任工作崗位［7，8］，符合護(hù)理專業(yè)科學(xué)性、實(shí)踐性的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。因此，在臨床上使用任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)進(jìn)行在職培訓(xùn)具有可行性。我們將它應(yīng)用于護(hù)士的誤吸培訓(xùn)中，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，理論成績(jī)和操作成績(jī)均明顯提高。另外，此種教學(xué)法最大限度地發(fā)揮了學(xué)員的自主協(xié)作學(xué)習(xí)能力［9］，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論，提高了溝通交流及互相協(xié)作技巧；學(xué)員之間互相交流、幫助，有利于開拓思路，提高創(chuàng)新能力，活躍課堂氣氛；通過(guò)情景模擬、角色扮演等方法，給學(xué)員創(chuàng)造了仿真工作場(chǎng)景，增加了展示自我的機(jī)會(huì)和新奇的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，有助于培養(yǎng)學(xué)員的自信心，不僅可以鞏固所學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，還可以獲取實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，提高綜合能力，最大限度地激發(fā)學(xué)生參與教學(xué)的積極性、主動(dòng)性，提高了培訓(xùn)效果。誤吸防治知識(shí)培訓(xùn)有助于提高護(hù)士知識(shí)的掌握水平［10］，故建議針對(duì)老年病人導(dǎo)致誤吸的特點(diǎn)和防治規(guī)范，制訂完善、實(shí)用性誤吸知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)老年科護(hù)士進(jìn)行全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，采取多種形式的培訓(xùn)方式，提高護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，保證培訓(xùn)效果，提高其綜合素質(zhì)，從而提升護(hù)士的誤吸防治知識(shí)水平，以降低老年病人的誤吸率。

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