儲小紅，康 群，杭 燕

腦卒中病人常伴有睡眠障礙，以失眠最常見，卒中后睡眠障礙是卒中常見并發(fā)癥［1］。如不及時予以干預(yù)，不但可降低人體免疫力，而且可影響病人神經(jīng)系統(tǒng)的功能、康復(fù)速度［2］，從而降低病人的生活質(zhì)量。目前臨床上治療失眠主要藥物是苯二氮艸卓類鎮(zhèn)靜催眠藥如艾司唑侖片，但長期服用可產(chǎn)生諸多的不良反應(yīng)，并嚴(yán)重?fù)p害老年人的認(rèn)知功能［3］。因此，尋求一種簡便有效且毒副反應(yīng)小，又能解決腦卒中后病人睡眠障礙問題的方法，成為中醫(yī)護理工作者研究的方向。我院內(nèi)科中醫(yī)護理?？菩〗M自2011年9月起對腦卒中后睡眠障礙病人采用足部反射區(qū)按摩，有效改善了腦卒中后病人的睡眠質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011年9月—2013年10月入住腦病科腦卒中病人100例，以隨機數(shù)字表法將病人分為兩組。治療組50例，男23例，女27例；年齡49歲～83歲（69．70歲±2．74歲）；對照組50例，男27例，女23例；年齡45歲～82歲（66．24歲±2．92歲）。兩組病人年齡、性別、病程、認(rèn)知比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 入選條件 ①參照2008年衛(wèi)生部疾病控制司《中國腦血管病防治指南》，全部病例均經(jīng)臨床診斷，定性確診為腦卒中。睡眠障礙依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）［4］。且自愿加入研究的病人；②無睡眠障礙病史；③無嚴(yán)重并發(fā)癥；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分＞7分。

1．2．2 干預(yù)方法 對照組在辨證施護基礎(chǔ)上，每晚睡前服用艾司唑侖1mg，給予常規(guī)護理。治療組在此基礎(chǔ)上，結(jié)合證型，給予足部不同反射區(qū)按摩。

1．2．2．1 穴位按摩操作前準(zhǔn)備 由本研究小組成員（國家睡眠協(xié)會、副主任中醫(yī)師）對病人進行辨證分型，小組操作者根據(jù)證型選定足部反射區(qū)。取得病人知情同意后，協(xié)助更換寬松棉質(zhì)睡衣。以35℃～40℃溫水 3000mL～ 4000mL泡足10min，取仰臥位或半臥位，雙腿伸直下墊治療巾，雙腳涂抹本院自制尿素脂軟膏，以潤滑肌膚便于按摩。

1．2．2．2 足部穴位按摩方法 操作者立于或坐于病人側(cè)方，一手托住病人足跟，另一手用治療巾握住腳趾做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖動10次，先順時針再逆時針，讓病人放松。從左足底心臟反射區(qū)檢查開始，運用輕、中、重3種手法按摩心臟反射區(qū)，并觀察和詢問病人的反應(yīng)，以了解病人的心臟情況及敏感程度，以便調(diào)整操作者的力度，防止發(fā)生意外。選取重點反射區(qū)腎上腺、腎臟、腹腔神經(jīng)叢、大腦、腦垂體、額竇、甲狀腺、失眠點進行按摩。腎上腺、腹腔神經(jīng)叢、腎臟、大腦反射區(qū)用握足指扣法按摩，操作者以右手食指中節(jié)自遠(yuǎn)而近均勻滲透壓刮，左手在足背扶持給予反作用力。額竇、腦垂體、甲狀腺、失眠點反射區(qū)采用拇指壓刮或食指拳頂法進行按摩。根據(jù)實則瀉之、虛則補之的治療原則，肝郁化火者用瀉法加強按摩肝、膽、心反射區(qū)。胃中不和者運用瀉法加強按摩胃、肝、脾、小腸反射區(qū)。陰虛火旺者用補法加強心、輸尿管、膀胱反射區(qū)按摩；心脾兩虛者用補法加強心、小腸、脾反射區(qū)按摩。按每個反射區(qū)的特點分別采用食指扣拳法，指掌捏揉法進行按摩，先左足后右足，力度由小逐次增大，以產(chǎn)生一定痛感，但以病人能耐受為度，每個反射區(qū)按摩3次～6次。再對三陰交、解溪、太沖、涌泉穴進行點按各1min。最后操作者以單手或小魚際在病人足底做橫向摩擦100次～300次，選用單足，男左女右。操作時讓病人在安靜舒適的環(huán)境中接受治療，同時注意足部及全身的保暖。操作完畢，病人臥位休息5min～10min后飲白開水300mL～500mL。足部穴位按摩每日1次（每天17：00～19：00），1周為1個療程，間隔2d～3d開始第2個療程，共2個療程。

1．2．3 療效評價

1．2．3．1 睡眠質(zhì)量評價 在治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對兩組病人睡眠質(zhì)量進行評定。該量表由19個自我評定問題和5個由睡眠同伴評定的問題組成。僅將19個自我評定問題計分。自我評定問題構(gòu)成由0分～3分計分的7個因子。累積各因子成分得分為PSQI量表的總分，總分范圍在0分～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差［5］。

1．2．3．2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》的有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：睡眠6h以上，臨床癥狀消失；顯效：睡眠4h～6h，臨床癥狀明顯改善；有效：尚能入睡，時寐時醒，臨床癥狀有改善；無效：治療后睡眠無改善［6］。

1．2．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15．0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用秩和檢驗及t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人臨床療效比較（見表1）

表1 兩組病人臨床療效比較 例

2．2 兩組病人治療前后PSQI比較（見表2）

表2 兩組病人治療前后PSQI評分比較（±s） 分

表2 兩組病人治療前后PSQI評分比較（±s） 分

總分干預(yù)前 治療組 50 2．40±0． 492．48±0． 512．38±0．49 1．74±0．49 2時間 組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠障礙 睡眠效率 催眠藥物 日間功能 PSQI．34±0．48 0．50±0．51 0．50±0．51 12．34±1．04對照組 50 2．46±0． 502．54±0． 502．42±0．50 1．58±0．50 2．56±0．50 0．42±0．50 0．52±0．51 12．50±1．17 t值 －0．601 －0．595 －0．404 1．623 －2．244 0．797 －0．198 －0．724 P 0．549 0．553 0．687 0．108 0．027 0．427 0．843 0．471干預(yù)后 治療組 50 0．78±0． 420．82±0． 390．86±0．35 0．68±0．47 0．82±0．39 0．12±0．33 0．16±0．37 4．24±0．52對照組 50 2．08±0． 491．76±0． 431．82±0．56 1．32±0．47 1．96±0．61 0．30±0．46 0．42±0．50 9．70±1．17 t值 －14．296 －11．454 －10．272 －6．791 －11．218 －2．243 －2．960 －30．288 P 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000 0．027 0．004 0．000

3 討論

3．1 腦卒中后睡眠障礙的病因病機 睡眠障礙是由于器質(zhì)性或非器質(zhì)性因素導(dǎo)致的質(zhì)、量或時序的變化即失眠、嗜睡、睡眠－覺醒節(jié)律障礙或睡眠中出現(xiàn)異常的發(fā)作性事件，主要表現(xiàn)為難以入睡、易醒、多夢、早醒和病人困倦等，可伴有焦慮和抑郁癥狀［7］。有研究發(fā)現(xiàn)，95%腦卒中后病人發(fā)生睡眠障礙，它的發(fā)生既影響康復(fù)過程，還可加重腦卒中病人的血壓升高及血糖不穩(wěn)定危險因素，甚至導(dǎo)致腦卒中的再發(fā)［8］。腦卒中后病人睡眠障礙臨床常辨證為實證和虛證，實證常見證型有肝郁化火、胃中不和型；虛證常見證型有陰虛火旺、心脾兩虛型。肝郁化火者多因腦卒中后情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，魂不能藏，火熱上擾心神，魂不守舍而不寐。胃中不和者多因飲食失調(diào)，暴飲暴食，損傷脾胃運化功能，致宿食停滯，影響胃氣升降之職，胃氣失和，陽浮越于外，致睡臥不安。心脾兩虛證多因腦卒中后氣血虧虛致心血不足，不能上奉于心，而致心神失養(yǎng)。陰虛火旺證多因腦卒中后肝腎不足、心腎不交、水火不濟、心神失養(yǎng)、陰虛不能納陽而發(fā)。治療當(dāng)以補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則。

3．2 足部穴位按摩的作用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后常致睡眠結(jié)構(gòu)改變和睡眠質(zhì)量下降，加重病人的神經(jīng)功能缺損和認(rèn)知障礙，而改善睡眠有利于腦卒中后病人的康復(fù)［9］。穴位按摩能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、通過穴位刺激增加機體復(fù)合胺的釋放，促使神經(jīng)反射釋放各種治療因子，提高腦部動脈血流速度，從而改善睡眠。足部穴位按摩通過不同手法作用人體足部穴位，通過局部刺激，可疏通經(jīng)絡(luò)、促進氣血運行、調(diào)節(jié)陰陽，從而達(dá)到改善睡眠的作用。本研究結(jié)果顯示，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用足部反射區(qū)按摩2個療程后，延長了實際睡眠時間，提高了睡眠效率，有效率優(yōu)于對照組。從結(jié)果可以看出，實施按摩組病人PSQI評分較對照組有所降低，服用艾司唑侖的量也有所減少，有效地防止了病人因長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。提示，足部穴位按摩對腦卒中后睡眠障礙病人療效肯定。

3．3 足部穴位按摩作用機制 中醫(yī)整體觀認(rèn)為，人體是一個有機的整體，而足部是人體完整的縮影，人體各組織器官在足部都有相應(yīng)的反射區(qū)［10］，足部反射區(qū)按摩療法屬生物全息療法，是以刺激足底反射區(qū)為主的按摩療法。袁玉萍等［10］認(rèn)為：通過足部反射區(qū)刺激可以激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，啟動人體的調(diào)節(jié)機制，擴張血管，加速血液循環(huán)，促進代謝產(chǎn)物的清除，改善組織缺氧狀態(tài)，增加組織細(xì)胞活動，調(diào)整代謝，有效提高睡眠質(zhì)量。足部是足三陰經(jīng)的起始點，也是足三陽經(jīng)的終止點［11］。依據(jù)中醫(yī)“內(nèi)病外治，上病下取”的理論，結(jié)合疾病的病變部位及辨證分型選取足部穴位進行按摩，可調(diào)和氣血、寧心安神。陰陽理論認(rèn)為，下午為陽中之陰，是陰陽氣血盛衰交替變化之時，且下午酉時腎經(jīng)最旺［12］，國蘭琴等［13］認(rèn)為：酉時按摩足部相應(yīng)反射區(qū)可使全身氣血調(diào)和、陰平陽秘，獲得調(diào)和陰陽、事半功倍的效果，從而改善睡眠。

3．4 充分發(fā)揮中醫(yī)護理操作在優(yōu)質(zhì)護理中的作用足部穴位按摩是中醫(yī)護理常用操作，關(guān)鍵技術(shù)在于足部穴位、反射區(qū)的正確定位，穴位按摩手法、力度的到位，在操作前要對操作者加強培訓(xùn)和考核，保證過關(guān)后上崗，才能確保按摩效果。本研究中通過穴位按摩護士與病人密切接觸，使病人感受到親情式的護理，對護理工作的滿意度提高。該方法簡便易行、價格低廉、無痛苦，容易被病人所接受，而且能夠減少服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的不良反應(yīng)，充分發(fā)揮了中醫(yī)護理的優(yōu)勢，故可將該項技術(shù)在臨床護理工作中進一步推廣使用，拓寬中醫(yī)護理服務(wù)項目，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量。

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