劉 琴，游雪梅，趙新華，卜彩菊，龐永慧

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，在全球癌癥發(fā)病率排序中居第6位，病死率居第3位［1］，是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居我國惡性腫瘤第二位［2］。肝切除術(shù)仍是治療肝癌首選方法，由于手術(shù)操作過程中刺激腹腔和胃腸道、麻醉藥物的應(yīng)用、術(shù)后傷口疼痛等因素使肝癌病人術(shù)后胃腸功能受到抑制［3］，且術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥也影響病人胃腸功能的恢復(fù)。為控制肝癌病人術(shù)后疼痛、縮短病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，我科采取術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年8月—2014年2月首次接受手術(shù)治療的100例原發(fā)性肝癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌的診斷符合中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)的原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②首次進(jìn)行手術(shù)治療；③手術(shù)方式為右半肝切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、肝右前葉切除術(shù)、肝右后葉切除術(shù)、肝左內(nèi)葉切除術(shù)、肝左外葉切除術(shù)等；④麻醉均采用氣管插管靜脈全身麻醉，麻醉用藥主要為丙泊酚注射液、枸櫞酸舒芬太尼等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；②術(shù)前合并感染或術(shù)后嚴(yán)重腹腔感染；③術(shù)前曾患胃腸道疾?。虎苄g(shù)后消化道出血或腹腔大出血；⑤術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例，男26例，女24例；病人年齡25歲～62歲（49．35歲±13．24歲）；對(duì)照組50例，男21例，女29例，年齡28歲～67歲（48．57歲±12．73歲）。兩組病人性別、年齡、術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腫瘤最大直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法

1．2．1．1 觀察組 肝癌切除術(shù)后待病人清醒則應(yīng)用靜脈復(fù)合鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方：枸櫞酸芬太尼2mL、鹽酸托烷司瓊注射液10mL、氟比洛芬酯注射液10mL和0．9%氯化鈉溶液74mL，將鎮(zhèn)痛液配方加入百特泵內(nèi)接中心靜脈導(dǎo)管泵控制48h，2mL／h。①非藥物疼痛干預(yù)：漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，選擇舒適臥位，排除雜念，依次放松雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部、軀干部，達(dá)到全身放松的目的，每個(gè)步驟重復(fù)5遍，每次10min～15 min；幫助病人擺好舒適體位，盡量取半臥位，放松手術(shù)切口周圍肌肉，降低切口局部張力；病人咳嗽時(shí)雙手交叉捂住切口以減輕因咳嗽引起的疼痛；按摩足三里穴，每天2次，持續(xù)3d；指導(dǎo)病人深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激，或閉目進(jìn)行深而慢的呼吸，松弛肌肉、緩解疼痛；聽輕音樂，分散病人注意力，使其情緒穩(wěn)定、精神放松。②早期進(jìn)食：術(shù)后24h拔除胃管給予流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯等，2h喂1次，每次20 mL～50mL，術(shù)后48h后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡為普食。③早期活動(dòng)：術(shù)后第1天即開始進(jìn)行上肢活動(dòng)即握拳、屈肘、抬臂、旋肩，每天3次，每次10min；下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括膝關(guān)節(jié)屈伸、抬臀，每天3次，每次15下～20下；術(shù)后第2天重復(fù)第1天的活動(dòng)，每天3次，每次15min；術(shù)后第3天以后開始自主側(cè)身，雙手支撐坐于床沿上，無自覺頭暈則在床邊行走，并逐漸延長行走時(shí)間，由于病人的個(gè)體差異，則根據(jù)病人的精神及體力情況調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。④穴位治療：護(hù)士遵醫(yī)囑行維生素B1雙側(cè)足三里穴位注射，每天2次，每次每側(cè)各50mg，具體方法是用2具2mL的注射器分別抽取50mg（1mL）維生素B1備用，協(xié)助病人平臥位，足三里穴的定位方法是小腿前外側(cè)犢鼻下3寸（1寸＝3．33cm），距脛骨前緣一橫指（中指）外；穴位皮膚常規(guī)消毒后，按肌肉注射的方法，垂直進(jìn)入穴位后，回抽無回血，緩慢注入維生素B1，拔針后按壓片刻即可。

1．2．1．2 對(duì)照組 術(shù)后不用鎮(zhèn)痛泵，病人主訴疼痛時(shí)給予止痛，如肌內(nèi)注射止痛藥物；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管進(jìn)食；術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)48h，吸氧48h～72h，血壓平穩(wěn)后取半臥位，協(xié)助病人翻身、叩背，保持胃管、尿管、腹腔引流管通暢。

1．2．2 觀察指標(biāo) ①腸鳴音恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后4h聽診腸鳴音1次，具體方法是用聽診器在腹部左上、左下、右上、右下各聽診1min，在正常情況下，腸鳴音1min內(nèi)聽到4次或5次為腸鳴音正常；②首次肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間：以病人主訴為準(zhǔn)，按小時(shí)計(jì)算；③術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果中的計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人疾病資料比較（±s）

表1 兩組病人疾病資料比較（±s）

腫瘤最大直徑cm對(duì)照組 50 327．08±58．62 16．68±12．05 190．60±53．49 6．組別 例數(shù) 術(shù)中出血量mL肝門阻斷時(shí)間min手術(shù)時(shí)間min 09±2．72觀察組 50 315．46±53．30 12．42±10．14 176．28±49．00 6．31±1．59 t值 1．037 1．912 1．396 －0．503 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表2 兩組病人術(shù)后腸功能恢復(fù)情況及首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（±s） h

表2 兩組病人術(shù)后腸功能恢復(fù)情況及首次下床活動(dòng)時(shí)間比較（±s） h

組別 例數(shù) 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間 排便時(shí)間 首次下床活動(dòng)時(shí)間對(duì)照組 50 61．33±21．13 72．61±22．83 85．74±25．74 51．00±3．10觀察組 50 38．11±12．63 51．02±16．56 60．44±18．53 38．00±3．70 t值 5．43 3．36 2．69 3．02 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

3．1 靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響 臨床應(yīng)用PCIA減輕了病人的疼痛程度，PCIA具有止痛效果確切、持續(xù)時(shí)間長、用藥個(gè)體化、病人自控等優(yōu)點(diǎn)［4］。良好的鎮(zhèn)痛減輕了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，病人痛苦少，睡眠較好，心情舒暢，精神飽滿，能在床上活動(dòng)自如，可促進(jìn)胃腸功能及體力的恢復(fù)，使首次肛門排氣時(shí)間縮短，有利于術(shù)后康復(fù)［5］。蒲江北等［6］研究結(jié)果表明，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛使觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣及排便時(shí)間早于對(duì)照組；莫怡芬等［5］研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，能有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)了胃腸功能及體力的恢復(fù)。

3．2 早期拔除胃管對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響 龍麗珍等［7］認(rèn)為，肝癌病人術(shù)后第1天拔除胃管理論上是可行的，病人在術(shù)后第1天晨即拔除胃管，降低了由胃管引起的惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均提前，且大多數(shù)肝癌病人都存在食管胃底靜脈曲張，拔除胃管可減少因胃管與食管摩擦引起的出血，從而保障手術(shù)安全。周麗平等［8］對(duì)肝臟切除術(shù)后病人進(jìn)行了早期拔除胃管與胃腸功能恢復(fù)后才拔除胃管的對(duì)比研究，結(jié)果顯示，病人清醒后拔除胃管不影響病人胃腸功能恢復(fù)，且有利于減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了病人的康復(fù)。査新麗［9］研究結(jié)果表明，早期拔除胃管縮短了經(jīng)口進(jìn)食及早期下床活動(dòng)的時(shí)間，首次肛門排氣時(shí)間也明顯提前。

3．3 早期進(jìn)食對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響 早期經(jīng)口進(jìn)食，食物的刺激興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，進(jìn)食量的增加和病人抵抗力的增強(qiáng)減少了液體、抗生素及靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用，不僅避免輸入過多的液體導(dǎo)致腸功能恢復(fù)遲緩，避免菌群失調(diào)，還可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用［7］。任碧芬等［10］研究發(fā)現(xiàn)，病人禁食時(shí)間過長易發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、緊張等不良反應(yīng)，術(shù)后早期飲水可緩解口渴，滿足病人生理、心理需要，同時(shí)通過增加水的攝入量促進(jìn)病人早排尿、多排尿，加快病人血液中的化療藥物、造影劑和代謝產(chǎn)物的排泄，減輕化療藥物和造影劑對(duì)機(jī)體的毒性作用。沈芳等［11］對(duì)直腸癌切除術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓管并禁食與拔除胃管早期進(jìn)食進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明，直腸癌切除病人術(shù)后拔除胃管并早期進(jìn)食是安全可行的，病人肛門排氣時(shí)間明顯提前。本研究結(jié)果顯示，肝癌術(shù)后病人早期拔除胃管進(jìn)食能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

3．4 早期活動(dòng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響 術(shù)后早期下床活動(dòng)能增加上呼吸道生理性防御功能，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)病人體力恢復(fù)；還可增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化功能恢復(fù)，增進(jìn)食欲，促進(jìn)營養(yǎng)素的吸收，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)加快創(chuàng)傷部位血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合［12］。曾小燕［12］研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期下床活動(dòng)縮短了病人術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間，因此，肝癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)是可行的。

3．5 穴位治療對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響 維生素B1能抑制膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿水解，興奮胃腸道平滑肌，經(jīng)足三里穴位注射維生素B1結(jié)合了穴、針、藥三者之功效，通過腧穴－經(jīng)絡(luò)－臟腑的特殊作用，促進(jìn)腹部術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)［13］。陳月琴等［13］研究結(jié)果表明，維生素結(jié)合穴位注射能有效促進(jìn)腹部術(shù)后腸蠕動(dòng)，緩解腹脹。龐永慧等［3］研究結(jié)果顯示，術(shù)后維生素B1足三里穴位封閉注射促進(jìn)了病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，加快了病人術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

肝癌術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，既能減輕術(shù)后疼痛，又不影響病人術(shù)后活動(dòng)，病人在無痛的情況下進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的早期活動(dòng)，可使病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間顯著增加；早期拔除胃管進(jìn)食提高了病人的舒適度，足三里穴位注射維生素B1促進(jìn)了病人術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短了病人首次下床活動(dòng)時(shí)間，因此，靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)原發(fā)性肝癌病人術(shù)后康復(fù)。

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