劉 穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指在建立人工氣道和接受機(jī)械通氣治療（mechanical ventilation，MV）后48h或停用機(jī)械通氣、拔出氣管插管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)的感染炎癥。VAP是MV病人常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，且增加病死率。VAP主要致病菌為自身菌群，通常認(rèn)為口咽部定植菌是機(jī)械通氣并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎的重要機(jī)制和途徑［1］。行氣管插管術(shù)時(shí)由于插管動(dòng)作不可避免會(huì)將口咽部的細(xì)菌帶入到氣管深部，插管前口咽部的細(xì)菌定植可直接引起術(shù)后VAP。心臟直視手術(shù)病人術(shù)后VAP發(fā)生率為2．3%～43．9%，病死率高達(dá)22．2%～70．0%，是發(fā)生VAP的高危人群［2，3］。現(xiàn)有的研究中，減少病人口咽部定植菌的干預(yù)多為插管后口腔護(hù)理，為減少心臟直視手術(shù)病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，本研究對(duì)心臟直視手術(shù)病人在氣管插管前給予復(fù)方氯己定漱口液含漱，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 納入2014年1月—2014年10月我院手術(shù)室實(shí)施心臟直視手術(shù)的病人160例。采用隨機(jī)數(shù)字表將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各80例，觀察組1例、對(duì)照組2例病人在96h內(nèi)死亡，最后納入觀察組79例，對(duì)照組78例共157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②擇期手術(shù)；③均經(jīng)口行氣管插管，全身麻醉行體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；④術(shù)后均進(jìn)行機(jī)械通氣治療。研究前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＜48h；入選時(shí)已診斷為肺炎；氣管插管后96 h內(nèi)死亡。觀察組男48例，女31例，年齡18歲～76歲（48．5歲±9．7歲）。瓣膜置換術(shù)54例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)8例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)12例，先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓手術(shù)3例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)2例。對(duì)照組男46例，女32例，年齡18～73歲（51．3歲±10．5歲）。先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓手術(shù)2例，復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)2例，瓣膜置換術(shù)56例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加瓣膜置換術(shù)11例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對(duì)照組手術(shù)當(dāng)日晨起后充分刷牙，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)氣管插管。觀察組晨起充分刷牙，并在研究者指導(dǎo)下，于麻醉插管前采用復(fù)方氯己定漱口液10mL～15mL含漱2min，仰漱1min，然后行氣管插管。術(shù)后兩組病人均給予常規(guī)口腔護(hù)理。

1．2．2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄病人VAP發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用機(jī)械性通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)胸部X線片可見新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影、肺部實(shí)變體征，可聞及濕啰音，同時(shí)具備下列條件之一：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高＞10×109／L；體溫＞37．5℃ ；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌［4］。根據(jù)發(fā)病時(shí)間臨床分為早發(fā)型VAP和遲發(fā)型VAP，早發(fā)型VAP為氣管插管機(jī)械通氣治療48h～96h發(fā)生的肺炎；遲發(fā)型VAP為機(jī)械通氣治療96h后發(fā)生的肺炎［5］。記錄病人 MV治療時(shí)間。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組VAP發(fā)生情況及MV時(shí)間比較

3 討論

3．1 口腔護(hù)理時(shí)點(diǎn)對(duì)早發(fā)型VAP發(fā)生率及MV治療時(shí)間的影響 多項(xiàng)研究表明，口咽部定植菌是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病人由于誤吸或氣管插管時(shí)口咽部定植的細(xì)菌隨著氣管導(dǎo)管被帶入氣管深部等原因而發(fā)生 VAP［6，7］。有研究顯示，MV 病人發(fā)生 VAP時(shí)下呼吸道分離出的病原菌與從口腔中同時(shí)分離出的定植菌相似率達(dá)64%～97%［8］。病人氣管插管時(shí)，人口腔內(nèi)的微生物、口腔細(xì)菌的下移，成為肺部感染的直接原因之一。因此，減少氣管插管病人口咽部細(xì)菌黏附，清除口咽部細(xì)菌的定植，對(duì)降低VAP的發(fā)生率有重要意義。在現(xiàn)有的研究中，已經(jīng)有學(xué)者注意到插管前口腔護(hù)理的重要性，但在何時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理能達(dá)到最佳的效果仍無(wú)定論：楊楠蘭［9］在病人插管前3d開始給予復(fù)方茶多酚含漱液含漱，病人VAP發(fā)生率降低15%。趙欣［10］在氣管插管前采用過(guò)氧化氫溶液對(duì)病人口腔進(jìn)行沖洗也達(dá)到了一定的效果。有研究證明，插管前30min對(duì)口腔進(jìn)行消毒能有效減少口腔細(xì)菌的定植，但隨著時(shí)間的推移，口咽部細(xì)菌數(shù)量增加，4 h后回升至消毒前水平［11］。根據(jù)這些研究結(jié)果，本研究將口腔護(hù)理的時(shí)間提前至插管前，方法簡(jiǎn)單，依從性好，結(jié)果顯示病人的VAP發(fā)生率及MV時(shí)間顯著低于對(duì)照組。

3．2 復(fù)方氯己定含漱液漱口 可有效預(yù)防心臟直視手術(shù)病人VAP的發(fā)生 本研究人群為心臟直視手術(shù)病人，從心臟手術(shù)后VAP病人的痰液中進(jìn)行病原菌分離培養(yǎng)，提示感染菌株以革蘭陰性桿菌為主，占63．6%～73．73%，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，其他還包括革蘭陽(yáng)性菌及白色假絲酵母菌等［12］。復(fù)方氯己定漱口液中主要成分為氯己定，其抗菌譜較廣，對(duì)革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性菌均較敏感［13］。已有多項(xiàng)研究證明氯己定行口腔護(hù)理可減少VAP［7，14］。本研究結(jié)果進(jìn)一步證明，復(fù)方氯己定漱口液漱口能夠有效地殺滅心臟直視手術(shù)病人口腔內(nèi)的定植菌，有效降低病人早發(fā)型VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，兩組病人晚發(fā)型VAP發(fā)生率并無(wú)差別，可能由于相對(duì)于早發(fā)型VAP，隨著MV時(shí)間的延長(zhǎng)，遲發(fā)型VAP更易受機(jī)體抵抗力下降、菌群失調(diào)、消化道－口咽－下呼吸道逆行感染等多種因素的影響［15］，同時(shí)與本研究只在插管前采用復(fù)方氯己定漱口，插管后采用的是常規(guī)口腔護(hù)理，未再使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理也可能有一定的關(guān)系。在今后的干預(yù)中，可以將氯己定應(yīng)用于病人整個(gè)MV期間，探討對(duì)全程VAP的影響。

綜上所述，氣管插管前采用復(fù)方氯己定含漱液漱口能夠降低心臟直視手術(shù)病人早發(fā)型VAP的發(fā)生率。

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