秦 玲，高俊香，田素齋，王磊磊，王紅紅

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病病人一生中有15%～25%的幾率發(fā)生足潰瘍［1］，糖尿病足潰瘍及截肢給病人帶來巨大痛苦，對病人的生命造成威脅，也給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。糖尿病高危足是指糖尿病病人足部并發(fā)有嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)但無破潰的糖尿病足［2］。及早識別糖尿病足危險(xiǎn)因素，并對糖尿病足高危人群給予恰當(dāng)治療和有效的護(hù)理干預(yù)，可以有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展［3］。行為轉(zhuǎn)變理論（transtheoretical model of behavior，TTM）也稱為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型［4］，它將個(gè)體的行為劃分為5個(gè)不同的階段［5］，根據(jù)各階段個(gè)體行為特點(diǎn)和需求提供不同的行為轉(zhuǎn)變策略，以達(dá)到促進(jìn)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的目的。本研究以此為切入點(diǎn)，以行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)，按照研究對象的行為階段和變化特點(diǎn)，有針對性地實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，幫助糖尿病病人建立良好的足部自護(hù)行為，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 將2013年3月—8月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科的2型糖尿病足高危病人68例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依照美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）和國際糖尿病足工作組［6，7］制定的糖尿病足危險(xiǎn)度分級系統(tǒng)危險(xiǎn)等級處在1級和2級的病人；ADA具體分級1級：存在保護(hù)性感覺缺失，伴或不伴有足畸形；2級：存在周圍血管病變伴有或不伴有足部保護(hù)性感覺缺失；③生活自理，知情同意，自愿參加本研究。將68例病人隨機(jī)分為兩組，每組34例。干預(yù)組男20例，女14例，年齡（55．82±8．70）歲；對照組男18例，女16例，年齡（54．53±9．28）歲。ADA危險(xiǎn)分級：對照組1級17例，2級17例；干預(yù)組1級18例，2級16例。兩組性別、年齡、身高、體重、病程、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、醫(yī)療方式、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病情況等一般人口學(xué)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法

1．2．1．1 對照組 按專科疾病護(hù)理常規(guī)要求對病人進(jìn)行糖尿病基本知識、足病預(yù)防知識的教育，形式以專科講座為主，每周5次，每次30min～45min，共2周～3周，以后每月隨訪1次，共隨訪3個(gè)月。

1．2．1．2 干預(yù)組 在接受糖尿病教育的基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行行為階段調(diào)查，并針對處于不同行為階段的病人采取行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的綜合護(hù)理干預(yù)，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。干預(yù)方案見表1。

表1 以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的綜合護(hù)理干預(yù)方案

1．2．2 評估工具 知識問卷：自行設(shè)計(jì)，根據(jù)糖尿病足部護(hù)理指南而制定，問卷共14題，為單選題，每題1分，滿分14分。足部自我護(hù)理效能量表使用由臺灣學(xué)者王景璇等［8］設(shè)計(jì)的糖尿病自我效能量（DSES）中關(guān)于足部護(hù)理的5個(gè)條目，采用Likert 5級標(biāo)度法，由低到高賦值1分～5分，最高分值25分。足部日常自我護(hù)理行為登記表，用以觀察兩組病人接受干預(yù)后足部自我護(hù)理執(zhí)行情況。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SAS 8．1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fish－er確切概率法。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理知識得分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理知識得分比較±s） 分

表2 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理知識得分比較±s） 分

個(gè)月干預(yù)組組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù) 634 9．09±2．37 12．53±1．56 12．38±1．32對照組 34 9．18±2．88 11．00±2．03 9．03±2．57 t值 －0．14 3．48 6．74 P 0．890 0．009 0．002

2．2 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理自我效能得分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理自我效能得分比較（±s） 分

表3 干預(yù)前后兩組病人足部護(hù)理自我效能得分比較（±s） 分

個(gè)月干預(yù)組組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù) 634 15．44±5．45 22．29±2．79 22．65±2．59對照組 34 14．97±4．73 16．32±3．44 18．71±5．14 t值 0．38 7．87 3．99 P 0．71 0．001 0．001

2．3 干預(yù)前后兩組病人足部自我護(hù)理執(zhí)行頻率比較（見表4）

表4 干預(yù)前后兩組病人足部自我護(hù)理執(zhí)行頻率比較（±s） 次／月

表4 干預(yù)前后兩組病人足部自我護(hù)理執(zhí)行頻率比較（±s） 次／月

個(gè)月干預(yù)組 34 5．30±1．82 22．35±5．68 23．65±4．31 23．65±4．組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月 干預(yù)5個(gè)月 干預(yù) 605 24．35±3．32 25．23±3．39 25．29±3．94對照組 34 4．97±1．73 9．82±2．93 9．74±2．81 7．53±2．30 7．43±2．82 9．35±2．51 8．29±3．34 t值 0．75 11．43 15．83 20．17 19．50 21．94 19．17 P 0．820 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001

2．4 病人足部皮膚情況比較（見表5）

表5 兩組病人足部皮膚情況比較 例（%）

3 討論

行為轉(zhuǎn)變理論模式也稱為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型，是美國心理學(xué)教授Evers等［9］提出，它包括行為變化階段、行為轉(zhuǎn)變程序、決策均衡和自我效能。行為轉(zhuǎn)變方法包含認(rèn)知轉(zhuǎn)變策略和行動(dòng)轉(zhuǎn)變策略，前者包括意識喚醒、情感喚起、環(huán)境再評估、社會(huì)解放、自我再評價(jià)5種行為轉(zhuǎn)變方法；后者包括自我承諾、強(qiáng)化管理、社會(huì)支持、替代選擇和刺激控制5種行為轉(zhuǎn)變方法。行為轉(zhuǎn)變理論根據(jù)各階段個(gè)體行為特點(diǎn)和需求提供不同的行為轉(zhuǎn)變策略，以達(dá)到促進(jìn)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的目的。

3．1 行為轉(zhuǎn)變理論對病人足部自我護(hù)理知識的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組知識水平優(yōu)于對照組，可能與對照組病人所接受的住院常規(guī)教育主要以課堂講授為主要形式有關(guān)，這種教育方式通常只專注于知識的單向傳播，屬于強(qiáng)壓式教育，很少涉及病人個(gè)體［10］，其教育效果隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸弱化。干預(yù)組病人通過行為轉(zhuǎn)變策略，使病人意識到目前存在的風(fēng)險(xiǎn)，激發(fā)病人學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，通過足部護(hù)理行為實(shí)踐，使病人學(xué)到的知識不斷得到強(qiáng)化，病人通過不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，更好地掌握有關(guān)知識。

3．2 行為轉(zhuǎn)變理論對病人足部護(hù)理自我效能的影響自我效能是指人們對自身能力的一種判斷，即能否完成某種行為。人們?nèi)绻械接心芰ν瓿赡撤N行為，他們采取這種行為的可能性就會(huì)增加，反之就會(huì)減少［11］。自我效能的形成與其親歷的掌握性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及情緒和生理狀態(tài)4種信息源［12］有關(guān)。本研究通過幫助病人有目的、有計(jì)劃地實(shí)施足部護(hù)理，使病人感受到足部護(hù)理的簡易可操作性以及對自身健康的益處，增加病人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同伴之間交流的替代經(jīng)驗(yàn)、采取的語言激勵(lì)、危險(xiǎn)因素分析、相關(guān)的知識傳授均能以言語勸說的形式提升自我效能感，在維持階段，與病人進(jìn)行有效溝通，及時(shí)解決其存在的問題，對病人的自我護(hù)理行為進(jìn)行鼓勵(lì)和認(rèn)可，從生理和情緒狀態(tài)層面提升病人自我效能。自我效能的提高，促使病人能更好地執(zhí)行相應(yīng)的自我護(hù)理，而足部自我護(hù)理帶來的癥狀改善和益處又可以反過來強(qiáng)化病人的自我效能，形成了互相促進(jìn)的良性循環(huán)。另外，知識水平與我自效能和行為的改變也是相互促進(jìn)的關(guān)系，可以促進(jìn)自我效能的提高。

3．3 行為轉(zhuǎn)變理論對病人足部護(hù)理行為的影響 行為轉(zhuǎn)變理論根據(jù)各階段個(gè)體行為特點(diǎn)和需求提供不同的行為轉(zhuǎn)變策略，以達(dá)到促進(jìn)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的目的。在前意向和意向階段，通過意識覺醒和情感喚起，使病人意識到如果不改變自身行為將會(huì)對個(gè)體健康造成不良影響；在準(zhǔn)備階段，運(yùn)用自我承諾和社會(huì)解放兩種行為轉(zhuǎn)變策略促進(jìn)病人行為轉(zhuǎn)變。自我承諾是指病人認(rèn)為自己有能力采取健康行為并承諾做出改變，而社會(huì)解放是為病人創(chuàng)建有利條件，如傳授相關(guān)知識和技能，提供足部護(hù)理工具，為病人進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，都有助于引導(dǎo)病人向下一個(gè)行為階段前進(jìn)；行動(dòng)階段主要通過強(qiáng)化監(jiān)督和刺激控制來保證目標(biāo)實(shí)施，前者是指對正向行為的強(qiáng)化和消極行為的控制和懲罰，此時(shí)對病人的行為加以鼓勵(lì)，家屬監(jiān)督進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，幫助病人克服惰性。刺激控制是指對個(gè)體為去除不健康行為和增強(qiáng)健康行為所作的提示，鼓勵(lì)病人寫出行為轉(zhuǎn)變承諾，大聲宣讀，在家中張貼足部護(hù)理的提示和圖片，強(qiáng)化行為動(dòng)機(jī)，促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變。在維持階段，運(yùn)用電話隨訪、門診隨訪、病友會(huì)交流、設(shè)置獎(jiǎng)懲措施、家屬的監(jiān)督幫助行為維持。干預(yù)組病人通過以上分析病人所處行為階段的特點(diǎn)，有針對性地采取行為轉(zhuǎn)變策略，達(dá)到幫助病人建立規(guī)律性行為的目的。

3．4 行為轉(zhuǎn)變理論在預(yù)防糖尿病足中的作用 足部皮膚干燥是足部神經(jīng)損傷的表現(xiàn)之一，是皮膚皸裂的前期表現(xiàn)，如果不正確對待，容易導(dǎo)致經(jīng)久不愈的傷口而發(fā)生糖尿病足。干預(yù)組于干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)病人足部皮膚干燥狀況有很大的改善，本研究通過有效的足部護(hù)理措施，尤其是采用“5部曲”沐足后涂潤膚霜這一步驟，有效緩解了足部皮膚干燥，減少了糖尿病足的誘因，對預(yù)防糖尿病足起到了積極作用。

國內(nèi)多項(xiàng)調(diào)查顯示，糖尿病病人對糖尿病足預(yù)防知識知之甚少，防護(hù)意識不強(qiáng)［13，14］，很多病人出院后足病防護(hù)知識逐漸淡化、遺忘，無法建立良好的足部自我護(hù)理行為。提高糖尿病病人足部自護(hù)能力對減少糖尿病足的發(fā)生有著十分重要的意義。以行為轉(zhuǎn)變理論、社會(huì)心理學(xué)作為理論基礎(chǔ)，綜合多種理論，是一個(gè)系統(tǒng)研究個(gè)體行為改變的方法，本研究通過對病人實(shí)施以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，病人相關(guān)糖尿病足知識、自我效能、行為均有改善，多數(shù)病人建立了規(guī)律的足部自我護(hù)理行為，足部皮膚狀況得到改善，預(yù)防和延緩了糖尿病足潰瘍的發(fā)生。

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