魏林波，沈志云，陳珺儀，胡 雁，盧惠娟

行機(jī)械通氣病人因自身免疫力下降、機(jī)械通氣導(dǎo)致口腔環(huán)境改變，加之唾液分泌減少、無法自主進(jìn)行口腔護(hù)理等因素，口咽部可聚集大量致病菌，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生［1］。對經(jīng)口機(jī)械通氣病人進(jìn)行良好的口腔護(hù)理可在很大程度上降低口咽部有害細(xì)菌的聚集，有效減少VAP的發(fā)生［2］。目前國內(nèi)外研究嘗試采用刷牙的方式進(jìn)行口腔護(hù)理，以尋求針對機(jī)械通氣病人更為安全有效的口腔護(hù)理方法，但各研究結(jié)果差異較大，觀點(diǎn)不一。為此本研究采用基于循證的方法來尋找最佳證據(jù)，探索刷牙對機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的干預(yù)效果，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供證據(jù)支持及參考。

1 方法

1．1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索JBI（1990年—2014年）、Cochrane（1990年—2014年）、OVID（1990年—2014年）、PubMed（1990 年—2013 年）、RNAO、MedLine（1990年—2014年）、Nursing Consult（1990年—2014年）、Elsevier（1990年—2014年）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM，1990年—2014年）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI，1990年—2014年）、萬方（1990年—2014年）、維普數(shù)據(jù)庫（1990年—2014年），由2名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索采用MeSH主題詞表及自由詞檢索，符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)追加其后的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞：“ventilator－associated pneumonia”or“intubation”or“mechanical ventilation”or“respiratory complication”or“pneumonia”and“oral hygiene”or“oral health”or“oral care”or“dental hygiene”or“mouth care”and“toothbrush”or“toothbrushing”or“powered toothbrush”or“dental brushing”；中文檢索詞：“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”或 “醫(yī)院感染性肺炎”或“肺炎”，和“機(jī)械通氣”或“氣管插管”，和“口腔護(hù)理”或“刷牙”。文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：①檢索JBI圖書館、Cochrane圖書館及RNAO中相關(guān)系統(tǒng)評價及Meta分析；②在Medline、OVID、CBM等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的原始論文，并分析其標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，以進(jìn)一步確定檢索關(guān)鍵詞；③運(yùn)用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞檢索數(shù)據(jù)庫，如摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)一步查找全文；④通過所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索。

1．2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 研究設(shè)計(jì) 所有評價刷牙對VAP發(fā)生率影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和類實(shí)驗(yàn)性研究（CCT）。

1．2．2 納入對象 行機(jī)械通氣的需口腔護(hù)理的病人。排除以兒童及氣管切開者為對象的研究。

1．2．3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用刷牙的方式進(jìn)行口腔護(hù)理，或者刷牙結(jié)合沖洗的方式。對照組行常規(guī)口腔護(hù)理。

1．3 結(jié)局指標(biāo) ①主要指標(biāo)：VAP發(fā)生率；②次要指標(biāo)：牙菌斑指數(shù)、口腔潰瘍、口腔異味、皰疹發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、住院時間、住ICU時間、口腔殘留物、病死率。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過循證學(xué)習(xí)的研究員按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2008）對隨機(jī)對照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)對初篩的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，并對最終選取的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量等級標(biāo)注。

1．5 資料提取 由上述2名研究員獨(dú)立提取資料，提取內(nèi)容包括研究人群（納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、組別、樣本量）、抽樣方法、干預(yù)方法（干預(yù)時間、詳盡的干預(yù)措施）、各結(jié)局指標(biāo)（指標(biāo)名稱、評價工具、基線、評定時間）。最終2人討論達(dá)成一致共識后形成正式的文獻(xiàn)信息提取表。

1．6 資料分析 采用RevMan5．2軟件對資料進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性。若P＞0．1，I2＜50%可認(rèn)為同質(zhì)，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；若P＜0．1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需進(jìn)行合并時，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果P＜0．1且無法判斷異質(zhì)性的來源則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2．1 納入研究的一般情況 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn) 3353篇，英文142篇，中文 3211篇；閱讀文題和摘要初篩獲得168篇，其中英文25篇、中文143篇，通過“滾雪球”獲得相關(guān)文獻(xiàn)5篇；剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得全文文獻(xiàn)73篇，其中英文10篇，中文63篇；閱讀全文復(fù)篩排除24篇，其中類實(shí)驗(yàn)性研究、隊(duì)列研究3篇，綜合干預(yù)措施15篇，結(jié)局指標(biāo)不符6篇。最后納入定量合成Meta分析的文獻(xiàn)20篇，其中英文5篇，中文15篇。結(jié)合本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)，此Meta分析結(jié)合試驗(yàn)數(shù)據(jù)評估比值比（RR）和95%的可信區(qū)間（CI），納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2．2 方法學(xué)質(zhì)量評價 按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2008）對隨機(jī)對照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)和英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（1998）對納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價并分級，納入的20篇文獻(xiàn)中7篇的最終質(zhì)量等級評價結(jié)果為A級，13篇為B級。納入各研究的試驗(yàn)組及對照組病人在性別、年齡、病情、病種、手術(shù)類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即基線可比。

2．3 刷牙方法 納入的20篇文獻(xiàn)均描述了刷牙的方法和具體步驟。采用的溶液及工具包括牙膏、0．12%洗必泰、生理鹽水或純凈水、牙刷（兒童用軟毛牙刷、手動或電動牙刷）、牙科用負(fù)壓吸頭。具體步驟：操作前評估；操作前氣囊加壓，避免沖洗液流入氣管，造成窒息或感染加重；抬高床頭30°～40°，頭偏向一側(cè)。刷牙基本流程：先把機(jī)械通氣裝置移至近側(cè)，清潔遠(yuǎn)側(cè)，牙刷蘸上相應(yīng)溶液在牙齒內(nèi)、外及咬合面上下前后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個刷牙位置至少5次，同樣方法清潔近側(cè)，清潔頰面、舌面和硬腭，刷牙后用滅菌注射用水沖洗，一邊沖一邊用吸頭吸凈沖洗液和唾液，最后用液狀石蠟潤唇，08：00和20：00各1次。對照組：用傳統(tǒng)的棉球擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理，用止血鉗及無菌鑷子夾取浸有生理鹽水的棉球擰至不滴水，按牙齒左外側(cè)面→右外側(cè)面→左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→左側(cè)頰部→右上內(nèi)側(cè)面→右上咬合面→右下內(nèi)側(cè)面→右下咬合面→右側(cè)頰部→舌面→硬腭的順序擦拭，最后涂潤唇膏， 08：00和20：00各1次。

2．4 刷牙對VAP發(fā)生率的影響 納入的20篇文獻(xiàn)中有14篇［3－5，8－14，16，18，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 使用刷牙作為干預(yù)措施，干預(yù)組856例，對照組843例，并采用VAP發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0．08（＜0．1），I2＝36%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型行 Meta分析（見圖1），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．44，95%CI（0．34，0．56），P＜0． 00001］，顯示刷牙法應(yīng)用于機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理有助于降低VAP的發(fā)生率。此15篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為對稱理想，偏倚較小。

圖1 刷牙對VAP發(fā)生率影響的Meta分析

2．5 刷牙結(jié)合沖洗對VAP發(fā)生率的影響 納入的20篇文獻(xiàn)中有 6 篇［10－14，22］RCT研究使用刷牙結(jié)合沖洗法作為干預(yù)措施，干預(yù)組222例，對照組215例，并以VAP發(fā)生率作為主要結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0．51＞0．1，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型行 Meta分析（見圖2），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．41，95%CI（0．30，0．57），P＜0． 00001］，顯示刷牙結(jié)合沖洗法應(yīng)用于機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理有助于降低VAP的發(fā)生率。

圖2 刷牙結(jié)合沖洗對VAP發(fā)生率影響的Meta分析

2．6 不同刷牙用品刷牙對VAP發(fā)生率的影響

2．6．1 牙膏刷牙對VAP發(fā)生率的影響6篇［9，12，13，16，19，22］RCT 和1篇［17］CCT 研究將VAP作為結(jié)局指標(biāo)以評定牙膏刷牙的效果，干預(yù)組292例，對照組285例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0．1，I2＝20%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．43，95%CI（0．33，0．57），P＜0． 00001］，說明牙膏刷牙能有效降低機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率。見圖3。

圖3 牙膏刷牙對VAP發(fā)生率影響的Meta分析

2．6．2 洗必泰刷牙對 VAP發(fā)生率的影響 4篇［5，8，10，18］RCT 研究 將 VAP 作 為 結(jié) 局 指 標(biāo) 以 評 定 洗必泰刷牙的效果，干預(yù)組410例，對照組409例。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0．1，I2＝61%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．44，95%CI（0．24，0．78），P＝0．005］，說明洗必泰刷牙法能有效降低機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率。見圖4。

圖4 洗必泰刷牙對VAP發(fā)生率影響的Meta分析

2．6．3 生理鹽水刷牙對VAP發(fā)生率的影響 2篇［11，12］RCT研究將VAP作為結(jié)局指標(biāo)以評定生理鹽水刷牙的效果，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0．1，I2＝0%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．35，95%CI（0．18，0．65），P＜0．05］，說明生理鹽水刷牙能有效降低機(jī)械通氣病人VAP發(fā)生率。見圖5。

圖5 生理鹽水刷牙對VAP發(fā)生率影響的Meta分析

2．7 刷牙對次要指標(biāo)的影響

2．7．1 刷牙對牙菌斑指數(shù)的影響 共有4篇［3，7，10，12］RCT研究使用刷牙法作為干預(yù)措施，共包含265例病人，其中干預(yù)組134例、對照組131例，并采用牙菌斑指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0．0003（＜0．1），I2＝88%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型行 Meta分析（見圖6），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝－0．57，95%CI（－0．79，－0．36），P＜0． 00001］。顯示刷牙能有效降低機(jī)械通氣病人的牙菌斑指數(shù)。

圖6 刷牙對牙菌斑指數(shù)影響的Meta分析

2．7．2 刷牙對口腔異味發(fā)生率的影響 共有6篇［10，12，15，16，20，21］RCT 和1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 為干預(yù)措施，共包含726例病人，其中干預(yù)組367例、對照組359例，并采用口腔異味發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0．02（＜0．1），I2＝60%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析（見圖7），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．30，95%CI（0．17，0．52），P＜0． 0001］。顯示刷牙能有效降低機(jī)械通氣病人口腔異味的發(fā)生率。

圖7 刷牙對口腔異味發(fā)生率影響的Meta分析

2．7．3 刷牙對口腔潰瘍發(fā)生率的影響 共有6篇［12，13，15，20－22］RCT 和 1 篇［17］CCT 使 用 刷 牙 法 作 為 干預(yù)措施，共包含729例病人，其中干預(yù)組371例、對照組358例，并采用口腔潰瘍發(fā)生率作為次要結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0．46（＞0．1），I2＝0%。采用固定效應(yīng)模型行Meta分析（見圖8），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．45，95%CI（0．31，0．64），P＜0． 00001］。顯示刷牙能有效降低機(jī)械通氣病人口腔潰瘍的發(fā)生率。

圖8 刷牙對口腔潰瘍發(fā)生率影響的Meta分析

2．7．4 刷牙對機(jī)械通氣時間的影響 6篇［3－5，8，13，18］RCT和1篇［17］CCT研究將機(jī)械通氣時間作為結(jié)局指標(biāo)之一以評定刷牙法口腔護(hù)理效果，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0．1，I2＝96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝－3．86，95%CI（－5．66，－2．05），P＜0． 0001］，顯示刷牙法可有效縮短氣管插病人的機(jī)械通氣時間。見圖9。

圖9 刷牙對機(jī)械通氣時間影響的Meta分析

2．7．5 刷牙對ICU 住院時間的影響 5篇［4，5，8，13，18］RCT將ICU住院時間作為結(jié)局指標(biāo)之一以評定刷牙法口腔護(hù)理效果，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0．1，I2＝98%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝－1．61，95%CI（－2．67，－0．54），P＜0．05］，顯示刷牙法可有效縮短氣管插病人ICU住院時間。見圖10。

圖10 刷牙對ICU住院時間影響的Meta分析

2．7．6 刷牙對病死率的影響 5篇［4，5，11，13，18］RCT 將病人病死率作為結(jié)局指標(biāo)之一以評定刷牙法口腔護(hù)理效果，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0．1，I2＝52%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝0．70，95%CI（0．55，0．90），P＜0．05］，說明刷牙法能有效降低機(jī)械通氣病人的病死率。見圖11。

圖11 刷牙對病死率影響的Meta分析

3 討論

3．1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入20篇文獻(xiàn)比較了病人的年齡、性別、病種、病情等基線資料，除Needleman等［7］研究中年齡外，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對照組間基線可比（P＞0．05），根據(jù)敏感性分析結(jié)果，此文獻(xiàn)年齡基線不可比并不會對此次Meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響，從專業(yè)和臨床角度考慮，年齡也不是影響VAP發(fā)生率的決定性因素，且該文獻(xiàn)質(zhì)量較高，故納入。此次Meta分析20篇文獻(xiàn)均有嚴(yán)格的抽樣方法和納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局指標(biāo)明確，評價標(biāo)準(zhǔn)以及資料分析方法可靠，納入研究方法學(xué)質(zhì)量均在中等及以上，結(jié)局指標(biāo)的選擇較為集中，Meta分析時各研究間同質(zhì)性較高。

3．2 刷牙應(yīng)用于機(jī)械通氣危重病人的積極影響 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU常見的院內(nèi)感染［23］。有研究顯示，口咽部和上消化道的定植菌是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要原因［24，25］。而目前院內(nèi)感染率下降的部分原因是由于VAP的預(yù)防策略在不斷加強(qiáng)［26］。刷牙作為一種新型口腔護(hù)理方式能有效清除口腔細(xì)菌和牙菌斑。此次Meta分析的結(jié)果也顯示，刷牙在降低VAP發(fā)生率、牙菌斑指數(shù)、住院時間、機(jī)械通氣時間及機(jī)械通氣病人病死率方面優(yōu)于傳統(tǒng)口腔護(hù)理。Hutchins等［27］關(guān)于降低ICU病人VAP發(fā)生率的口腔護(hù)理項(xiàng)目中也推薦使用牙刷結(jié)合氯化十六烷吡啶（CPC）刷牙（每天2次，每次1min～2min）。唐慧婷等［28］綜合國內(nèi)外12篇RCT及1篇CCT的Meta分析結(jié)果亦顯示，刷牙、刷牙結(jié)合沖洗對病人VAP、口腔并發(fā)癥的防治均有一定的積極作用。主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的口腔護(hù)理方法不易對口腔進(jìn)行徹底有效的清潔，口腔護(hù)理使用的棉球呈圓鈍形，摩擦力小，不易剔除牙縫中的食物殘?jiān)褒X齦槽內(nèi)的軟垢［29］。相比之下刷牙能更好地清除口腔殘留物、菌斑和軟垢以及口腔分泌物，而且牙刷刷牙能夠?qū)⒀例X間隙、齒齦縫及舌面刷干凈，提高口腔的清潔質(zhì)量，減少了口咽部定植菌的數(shù)量，從而降低VAP的發(fā)生。而且傳統(tǒng)的口腔護(hù)理需準(zhǔn)備口腔護(hù)理盤，對用后部分物品需清潔、消毒、歸類放置等；口腔護(hù)理盤內(nèi)的棉球、紗布屬于易耗品不能再回收，增加了成本。刷牙、漱口、口腔吸引等口腔護(hù)理僅需一次性吸痰管、負(fù)壓器連接管各1根，市售吸水管可忽略不計(jì)，吸引裝備在ICU均備有，水杯、牙刷、牙膏是生活必需品由病人準(zhǔn)備，因此，口腔護(hù)理費(fèi)用僅為5．56元，相比傳統(tǒng)口腔護(hù)理方式節(jié)約了5．16元［30］。刷牙時使用不同口味的牙膏還可去除病人的口腔異味，增加病人食欲，改善病人情緒，有利于病人康復(fù)。同時刷牙節(jié)省準(zhǔn)備物品、消毒時間，刷牙時間根據(jù)病人習(xí)慣而定，縮短了口腔護(hù)理時間，減輕了醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷。

3．3 刷牙存在的問題 刷牙雖然能有效降低機(jī)械通氣病人VAP的發(fā)生率，但目前尚存在一些問題。①研究者的實(shí)驗(yàn)結(jié)論不一，有的學(xué)者認(rèn)為刷牙并不能降低機(jī)械通氣病人 VAP的發(fā)生率［4，5，31，32］。②在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)遵守本醫(yī)院本科室現(xiàn)有的口腔護(hù)理操作流程并結(jié)合刷牙來降低VAP的發(fā)生［33］。③鑒于納入的文獻(xiàn)中使用刷牙用具、刷牙用品以及刷牙頻率尚不完全統(tǒng)一，有關(guān)刷牙用品、用具、刷牙頻率方面還有待進(jìn)一步研究。④對存在嚴(yán)重的凝血功能障礙的病人，應(yīng)單純使用沖洗法，避免刷洗法損傷口腔及牙齦引發(fā)嚴(yán)重出血。⑤如條件允許，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇口腔沖洗液，更具有針對性，更能有效地減少口咽部細(xì)菌的數(shù)量。此外，一種新方法的引入需要操作者接受理論的學(xué)習(xí)和技術(shù)上的指導(dǎo)，所以確保護(hù)士對操作的依從性很重要。提高護(hù)士的知識、實(shí)踐能力和所需的技能也是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。

3．4 本次研究的局限性 雖然此次Meta分析在理論上證實(shí)了刷牙對VAP的有效性，但納入的20篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)所采用的評價標(biāo)準(zhǔn)不一、干預(yù)時間也不完全一致，研究存在一定的異質(zhì)性。所以刷牙作為一種新型口腔護(hù)理方式對預(yù)防VAP的效果還需要更多高質(zhì)量、大樣本、設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)去檢驗(yàn)。

［1］ Heo SM，Haase EM，Lesse AJ，et al．Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation［J］．Clin Infect Dis，2008，47（12）：1562－1570．

［2］ Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al．Reducing ventilator－associated pneumonia through advanced oral－dental care：A 48－month study［J］．Am J Crit Care，2009，18（6）：523－532．

［3］ Yao LY，Chang CK，Maa SH，et al．Brushing teeth with purified water to reduce ventilator－associated pneumonia［J］．Journal of Nursing Research，2011，19（4）：289－296．

［4］ Pobo A，Lisboa T，Rodriguez A，et al．A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator－associated pneumonia［J］．Chest，2009，136（2）：433－439．

［5］ Lorente L，Lecuona M，Jimenez A，et al．Ventilator－associated pneumonia with or without toothbrushing：A randomized controlled trial［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31（10）：2621－2629．

［6］ Prendergast V，Hagell P，Hallberg IR．Electric versus manual tooth brushing among neuroscience ICU patients：Is it safe？［J］．Neurocrit Care，2011，14（2）：281－286．

［7］ Needleman IG，Hirsch NP，Leemans M，et al．Randomized controlled trial of toothbrushing to reduce ventilator－associated pneumonia pathogens and dental plaque in a critical care unit［J］．J Clin Periodontol，2011，38（3）：246－252．

［8］ 鄒紅，萬小紅，邱秋娟．常規(guī)刷牙預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（15）：48－49．

［9］ 譚志平，錢雷，吳鳳會，等．不同口腔護(hù)理方法對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（16）：29－30．

［10］ 周玉華，朱蔚儀，許美卿，等．電動吸引牙刷結(jié)合洗必泰在重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的臨床效果［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（5）：608－611．

［11］ 龍?jiān)?，牟園芬，左右，等．改良口腔護(hù)理對經(jīng)口氣管插管患者的效果觀察［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（24）：2290－2293．

［12］ 韓桂云，趙華．改良口腔護(hù)理在重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17（10上旬刊）：40－41．

［13］ 王海霞，袁陸一，張更棉．氯己定和負(fù)壓式刷牙對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響［J］．臨床薈萃，2011，26（14）：1259－1261．

［14］ 魏君．改良口腔護(hù)理法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用［J］．哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（1）：23－24．

［15］ 袁海燕．刷牙沖洗口腔護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響［J］．齊魯護(hù)理雜志，2011，17（19）：1－3．

［16］ 李艷芳，鄧潔英，何務(wù)晶．牙刷刷洗聯(lián)合負(fù)壓吸引用于氣管插管患者口腔護(hù)理的效果研究［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（17）：56－58．

［17］ 梁燕芳，陳永娟．牙刷刷洗口腔預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（11）：1437－1439．

［18］ 聶惠敏，呂春梅．洗必泰刷牙沖洗法預(yù)防氣管插管病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果［J］．當(dāng)代護(hù)士（?？瓢妫?，2011（1）：95－96．

［19］ 馮娥，殷艷玲，郭新榮，等．刷洗負(fù)壓吸引法在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（11）：1280－1282．

［20］ 何茹，徐定英，黃燕，等．經(jīng)口氣管插管患者刷牙結(jié)合氯已定擦拭效果探討［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：1998－2000．

［21］ 劉瓊，劉靜蘭，劉敏，等．兒童牙刷刷牙結(jié)合溫開水沖洗法在經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2012，26（6B）：1550－1551．

［22］ 董艷，魏丹．兩種口腔護(hù)理方法對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察［J］．山西醫(yī)藥雜志，2013，42（16下半月版）：958－959．

［23］ Edwards JR，Peterson KD，Mu Y，et al．National healthcare safety network （NHSN）report：Data summary for 2006through 2008，issued December 2009［J］．Am J Infect Control，2009，37（10）：783－805．

［24］ Sole ML，Poalillo FE，Byers JF，et al．Bacterial growth in secretions and on suctioning equipment of orally intubated patients：A pilot study［J］．Am J Crit Care，2002，11（2）：141－149．

［25］ Munro CL，Grap MJ．Oral health and care in the intensive care unit：State of the science［J］．Am J Crit Care，2004，13（1）：25－33；34．

［26］ Dahiya U．Decontamination with chlorhexidine gluconate reduces the incidence of ventilator associated pneumonia［J］．Nurs J India，2012，103（2）：89－91．

［27］ Hutchins K，Erwin J，Karras G，et al．Ventilator－associated pneumonia and oral care：A successful quality improvement project［J］．Am J Infect Control，2009，37（7）：590－597．

［28］ 唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等．口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的 Meta分析［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：965－970．

［29］ 張俐，陳玲，匡飄飄．電動牙刷刷牙沖洗法用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（10）：75－76．

［30］ 覃麗娟，吳曉云，王飛杰．危重癥清醒患者刷牙漱口吸引效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（13）：53－54．

［31］ Munro CL，Grap MJ，Jones DJ，et al．Chlorhexidine，toothbrushing，and preventing ventilator－associated pneumonia in critically ill adults［J］．Am J Crit Care，2009，18（5）：428－438．

［32］ Roca BA，Anguera SL，Garcia GN，et al．Prevention of mechanical ventilator－associated pneumonia：A comparison of two different oral hygiene methods［J］．Enferm Intensiva，2011，22（3）：104－111．

［33］ Roberts N，Moule P．Chlorhexidine and tooth－brushing as prevention strategies in reducing ventilator－associated pneumonia rates［J］．Nurs Crit Care，2011，16（6）：295－302．