謝陳漪，余旻蕾

近年來(lái)，慢性病的高患病率以及巨大的醫(yī)療資源消耗正受到更加廣泛的關(guān)注［1］。所謂慢性病主要指非傳染性疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、精神障礙、一些持續(xù)存在的傳染性疾?。ㄈ绨滩。┮约皺C(jī)體長(zhǎng)期存在生理?yè)p害等［2］。這類(lèi)疾病具有反復(fù)發(fā)作、存在殘留癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)重于治療及需要家屬參與管理等特點(diǎn)［1］，故現(xiàn)有的醫(yī)院診療模式無(wú)法適應(yīng)病人的保健需求。在美國(guó)，慢性病已經(jīng)成為發(fā)病和導(dǎo)致死亡的首位病因，由慢性病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗占所有醫(yī)療費(fèi)用消耗的3／4［3］。在我國(guó)2008年明確診斷的慢性病病人比2003年增加了 5000萬(wàn)人，為2．1 億人［4］，給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［5］。慢性病已成為全球第一位的疾病和死亡原因［6］，因此對(duì)慢性病管理模式的探討及實(shí)踐研究已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題之一。自我管理技術(shù)（self－management techniques）正好是為解決慢性病管理模式而產(chǎn)生的一種新方法，是國(guó)外學(xué)者依據(jù)行為學(xué)的原理和方法發(fā)展起來(lái)的一種行為方法，是行為醫(yī)學(xué)的常用方法之一［7］。它在西方發(fā)達(dá)國(guó)家被廣泛應(yīng)用于臨床治療和護(hù)理中。該技術(shù)最早應(yīng)用于行為校正，如戒煙以及對(duì)糖尿病、高血壓的治療護(hù)理等，均獲得了令人滿意的效果［8－14］。本研究旨在對(duì)慢性病自我管理的概念、理論基礎(chǔ)、管理形式、研究現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及展望等方面進(jìn)行綜述，以期在臨床護(hù)理中獲得更好的利用價(jià)值。

1 自我管理概念

自我管理是指通過(guò)病人的行為來(lái)保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［15］。杜世正等［16］認(rèn)為，自我管理模式是作為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的一種有益補(bǔ)充，主張“在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，病人自己照顧自己”，主要是病人在掌握自我管理核心技能的基礎(chǔ)上，能夠?qū)崿F(xiàn)疾病管理、角色管理和情緒管理3項(xiàng)任務(wù)，使病人的健康狀況、健康功能維持在滿意的狀態(tài)，讓病人過(guò)上更為獨(dú)立、更為健康的生活。近年來(lái)，由于病人自我管理的興起，國(guó)內(nèi)外對(duì)自我管理行為進(jìn)行了一些研究（包括理論基礎(chǔ)、評(píng)估方法、效果評(píng)價(jià)及影響因素等）［17，18］，并取得了成果［19］。Lorig等［20］指出，自我管理實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)以病人自己關(guān)注的問(wèn)題為導(dǎo)向的管理，醫(yī)患雙方首先需要識(shí)別病人最關(guān)心的健康問(wèn)題和關(guān)鍵信息，然后采用自我管理技能去解決這些問(wèn)題，這些技能包括問(wèn)題解決能力、決策能力、資源利用能力和與他人合作能力以及行動(dòng)技能。Bourbean等［21］研究顯示，良好的自我管理行為可有效地控制疾病癥狀，自我管理行為改變與疾病的癥狀控制直接相關(guān)。Cimprich等［22］發(fā)現(xiàn)，良好的自我管理行為有助于病人的自我調(diào)節(jié)、建立樂(lè)觀的生活態(tài)度。Holroyd等［23］研究指出，改善自我管理行為可促進(jìn)病人的健康。傅東波等［24］研究指出，在病人的自我管理行為提高的同時(shí)，健康狀況、自我效能和對(duì)衛(wèi)生資源的利用等方面都得到改善。良好的自我管理行為有助于改善病人的癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量［25，26］。為此，在世界各國(guó)開(kāi)展的慢性病自我管理方法因其可行性和對(duì)參與者的益處良多，已被世界各國(guó)廣泛接受［27－29］。

2 自我管理的理論基礎(chǔ)

社會(huì)認(rèn)知理論和自我效能理論是實(shí)現(xiàn)自我管理的重要理論依據(jù)。社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為決定個(gè)體健康的社會(huì)環(huán)境、行為、個(gè)體心理、生理狀況處于相互影響、相互作用的狀態(tài)之中。而自我效能（個(gè)體的一個(gè)心理認(rèn)知因素）在決定一個(gè)人的健康功能方面最為重要，自我效能在影響健康行為、態(tài)度和情緒方面起決定性的作用［18］。正如Von Korff等指出，自我管理行為之所以對(duì)病人具有重要意義，是因?yàn)榧膊」芾砑寄苁强梢詫W(xué)習(xí)的，病人自己能夠明確其行為方向；一個(gè)人對(duì)健康的動(dòng)機(jī)和信心（即自我效能）能夠直接影響個(gè)人是否會(huì)取得成功；社會(huì)環(huán)境（包括家庭、工作場(chǎng)所、衛(wèi)生保健部門(mén)等）會(huì)影響病人的自我管理行為；病人應(yīng)當(dāng)監(jiān)控并對(duì)疾病癥狀、情感變化等做出反應(yīng)來(lái)提高自己對(duì)疾病狀態(tài)的適應(yīng)力［12，19］。

3 自我管理的管理形式

一般認(rèn)為，成功有效的自我管理策略應(yīng)具備以下特點(diǎn)：著眼于病人感知到的需求；對(duì)新技術(shù)，如知情決策和解決問(wèn)題技能的實(shí)踐和反饋：除醫(yī)療管理外．還應(yīng)注重對(duì)情緒和社會(huì)功能的管理；增加病人的自信度，即自我效能感，提高其管理疾病的能力；在醫(yī)患關(guān)系中，更強(qiáng)調(diào)病人的積極性和主動(dòng)性［16］。學(xué)術(shù)界認(rèn)可并推薦的自我管理策略主要包括以下形式［30－33］。①教育和信息（病人指導(dǎo)和健康手冊(cè)）：為個(gè)體提供疾病信息；②動(dòng)機(jī)面談：病人同醫(yī)生探討行為改變的利弊并做出決定；③同輩支持和激勵(lì)：社區(qū)內(nèi)有相同興趣的病人組成團(tuán)體共同開(kāi)展活動(dòng)，如健身、營(yíng)養(yǎng)、生活技能訓(xùn)練等；④特定組織舉辦的活動(dòng)和項(xiàng)目：如由哮喘病基金會(huì)和關(guān)節(jié)炎基金會(huì)舉辦的活動(dòng)；⑤由非專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)的自我管理項(xiàng)目：主要指由有同樣患病經(jīng)歷的病人和照護(hù)者指導(dǎo)開(kāi)展的項(xiàng)目；⑥健康日記：幫助病人監(jiān)測(cè)其健康狀況，及時(shí)記錄有用的管理信息。

4 自我管理的研究現(xiàn)狀及在慢性病中的應(yīng)用研究

4．1 自我管理的研究現(xiàn)狀 美國(guó)斯坦福大學(xué)首創(chuàng)的適合各種慢性病病人的普適性慢性病自我管理項(xiàng)目（chronic disease self－management program，CDSMP）就是以自我效能理論為理論框架進(jìn)行設(shè)計(jì)的［18］。這一項(xiàng)目最初是針對(duì)關(guān)節(jié)炎病人設(shè)計(jì)的，之后逐步覆蓋各種疾病。目前，該項(xiàng)目已在許多國(guó)家，包括中國(guó)協(xié)作開(kāi)展，并被循證研究證實(shí)不僅能夠顯著改善參加者的健康行為和健康狀況，同時(shí)也能顯著減少其住院天數(shù)［1］。CDSMP主要是在社區(qū)內(nèi)通過(guò)團(tuán)體輔導(dǎo)的形式開(kāi)展，可以由專(zhuān)業(yè)人員作為指導(dǎo)者，也可以由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的病人自己組織開(kāi)展，在為期6次～8次的集體輔導(dǎo)中，參與者系統(tǒng)地學(xué)習(xí)如何明確自己的問(wèn)題、如何解決問(wèn)題以及制定和實(shí)施行為計(jì)劃等。目前，加拿大、澳大利亞以及歐洲許多國(guó)家都在社區(qū)普及該模式，英國(guó)開(kāi)展的“專(zhuān)家型病人計(jì)劃”（specialist patient program）也是基于自我管理模式的一種設(shè)計(jì)［20，21］。在我國(guó)，鑒于發(fā)達(dá)國(guó)家的成功先例，使得我們開(kāi)始重視對(duì)自我管理模式的探索，值得一提的是，在中國(guó)上海也開(kāi)展了CDSMP隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［24］，其理論框架見(jiàn)圖1。

圖1 上海CDSMP的理論框架示意圖

研究結(jié)果表明：這種新型的教育干預(yù)模式是一種較好的社區(qū)保健服務(wù)模式，適合中國(guó)人群，參與者自我管理能力和健康狀態(tài)顯著提高［24］。同時(shí)，6個(gè)月的隨訪研究初步顯示，這種干預(yù)降低了病人的醫(yī)院利用率，人均節(jié)省直接醫(yī)療費(fèi)用726．79元。雖然有了初步的結(jié)果，但多數(shù)研究的開(kāi)展形式主要是嘗試在健康教育中增加自我管理技能的培訓(xùn)，總體而言，規(guī)模相對(duì)較小，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)性［16］。

4．2 在糖尿病自我管理干預(yù)研究方面 糖尿病自我管理干預(yù)研究在國(guó)外起步較早［34］，具有以下特點(diǎn)：①大部分以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使樣本更具有代表性，而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，使結(jié)果外推受到了限制；②大部分以科學(xué)的理論為基礎(chǔ)，使自我管理教育內(nèi)容和形式更具有系統(tǒng)性；③效果評(píng)價(jià)有比較成熟的評(píng)價(jià)工具。在我國(guó)起步較晚，上海等地借鑒斯坦福大學(xué)的慢性病自我管理項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了一些研究，但整體而言我國(guó)現(xiàn)有的自我管理表現(xiàn)為規(guī)模小、大部分只有專(zhuān)業(yè)人員授課、效果評(píng)價(jià)缺乏成熟的評(píng)價(jià)工具等局限性。

4．3 癌癥病人自我管理研究現(xiàn)狀 癌癥病人自我管理研究在國(guó)外起步較晚［35］，其開(kāi)展形式缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)性，且規(guī)模小，未達(dá)到普遍認(rèn)同和廣為傳播的程度。由于癌癥病人具有與慢性病病人相似的癥狀特征，如癌癥早期出現(xiàn)失眠、食欲缺乏、軀體疼痛、排便異常等軀體癥狀，焦慮、煩躁、記憶力和注意力下降、懼怕死亡等情感障礙．英國(guó)南安普頓大學(xué)Macmillan癌癥支持教育中心認(rèn)為，將自我管理引入癌癥的支持治療領(lǐng)域中是非常必要的，且率先在該領(lǐng)域進(jìn)行了系統(tǒng)的調(diào)查和研究工作［36］。在國(guó)內(nèi)癌癥領(lǐng)域該項(xiàng)目的研究尚處于起步階段，多數(shù)是醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，其干預(yù)方法和評(píng)價(jià)體系尚未統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)雖然已開(kāi)展了針對(duì)晚期癌癥和腹膜透析病人自我管理教育的研究，但該領(lǐng)域的自我管理項(xiàng)目研究也是屈指可數(shù)的。加之中國(guó)國(guó)情，家屬為減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，部分病人不知實(shí)際病情，故實(shí)施范圍較小，形式較單一。開(kāi)展多病種癌癥病人的自我管理以及普及到社區(qū)是今后發(fā)展的方向。

4．4 我國(guó)高血壓病人自我管理現(xiàn)狀 有學(xué)者指出：高血壓病人自我管理在吸收國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索適合我國(guó)的自我管理模式［37］。如“高血壓俱樂(lè)部”等，但大多數(shù)以失敗告終，究其原因，首先國(guó)外的自我管理模式有文化的適應(yīng)性，不一定適合我國(guó)病人；再者，人們普遍缺乏自我管理相關(guān)知識(shí)和技能。

5 存在的問(wèn)題及展望

自我管理模式在理論和實(shí)踐方面存在一些不足和缺陷，自我管理模式過(guò)分強(qiáng)調(diào)以病人的自我管理能力為中心，而忽視了個(gè)體之外的更具廣泛意義的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化因素對(duì)病人健康狀況的影響［16］。主要存在以下問(wèn)題：①自我管理的有效性需要進(jìn)一步證實(shí)，盡管Rogers等［38］證實(shí)了“專(zhuān)家病人項(xiàng)目 （expert patient program，EPP）”的有效性，但是 Barlow 等［39］以 EPP為模板，對(duì)192例參加過(guò)心臟康復(fù)項(xiàng)目的心肌梗死病人開(kāi)展為期4個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，兩組的自我效能、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁狀態(tài)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，探討哪些病人能夠從中獲益，以及哪些部分對(duì)病人最有益處，這些問(wèn)題是項(xiàng)目進(jìn)一步推廣和提高效果的必要補(bǔ)充。此外，國(guó)內(nèi)外的研究多數(shù)是對(duì)病人進(jìn)行短期干預(yù)（3個(gè)月～12個(gè)月），評(píng)價(jià)也多是短期效果，對(duì)于自我管理模式長(zhǎng)期效果，還有待于進(jìn)一步研究和驗(yàn)證［16］。②國(guó)外大部分自我管理研究是以社區(qū)為基礎(chǔ)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，樣本量大，樣本更具有代表性，而國(guó)內(nèi)則主要是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究，樣本量較小，使項(xiàng)目的推廣受到了限制。③我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療保健服務(wù)資源相對(duì)不足，自我管理項(xiàng)目只在中國(guó)的城市社區(qū)開(kāi)展，而作為一種符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保健模式，自我管理在我國(guó)有著廣闊的發(fā)展前景，讓更多農(nóng)村地區(qū)的病人也能從自我管理項(xiàng)目中獲益顯得十分重要，因此有必要學(xué)習(xí)和借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展模式，為我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。

［1］ 駱宏，謝斌．自我管理模式及其在精神衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用［J］．上海精神醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：117－119．

［2］ WHO．Innovative care for chronic conditions：Building blocks for action，noncommunicable and mental health［R］．Genera：World Health Organization，2002：1．

［3］ The Robert Wood Johnson Foundation．Chronic care in American：A 21st century challenge［R］．The Institute for Health and Aging University of California：San Francisco，1996：1．

［4］ 井珊珊．新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民慢性病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制的研究［D］．濟(jì)南：山東大學(xué)，2010：1．

［5］ 潘園．社區(qū)慢性病人群的健康教育［J］．全科護(hù)理，2009，7（12A）：3189－3190．

［6］ Strong K，Mathers C，Leeder S，et al．Preventing chronic diseases：How many lives can we save［J］．Lancet，2005，366（9）：1578－1582．

［7］ Pomeleau OF，Brady JP．Behavioral medicine：Theory and practice［M］．Baltmore：Williams ＆ Wilking，1987：78－96．

［8］ Rochaska JO．Standardized，individualized，interactive，and personalized self－h(huán)elp programs for smoking cessation［J］．Health Psychology，1993，12（3）：399－405．

［9］ Atz SW，Shuster GF，Merwin E，et al．A community－based smoking cessation program：Self－care behavior and success［J］．Public Health Nursing，1994，11（5）：291－299．

［10］ Scheier LM，Botvin GJ．Effects of early adolescent drug use on cognitive efficacy in early－late adolescence［J］．Journal of Substance Abuse，1996，8（2）：271－273．

［11］ Cefalu WT．Treatment of typeⅡdiabetes：What option have been added to traditional methods？［J］．Postgraduate Medicine，1996，99（3）：109－119．

［12］ BeimanⅠ，Graham LE，Ciminero AR．Setting generality of blood pressure reductions and the psychological treatment of reactive hypertension［J］．Journal of Behavior Medicine，1978，1（2）：445－453．

［13］ Coates VE，Boore JR．The influence of psychological factors on the self－management of insulin－dependent diabetes mellitus［J］．Journal of Advanced Nursing，1998，27（3）：528－537．

［14］ Schlenk EA，Boehm S．Behaviors in type diabetes during contingency contracting［J］．Applied Nursing Research，1998，11（2）：77－78．

［15］ 劉鵬飛，汪濤，王宜芝．慢性疾病自我管理的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：354－356

［16］ 杜世正，袁長(zhǎng)蓉．自我管理模式的研究實(shí)踐進(jìn)展及思考［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（11）：1048－1051．

［17］ Koch T，Jenkin E，Kralik D．Chronic illness self－management：Lo－cating the self［J］．J Adv Nurs，2004，48（5）：484－492

［18］ Curtin RB，Mapes DL，Petillo M，et al．Long－term dialysis survivors：A transformational experience［J］．Qualitative Health Research，2002，72（5）：609－624．

［19］ Curtin RB，Sitter DC，Schatell D，et al．Self－management，knowledge，and functioning and well－being of patients on hemodialysis［J］．Nephrol Nurs J，2004，31（4）：378－386；396．

［20］ Lorig K，Sobel D．Evidence suggesting that a chronic disease selfmanagement program can improve health status while reducing hospitalization：A randomized trial［J］．Med Care，1999，37：5－14．

［21］ Bourbean J，Nault D，Dang－Tan－T．Self－management and behaviour modification in COPD［J］．Patient Educ Couns，2004，52（3）：271－277．

［22］ Cimprich B，Janz NK，Northouse L，et al．Taking Cgarge：A selfmanagement program for women following breast cancer treatment［J］．Psychooncology，2005，14（9）：704－717．

［23］ Holroyd KA，Creer TL．Self－management of chronic disease：Handbook of clinical interventions and research［M］．Orlando：Academic Press，Inc，1986：1－10．

［24］ 傅東波，丁永明，傅華．上海慢性病自我管理項(xiàng)目實(shí)施效果的評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)公共衛(wèi)生，2003，19（2）：223－225．

［25］ 樓青青，楊麗黎，邵愛(ài)仙．行為改變與糖尿?。跩］．中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：935－936．

［26］ Charles AH，William JT，David LL．Efficacy of behavioral selfmanagement techniques with adolescents with learning disabilities and behavior disorders［J］．Advances in Learning and Behavioral Disabilities，2004，17：1－28．

［27］ Lorig K，Gonzalez VM，Ritter P．Community－based Spanish language arthritis education program：A randomized trial［J］．Medical Care，1999，37（9）：957－966．

［28］ Brown SA，Hanis CL．A community－based，culturally sensitive education and group－support intervention for Mexican Americans with NIDDM：A pilot study of efficacy［J］．Diabetes Educator，1995，21（3）：203－210．

［29］ Choy DK，Tong M，Ko F，et al．Evaluation of the efficacy of a hospital－based asthma education programme in patients of low socioeconomic status in Hong Kong［J］．Clinical ＆ Experimental Allergy，1999，29（1）：84－90．

［30］ Bodenheimer T，Lorig K，Holman H，et al．Patient self－management of chronic disease in primary care［J］．JAMA，2002，288（19）：2469－2475．

［31］ Barlow J，Wright C，Sheasby J，et al．Self－management approaches for people with chronic conditions：A review［J］．Patient Educ Couns，2002，48（2）：177－187．

［32］ Lorig KR，Sobel DS，Stewart AL，et al．Evidence suggesting that a chronic disease self－management program can improve health status while reducing hospitalization：A randomized trial［J］．Med Care，1999，37（1）：5－14．

［33］ Lorig KB，Bitter P，Stewart AL，et al．Chronic disease self－management program：2－year health status and health care utilization outcomes［J］．Med Care，200l，39（11）：1217－1223．

［34］ 劉小麗，王文絹．糖尿病患者自我管理的研究進(jìn)展［J］．中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2008，16（2）：212－214．

［35］ 李鳳英．癌癥患者自我管理研究現(xiàn)狀［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（5），94－96．

［36］ Foster C，Brown J，Killen M，et al．The NCRI cancer experiences collaborative；Defining self－management［J］．Eur J Oncol Nurs，2007，11（4）：295－297．

［37］ 王麗，李繼坪．高血壓患者自我管理的研究進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（30）：3205－3207．

［38］ Rogers A，Kennedy A，Bower P，et al．The United Kingdom expert patients program：Results and implications from a national evaluation［J］．Med J Aust，2008，189（10）：21－24．

［39］ Barlow JH，Turner AP，Glilchrist M．A randomized controlled trial of lay－led self－management for myocardial infarction patients who have completed cardiac rehabilitation［J］．European Journal of Cardiovascular Nursing，2009，8：293－301．