任麗楠 郭曉鐘 邵曉冬 崔忠敏 趙佳鈞 李宏宇 張丹陽(yáng) 梁振東 郭道光

雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的診斷價(jià)值研究

任麗楠 郭曉鐘 邵曉冬 崔忠敏 趙佳鈞 李宏宇 張丹陽(yáng) 梁振東 郭道光

目的通過(guò)雙氣囊小腸鏡對(duì)不明原因的小腸出血疾病進(jìn)行病因分析。方法回顧性分析2008年10月至2014年1月我院應(yīng)用雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血疾病患者進(jìn)行檢查，并分析消化道出血的病因組成。結(jié)果163名患者接受173例次小腸鏡檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡檢查59例次，經(jīng)肛門進(jìn)鏡檢查104例次，經(jīng)口及經(jīng)肛門兩端進(jìn)鏡檢查10例，檢查成功率100%，其中陽(yáng)性病例134例（77.46%），所有患者未發(fā)生出血、穿孔、梗阻等不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論小腸出血的病因診斷較困難，目前雙氣囊小腸鏡是診斷小腸出血有價(jià)值、安全可靠的檢查方法。

雙氣囊小腸鏡；小腸出血；診斷

消化道出血是臨床常見(jiàn)的病癥，明確其出血病因是進(jìn)行正確救治的前提。經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查未能明確出血病因者常為小腸出血所致。雖然全消化道氣鋇雙重造影、小腸血管造影、放射線核素掃描甚至膠囊內(nèi)鏡的應(yīng)用給這類疾病的診斷帶來(lái)了希望，但是雙氣囊小腸鏡的臨床應(yīng)用大大提高了這類疾病的診治水平。本文回顧性分析2008年10月至2014年1月我院應(yīng)用雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的病患的診斷價(jià)值和安全性。

材料和方法

一、臨床資料

我院2008年10月至2014年1月，臨床診斷小腸出血的病患163例，均經(jīng)雙氣囊小腸鏡檢查確診。其中男99例，女64例，平均年齡45.83歲（10～74歲），這些患者均經(jīng)外院或我院胃鏡、結(jié)腸鏡和腹部CT等檢查未能發(fā)現(xiàn)確切出血病因。163名患者臨床表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，消化道出血或缺鐵性貧血，黑便為主要表現(xiàn)者首選經(jīng)口腔進(jìn)鏡，以鮮血便為臨床表現(xiàn)者首選經(jīng)肛門進(jìn)鏡檢查。10例患者分別接受經(jīng)口和經(jīng)肛門兩端進(jìn)鏡檢查，完成了全小腸檢查。除3例行半冬眠鎮(zhèn)靜外，其他患者均全麻下進(jìn)行，均能耐受整個(gè)檢查過(guò)程。

二、儀器與方法

使用日本富士寫真光機(jī)株式會(huì)社生產(chǎn)的雙氣囊小腸鏡，包括Fujinon EN-450P5/20型全小腸內(nèi)鏡。檢查前3 d進(jìn)食流質(zhì)，檢查當(dāng)天禁食水8 h以上，對(duì)經(jīng)肛門進(jìn)鏡檢查的患者，需口服聚乙二醇電解質(zhì)散，并飲水3 000mL進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，經(jīng)口進(jìn)鏡檢查患者，術(shù)前12 h禁食水。所有患者全程進(jìn)行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并持續(xù)低流量吸氧。雙氣囊小腸鏡通常由2名工作人員（1名負(fù)責(zé)插鏡，另1名負(fù)責(zé)托鏡及插送外套管）協(xié)同操作，擬雙側(cè)進(jìn)鏡的患者或者發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變需要外科干預(yù)時(shí)，在鏡檢結(jié)束時(shí)可用金屬夾、亞甲藍(lán)或墨汁黏膜下注射作標(biāo)記。所有患者均未在X線下完成。接受全麻的患者，除急診手術(shù)外，所有患者的血色素必須超過(guò)80 g/L，且心肺功能需要經(jīng)過(guò)麻醉師術(shù)前評(píng)估。

結(jié)果

一、小腸鏡檢查完成情況

所有患者均順利完成小腸鏡檢查，其中10例患者接受經(jīng)口和經(jīng)肛門兩次進(jìn)鏡，完成全小腸鏡檢查，未見(jiàn)麻醉意外、出血、穿孔、消化道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者均去枕平臥6 h，接受6h的心電監(jiān)測(cè)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

二、臨床診斷小腸出血患者的病變檢出情況

163人接受173次小腸鏡檢查，總體陽(yáng)性率為77.46%，具體病因見(jiàn)表1 ，其中134例次發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病變，129例患者發(fā)現(xiàn)小腸病變，2例確診出血病因在結(jié)腸，3例病患最后診斷上消化道出血。典型病例見(jiàn)圖1～4。

表1 臨床診斷小腸出血小腸鏡下檢查結(jié)果（n）

討論

小腸是人體消化道中最長(zhǎng)的器官，部位深在，功能復(fù)雜，檢查困難，臨床上諸如小腸出血、不明原因腹痛、不明原因消瘦以及反復(fù)的腹痛和腹瀉等疾病的病因往往可能存在于小腸[1-3]。針對(duì)小腸出血病因及定位的檢查方法很多，包括消化道鋇餐透視、腹部B超、腹部CT或MRI、小腸血管造影甚至核素掃描和膠囊內(nèi)鏡等多種，但是由于它們的敏感性和特異性較低，對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值有限[4-6]。雙氣囊小腸鏡的使用給小腸出血疾病病因及定位診斷帶來(lái)了希望。

圖1 小腸出血

圖2 克羅恩病

圖3 空腸多發(fā)憩室

圖4 小腸腫瘤

雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸出血的陽(yáng)性診斷率各家的報(bào)道不盡相同，為54%～80%，這與患者的臨床特征及小腸鏡的檢查時(shí)機(jī)不同有關(guān)，我們研究結(jié)果（77.46%）與其大致相當(dāng)[7]。雙氣囊小腸鏡有經(jīng)口和經(jīng)肛門兩種方式進(jìn)鏡，經(jīng)口檢查時(shí)一般進(jìn)鏡檢查至回腸中段，經(jīng)肛門檢查時(shí)一般進(jìn)鏡檢查可達(dá)空回腸交界處。選擇正確的進(jìn)鏡檢查方向，是提高病變檢出率的關(guān)鍵。雖然放射學(xué)檢查對(duì)小腸疾病的診斷價(jià)值并不高，但對(duì)部分病例進(jìn)鏡檢查方向的選擇有一定的指導(dǎo)作用。本組5例雙氣囊小腸鏡檢查根據(jù)全消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)病變，準(zhǔn)確地選擇了進(jìn)鏡方向，順利找到病變。本組3例病人在檢查前全腹部CT檢查明確了病灶的位置，也為小腸鏡檢查提供了正確的進(jìn)境方向。膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸鏡的進(jìn)鏡檢查方向的選擇也有較好的指導(dǎo)作用，膠囊內(nèi)鏡有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后，可再行小腸鏡活檢及美蘭等標(biāo)記，為手術(shù)治療提供病理資料并進(jìn)行病變定位，但是膠囊內(nèi)鏡檢查較昂貴，臨床上應(yīng)用受到限制。

需要指出的是，雖然經(jīng)過(guò)多次胃鏡檢查未見(jiàn)出血病因，仍有一部分2.10%（3/143）患者在行經(jīng)口小腸鏡檢查后得出消化道出血的病因在上消化道，而不是在術(shù)前診斷的小腸出血，雖然經(jīng)過(guò)外院的結(jié)腸鏡檢查未明確出血病因的患者，仍有1.40%的病患（2/143）診斷結(jié)腸病變。故胃鏡和結(jié)腸鏡檢查仍然是消化道出血最普遍而有意義的檢查手段。需要指出的是，本組病例中有經(jīng)口和經(jīng)肛門兩次進(jìn)鏡檢查仍未見(jiàn)確切出血病因，也存在小腸鏡的診斷僅僅發(fā)現(xiàn)非特異炎癥、息肉等疾病而不能完全解釋消化道出血的真正病因。

針對(duì)小腸鏡進(jìn)鏡方向的選擇，如果在小腸鏡檢查前能夠完善全消化道鋇餐透視或者全腹部CT等檢查，提前明確進(jìn)鏡方向，當(dāng)然是最為理想，但遺憾的是多數(shù)患者檢查結(jié)果未能給于提示，同時(shí)也有相當(dāng)一部分患者消化道鋇餐透視結(jié)果是陰性的，甚至一部分患者不適合接受該檢查。故本組病例多以大便顏色作為判斷進(jìn)鏡檢查的方向，以黑便和嘔血為主要臨床表現(xiàn)首選經(jīng)口進(jìn)鏡，以暗紅色和新紅色大便為主要臨床表現(xiàn)者首選經(jīng)肛門進(jìn)鏡，故患者的病史對(duì)于選擇進(jìn)鏡方向尤為重要。

小腸病變約占胃腸道疾病的l%～4%，不明原因的消化道出血占消化道出血的1%～5%，且病因復(fù)雜多樣。從本研究也可以出，小腸出血的主要原因是克隆氏病，小腸腫瘤、小腸血管發(fā)育不良、憩室、息肉等，本組病例以克隆氏病占比例最高（25.17%），這可能同近年來(lái)炎癥性腸病的發(fā)病率提升有關(guān)。

本組小腸出血的病因分析可看出，非特異性炎癥比例較高，依據(jù)病史這類病患多有消瘦、腹脹等癥狀，占據(jù)第二位的是克隆氏病，這類患者常常伴有腹痛、消瘦和大便性狀改變。其他還有小腸腫瘤和憩室等，這也符合小腸疾病的發(fā)病規(guī)律。一旦雙氣囊小腸鏡明確了小腸出血的病因，大部分患者病情得到合理治療。

總之，雙氣囊小腸鏡的臨床應(yīng)用對(duì)于消化道出血的病因診斷是一項(xiàng)安全的檢查方法，為小腸出血的診斷和治療帶來(lái)了新的希望[8-9]。

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3周鋒利,鄭萍，翁豎軍.疾病診斷中的價(jià)值.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2011,15(5):66-67.

4陳正義,綠靜,云小余.膠囊內(nèi)鏡在全消化道疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(1):49-50,54.

5王新.小腸鏡及其在消化道出血的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2010.30(6)：439-442.

6翟春瑩,徐雷鳴,周敏,等.單氣囊小腸鏡在小腸疾病診斷中的臨床應(yīng)用.胃腸病學(xué),2010,15(4):237-239.

7付唆林,葉華曦,熊鋒寶,等.雙氣囊小腸鏡診斷小腸疾病的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(9):952-955.

8 Sem rad CE.Small bowel enteroscopy:territory conquered,future horizons.Curr Opin Gastroenterol,2009,25(2):110-115.

9任麗楠,邵曉冬,郭曉鐘,等.雙氣囊小腸鏡診斷小腸疾病294例分析.人民軍醫(yī),2013,56(12):1440-1441.

2014-05-13）

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.014

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