■ 洪 穎袁建峰王 平潘義生

《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)

■ 洪 穎①袁建峰①王 平①潘義生②

醫(yī)療質(zhì)量 科室管理 PDCA循環(huán)

為落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、提升醫(yī)院管理水平，體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”的管理理念，北京大學(xué)第一醫(yī)院參照《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定并應(yīng)用了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》。同時(shí)采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

科室管理水平是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)，直接影響到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生會(huì)發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在問題[1]，明確了臨床科室需要完成的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)具有良好的指導(dǎo)意義。

北京大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“北大醫(yī)院”）根據(jù)《J CI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》的制定，采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

1 《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》

醫(yī)院時(shí)常需要通過外部的評(píng)估與審查，并借由審查結(jié)果促進(jìn)自身不斷改進(jìn)。但外部評(píng)審的規(guī)律性、針對(duì)性、持續(xù)性無法把控，這也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提出了挑戰(zhàn)。在此背景下，北大醫(yī)院依據(jù)《J CI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估檔案》），致力于通過院內(nèi)自評(píng)，從科室抓起，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療水平提升。該項(xiàng)工作是以反映“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”為宗旨，對(duì)院內(nèi)各臨床科室從醫(yī)務(wù)管理、門急診管理、醫(yī)保管理、感控管理、藥學(xué)管理、護(hù)理管理、設(shè)備耗材管理等維度設(shè)立管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，以科學(xué)數(shù)據(jù)、循證管理的手段，每月評(píng)價(jià)各臨床科室在上述工作中的具體表現(xiàn)[2-3]，形成電子版刊物，并出版紙質(zhì)版，通過處長(zhǎng)－科主任例會(huì)、公共郵箱等方式下發(fā)科室，定期向臨床科室反饋信息、征詢意見，從而在應(yīng)用中不斷進(jìn)行優(yōu)化。

2 評(píng)估檔案的制定

2.1 計(jì)劃階段

醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)評(píng)估檔案工作進(jìn)行多次研討，總結(jié)醫(yī)院現(xiàn)狀、分析原因，并依據(jù)《J CI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》制定評(píng)估框架，初步確定涉及5個(gè)處室、6大部分：醫(yī)務(wù)管理（醫(yī)務(wù)處）、門急診管理（門診部）、醫(yī)保管理（門診部）、藥劑管理（藥劑科）、感控管理（感控處）、護(hù)理管理（護(hù)理部）。各處室制定評(píng)估指標(biāo)，并針對(duì)評(píng)估指標(biāo)、出版方式、反饋方法等具體內(nèi)容聽取各臨床科室的建議，隨后由院方統(tǒng)籌制定工作方案。

2.2 執(zhí)行階段

經(jīng)歷一個(gè)多月的前期準(zhǔn)備工作，醫(yī)院選取內(nèi)外科系統(tǒng)各7個(gè)科室進(jìn)行第一次試評(píng)估。經(jīng)過試評(píng)估，最后確定內(nèi)科系統(tǒng)共計(jì)31項(xiàng)評(píng)估指

標(biāo)，外科系統(tǒng)共計(jì)34項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)。醫(yī)療管理體系各處室所涉及的評(píng)估指標(biāo)個(gè)數(shù)不同，各部分評(píng)估滿分均為100分，總分600分。評(píng)估細(xì)則采用“一刀切”，即各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果“非滿分即0分”（符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)得滿分，不符合則為0分），并且確定評(píng)估檔案工作的周期為每月一次、紙質(zhì)版出版，通過處長(zhǎng)－科主任例會(huì)、公共郵箱發(fā)布等方式全院公示反饋數(shù)據(jù)，確定常規(guī)評(píng)估科室為內(nèi)科系統(tǒng)16個(gè)科室，外科系統(tǒng)17個(gè)科室。除此之外，在醫(yī)療管理體系各處室，針對(duì)評(píng)估檔案工作均有固定執(zhí)行人與負(fù)責(zé)人，每月定期監(jiān)測(cè)、匯總該部門所負(fù)責(zé)各項(xiàng)指標(biāo)，最后整理遞交醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員進(jìn)行檔案的最終編輯出版工作。

表1 改版后《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案（內(nèi)科系統(tǒng)）》

表2 改版后《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估檔案（外科系統(tǒng)）》

2.3 檢查階段

經(jīng)過3個(gè)月評(píng)估，醫(yī)療管理體系各處室與各臨床科室針對(duì)《評(píng)估檔案》工作再次進(jìn)行了研討，進(jìn)一步細(xì)化了評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估細(xì)則，采取“分層次”的評(píng)估方法，加入設(shè)備處所涉及的“設(shè)備耗材管理”評(píng)估內(nèi)容，改總分為1000分（見圖1）：即“醫(yī)務(wù)管理”滿分300分，其他各項(xiàng)管理滿分為100分，共計(jì)900分（具體見表1、2），余下100分根據(jù)各科室與醫(yī)院簽訂的《年度科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》在年終時(shí)對(duì)醫(yī)院管理的幾項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估分?jǐn)?shù)的計(jì)算，指標(biāo)拓增為：內(nèi)科系統(tǒng)共計(jì)68項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)+4項(xiàng)加分評(píng)估項(xiàng)，外科系統(tǒng)共計(jì)69項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)+4項(xiàng)加分評(píng)估項(xiàng)，使得整個(gè)評(píng)估體系更加完善（圖1紅字部分為評(píng)估指標(biāo)修改情況）。改版后的《評(píng)估檔案》基本滿足醫(yī)院落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作方向，并且醫(yī)院要求醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)所監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期將需改進(jìn)之處及時(shí)反饋給各臨床科室，使臨床科室每月能夠及時(shí)了解本科室各項(xiàng)管理指標(biāo)的動(dòng)態(tài)，促使醫(yī)院從科室內(nèi)部到管理層級(jí)多重把控醫(yī)療質(zhì)量。

在醫(yī)院不斷追求精細(xì)化管理的今天，信息化是非常重要的手段?！对u(píng)估檔案》工作涉及大量的數(shù)據(jù)監(jiān)管，如何做到及時(shí)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)與匯總是提高此項(xiàng)工作效率的關(guān)鍵因素。醫(yī)療管理體系各處室經(jīng)過集思廣益，實(shí)現(xiàn)了《評(píng)估檔案》的編輯出版信息化，不僅提高了此項(xiàng)工作的準(zhǔn)確性，也為各部門節(jié)省了人力成本。

2.4 處理階段

經(jīng)歷半年多的不斷改進(jìn)，《評(píng)估檔案》工作走向成熟。在此后運(yùn)行的半年時(shí)間里，根據(jù)臨床工作實(shí)際進(jìn)展，個(gè)別部門對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行了微調(diào)，使其更加符合實(shí)際情況。并且醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)所負(fù)責(zé)的指標(biāo)形成了相應(yīng)的《評(píng)估說明》，促使全院所有員工能夠更好的理解評(píng)估指標(biāo)的內(nèi)涵。

《評(píng)估檔案》工作的開展，使各臨床科室更加明確工作的重點(diǎn)和方向，并持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，各科室和醫(yī)院工作不斷完善。在《評(píng)估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)過程中，PDCA循環(huán)作為主要管理工具貫穿始終，使《評(píng)估檔案》工作成為一個(gè)只有起點(diǎn)而沒有終點(diǎn)的系統(tǒng)工程。目前《評(píng)估檔案》中的一些指標(biāo)在80%或以上的科室顯現(xiàn)出穩(wěn)定的達(dá)標(biāo)率，并且根據(jù)實(shí)際工作的觀察，臨床科室在日常工作中針對(duì)這些指標(biāo)所涉及的相關(guān)工作已經(jīng)能夠符合管理要求，與此同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)、管理時(shí)機(jī)不斷成熟等一系列因素，仍有其他許多管理指標(biāo)需要納入到《評(píng)估檔案》工作中，因此，醫(yī)院下一步將繼續(xù)針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)和改進(jìn)的方向，制定解決這些問題的評(píng)估指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)督，嘗試對(duì)《評(píng)估檔案》繼續(xù)進(jìn)行修訂，并通過處長(zhǎng)－科主任例會(huì)等方式，不斷向臨床科室征詢意見和反饋信息。

圖1 改版后《評(píng)估檔案》評(píng)估樣表（總分900+100分）

3 《評(píng)估檔案》應(yīng)用成效

3.1 指導(dǎo)科室工作

通過《評(píng)估檔案》的各個(gè)監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院向臨床科室傳遞管理思路，使科室依據(jù)評(píng)估指標(biāo)明確發(fā)展方向，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，引導(dǎo)臨床科室良性發(fā)展。《評(píng)估檔案》工作的開展，拓寬了臨床科室與醫(yī)療管理體系各處室溝通的渠道，并使二者溝通有據(jù)可依。每月，醫(yī)療管理體系各處室針對(duì)臨床科室評(píng)估后存在的問題及時(shí)進(jìn)行反饋并指導(dǎo)科室進(jìn)行整改。

3.2 提供科學(xué)依據(jù)

《評(píng)估檔案》因其數(shù)據(jù)化、客觀化、連續(xù)化等特點(diǎn)，為醫(yī)院管理及臨床科室內(nèi)部管理提供了科學(xué)的依據(jù)，也為醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)奠定了科學(xué)的基礎(chǔ)。在運(yùn)行的一年多時(shí)間里，《評(píng)估檔案》成為醫(yī)院中層干部半年、年終述職的主要依據(jù)之一。

3.3 提升管理水平

隨著《評(píng)估檔案》的投入使用，臨床科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理工作日益重視。不僅如此，在年終統(tǒng)計(jì)醫(yī)院與各臨床科室商定的年度目標(biāo)時(shí)，絕大多數(shù)科室都能如期達(dá)標(biāo)，致使醫(yī)院在年初所設(shè)定的整體指標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，提升了醫(yī)院的管理水平?！对u(píng)估檔案》工作的制定和應(yīng)用，有利提升醫(yī)院管理工作的科學(xué)化、精細(xì)化、準(zhǔn)確化，達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提高的目的。

[1] 吳源泉,楊和銀,布祖熱艾力,等. 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理的探討[J]. 新疆醫(yī)學(xué),2013,43:118-119.

[2] 李六億,袁建峰,趙艷春,等. 醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率的作用分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(21):5436-5438.

[3] 李六億,袁建峰,趙艷春,等. 醫(yī)療綜合目標(biāo)評(píng)估對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的影響[J]. 中國(guó)感染控制雜志,2015,14(1):16-19.

The making, implementation and improvement of general objective assessment document of depart-ment medical service

/ HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals. -2015,19(8):53-55

medical quality, department management, PDCA cycle

In order to im plem ent continuous im provem ent of m edical quality and enhance hospital m anagem ent level, reflect the m anagem ent philosophy "quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standards im plem entation details", " Com prehensive appraisal of clinical departm ent " was m ade and im plem ented. This article described the form ulation, application and im provem ent of "Com prehensive appraisal of clinical departm ent " and briefly described using "PDCA cycle" as a m anagem ent tool in this process.

2015-05-29](責(zé)任編輯 張曉輝)

①北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，100034 北京市西城區(qū)西什庫(kù)大街8號(hào)

②北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，100034 北京市西城區(qū)西什庫(kù)大街8號(hào)

潘義生：北京大學(xué)第一醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師

E-mail：panxx023@sina.com