■ 高 鵬王 君顧澤龍宋 玫石菁菁賈明艷李 寧姚樹(shù)坤

北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師隊(duì)伍橫斷面調(diào)查

■ 高 鵬①王 君①顧澤龍①宋 玫②石菁菁②賈明艷③李 寧①姚樹(shù)坤①

住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 指導(dǎo)醫(yī)師

目的：了解北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師隊(duì)伍對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的了解程度以及培訓(xùn)開(kāi)展情況。方法：對(duì)北京市48家培訓(xùn)基地醫(yī)院中，親自參加住院醫(yī)師帶教工作的指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和訪談。結(jié)果：54.12%的指導(dǎo)醫(yī)師自身完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，96.98%的指導(dǎo)醫(yī)師表示熟悉或了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)培訓(xùn)要求，影響指導(dǎo)醫(yī)師帶教工作投入的第一位因素是醫(yī)療工作。結(jié)論：應(yīng)將教學(xué)工作納入醫(yī)院重要的業(yè)績(jī)考核，完善教學(xué)激勵(lì)手段，做好住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師的遴選、培訓(xùn)和考評(píng)才有可能真正打造一支優(yōu)秀的師資隊(duì)伍。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，是決定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作質(zhì)量的重要因素，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利實(shí)施的基本保障。2013年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)入制度化建設(shè)的新階段。北京市作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的先行者，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)。本研究通過(guò)調(diào)查北京市住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師基本情況及培訓(xùn)開(kāi)展情況、帶教工作對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師自身的影響，旨在為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作政策的調(diào)整、師資隊(duì)伍建設(shè)等方面提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

在北京市承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全部48家培訓(xùn)基地中，每個(gè)培訓(xùn)?？铺暨x親自參加住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的指導(dǎo)醫(yī)師1人，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究。預(yù)計(jì)最少調(diào)查270人，實(shí)際參加調(diào)查的人數(shù)為364人。同時(shí)對(duì)各培訓(xùn)基地指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家咨詢法設(shè)計(jì)了指導(dǎo)醫(yī)師問(wèn)卷調(diào)查表、結(jié)構(gòu)化訪談提綱。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：指導(dǎo)醫(yī)師基本情況、指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作的了解和帶教情況、帶教工

①中日友好醫(yī)院教育處,100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)櫻花園東街

②北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科教處, 100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號(hào)

③北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì),100050 北京市西城區(qū)天橋北緯路59號(hào)作對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師自身的影響等。

1.2.2 調(diào)查方法。課題組通過(guò)北京市衛(wèi)計(jì)委及北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)，讓北京市全部48家培訓(xùn)基地（其中三級(jí)醫(yī)院37個(gè)，二級(jí)醫(yī)院10個(gè)，其他類型機(jī)構(gòu)1個(gè)），完成指導(dǎo)醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)在線問(wèn)卷調(diào)查及實(shí)地座談會(huì)。之后課題組對(duì)在線問(wèn)卷數(shù)據(jù)、座談會(huì)文字及錄音進(jìn)行整理分析。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析。采用SAS9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)、方差分析和秩和檢驗(yàn)，顯著性界值為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)醫(yī)師基本情況

參與本次調(diào)查的364名指導(dǎo)醫(yī)師中，男145人，女219人；職稱方面：主任醫(yī)師36人（9.89%），副主任醫(yī)師145人（39.84%），主治醫(yī)師164人

（45.05%）；學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面：博士學(xué)歷的指導(dǎo)醫(yī)師占28.85%，碩士學(xué)歷占38.46%。

2.2 指導(dǎo)醫(yī)師自身學(xué)習(xí)與培訓(xùn)情況

在參與調(diào)查的指導(dǎo)醫(yī)師中，54.12%的指導(dǎo)醫(yī)師自身完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。但各級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的情況存在差異（P＜0.05），三級(jí)醫(yī)院完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)醫(yī)師占60%以上，而二級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師只占36.79%。

調(diào)查顯示，48.35%的指導(dǎo)醫(yī)師參加過(guò)市級(jí)及以上專項(xiàng)師資培訓(xùn)，其中三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師參加過(guò)市級(jí)以上師資培訓(xùn)的比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的了解程度

表1 指導(dǎo)醫(yī)師同時(shí)指導(dǎo)住院醫(yī)師的數(shù)量情況（單位：人）

表2 指導(dǎo)醫(yī)師為住院醫(yī)師修改病歷情況（單位：人）

表3 指導(dǎo)醫(yī)師每天帶教時(shí)間情況（單位：人）

參與調(diào)查的指導(dǎo)醫(yī)師中，96.98%表示熟悉或了解《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》，98.08%表示熟悉或了解住院醫(yī)師在本科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)要求。不同級(jí)別培訓(xùn)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)細(xì)則和輪轉(zhuǎn)要求的了解程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 指導(dǎo)醫(yī)師帶教情況

2.4.1 指導(dǎo)醫(yī)師帶教人數(shù)（表1）。由表1可見(jiàn)，71.15%的指導(dǎo)醫(yī)師一般同時(shí)指導(dǎo)1－2名住院醫(yī)師，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師的帶教數(shù)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師的帶教數(shù)量更多。

2.4.2 指導(dǎo)醫(yī)師為住院醫(yī)師修改病歷情況（表2）。如表2所示，40.38%的指導(dǎo)醫(yī)師每周為住院醫(yī)師修改1次病歷，有5.77%的指導(dǎo)醫(yī)師表示幾乎不為住院醫(yī)師修改病歷。

2.4.3 指導(dǎo)醫(yī)師帶教時(shí)間（表3）。表3顯示，47.80%的指導(dǎo)醫(yī)師表示自己每天帶教時(shí)間在1個(gè)小時(shí)以上。三級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師每天的帶教時(shí)間和二級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)師存在差異。

3 帶教工作對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師自身的影響

3.1 指導(dǎo)醫(yī)師自身再學(xué)習(xí)情況（表4）

表4顯示，95.33%的指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為帶教工作提高了自己的專業(yè)水平，其中三級(jí)醫(yī)院的占比94.86%，二級(jí)醫(yī)院的占比達(dá)到97.17%。為加強(qiáng)自身專業(yè)能力，多數(shù)指導(dǎo)醫(yī)師能夠主動(dòng)進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)熱情較高。其中72.25%的指導(dǎo)醫(yī)師表示會(huì)經(jīng)常對(duì)自己的專業(yè)能力進(jìn)行再學(xué)習(xí)。訪談中，二級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師表示通過(guò)住院醫(yī)師帶教工作，能溫故知新，基本理論和操作技能方面的收獲都很大，自己的教學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力和邏輯思維能力等都有較大提高。

3.2 指導(dǎo)醫(yī)師從事臨床教學(xué)工作的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)因素

指導(dǎo)醫(yī)師從事臨床教學(xué)工作的驅(qū)動(dòng)因素中，64.56%的指導(dǎo)醫(yī)師非常熱愛(ài)臨床教學(xué)工作，認(rèn)為臨床教學(xué)工作是行政指派的占49.73%，認(rèn)為臨床教學(xué)工作是為了職稱晉升的占20.88%，認(rèn)為臨床教學(xué)工作是額外負(fù)擔(dān)的占7.69%。

3.3 影響指導(dǎo)醫(yī)師帶教工作投入的因素

指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)影響其帶教工作投入的因素進(jìn)行了排序，依次為醫(yī)療工作、個(gè)人興趣、教學(xué)硬件、患者依從性、教學(xué)對(duì)個(gè)人職稱晉升貢獻(xiàn)度、勞動(dòng)報(bào)酬，占比分別為58.52%、44.51%、44.51%、41.48%、32.97%、31.87%。

4 討論

4.1 北京市一直高度重視師資隊(duì)伍建設(shè)，取得了積極結(jié)果

住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)是實(shí)

現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)“過(guò)程規(guī)范化，結(jié)果同質(zhì)化”的關(guān)鍵所在。本調(diào)查顯示，96.98%的指導(dǎo)醫(yī)師熟悉或了解《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》，98.08%表示熟悉或了解住院醫(yī)師在本科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)要求。不同級(jí)別培訓(xùn)醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)細(xì)則和輪轉(zhuǎn)要求的了解程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明北京市在推行住院醫(yī)師培訓(xùn)工作過(guò)程中，一直高度重視師資隊(duì)伍建設(shè)，取得了積極結(jié)果。北京市在首都醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)調(diào)委員會(huì)層面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)會(huì)商制度，實(shí)行全行業(yè)屬地化管理，依托區(qū)域內(nèi)豐富的醫(yī)學(xué)教育資源，充分整合中央、地方、軍隊(duì)所屬醫(yī)院教學(xué)培訓(xùn)能力，融合北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)等不同院校教學(xué)培訓(xùn)優(yōu)勢(shì)，編制了全市《指導(dǎo)醫(yī)師帶教基本功規(guī)范》系列手冊(cè)，用于指導(dǎo)和規(guī)范臨床帶教行為。同時(shí)北京市還定期按培訓(xùn)專業(yè)開(kāi)展師資培訓(xùn)班，并將師資培訓(xùn)經(jīng)歷納入培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)體系。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的實(shí)踐積累，北京市各培訓(xùn)基地的指導(dǎo)醫(yī)師能夠積極參加形式多樣的師資培訓(xùn)活動(dòng)，熟悉或了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)培訓(xùn)要求，保障了住院醫(yī)師培訓(xùn)工作規(guī)范有序進(jìn)行。但同時(shí)應(yīng)注意到，師資隊(duì)伍建設(shè)中仍存在一些有待改進(jìn)和完善的空間。如關(guān)于師資培訓(xùn)的具體內(nèi)容，在座談會(huì)中，師資對(duì)培訓(xùn)政策、培訓(xùn)大綱要求等方面提及較多，但對(duì)培訓(xùn)政策、模擬教學(xué)考核等了解不多，為避免指導(dǎo)醫(yī)師按照過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教[1]，指導(dǎo)醫(yī)師的培訓(xùn)仍將是今后師資隊(duì)伍建設(shè)的工作重點(diǎn)。

4.2 建立指導(dǎo)醫(yī)師準(zhǔn)入、監(jiān)督體系，將教學(xué)工作納入評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效工作的重要指標(biāo)

本調(diào)查顯示有5.77%的指導(dǎo)醫(yī)師幾乎從不為住院醫(yī)師修改病歷，必須引起高度重視。為加強(qiáng)住院醫(yī)師帶教師資管理，北京市在《培訓(xùn)基地管理辦法》中對(duì)帶教師資的條件和職責(zé)提出了要求，還據(jù)此制定了指導(dǎo)醫(yī)師管理辦法，規(guī)定了帶教的資質(zhì)、準(zhǔn)入，但目前住院醫(yī)師帶教師資的準(zhǔn)入門檻還較低，部分標(biāo)準(zhǔn)也有待進(jìn)一步統(tǒng)一、明確[2]。此外，在執(zhí)行過(guò)程中，部分醫(yī)院對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)師的資格審核還不夠嚴(yán)格。因此，希望北京市逐步探索建立住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師持證上崗制度，保證指導(dǎo)醫(yī)師熟悉住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)政策與要求，具備一定的教學(xué)能力，同時(shí)督促各培訓(xùn)醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)定要求，并通過(guò)學(xué)員問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地抽查等方式，驗(yàn)證住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師身份，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)真帶教。

對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)帶教師資教學(xué)質(zhì)量管理，各培訓(xùn)醫(yī)院總體上較為重視，但對(duì)于質(zhì)量的管理還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)了解到，部分指導(dǎo)醫(yī)師認(rèn)為培訓(xùn)醫(yī)院尚缺乏有效的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲措施，導(dǎo)致部分師資臨床教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)。此外，雖然大部分醫(yī)院會(huì)對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量檢查，但帶教質(zhì)量監(jiān)管的系統(tǒng)性和全面性還有待提高。因此，希望探索建立一套系統(tǒng)的培訓(xùn)基地帶教師資質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[3-4]，及時(shí)評(píng)估帶教教學(xué)能力及教學(xué)任務(wù)完成情況，將指導(dǎo)醫(yī)師個(gè)人的職務(wù)、職稱、獎(jiǎng)金等與教學(xué)質(zhì)量掛鉤，同時(shí)將培訓(xùn)醫(yī)院整體師資質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果納入培訓(xùn)基地動(dòng)態(tài)評(píng)估體系中，從而充分調(diào)動(dòng)培訓(xùn)醫(yī)院和指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)積極性，為建設(shè)一支滿足首都住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要的合格師資隊(duì)伍夯實(shí)基礎(chǔ)。

本次及其他調(diào)查[5]顯示，醫(yī)療工作成為影響指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展住院醫(yī)師帶教工作的最大因素，由于住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師多為主治醫(yī)師，在科室需完成臨床、科研、行政等各類事務(wù)，導(dǎo)致教學(xué)時(shí)間難以保證。反觀其他國(guó)家或地區(qū)，在醫(yī)院內(nèi)成為教學(xué)師資是一種榮譽(yù)和專業(yè)能力的認(rèn)可，一旦認(rèn)定為師資就要保證教學(xué)，臨床工作會(huì)適當(dāng)縮減，但酬勞并不因此而降低[6]。因此，急需培訓(xùn)主管部門及培訓(xùn)醫(yī)院加強(qiáng)培訓(xùn)政策保障，適當(dāng)增加醫(yī)院臨床教學(xué)人員編制，完善師資績(jī)效考核辦法，保證指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)時(shí)間，激發(fā)師資教學(xué)意愿。

總之，應(yīng)將教學(xué)工作納入醫(yī)院重要的業(yè)績(jī)考核，完善教學(xué)激勵(lì)手段，做好住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師的遴選、培訓(xùn)和考評(píng)才有可能真正打造一支優(yōu)秀的師資隊(duì)伍。

2014年是我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的“元年”，在各方的積極努力下，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作穩(wěn)步開(kāi)展。在這一過(guò)程中須深切認(rèn)識(shí)到師資隊(duì)伍建設(shè)的深遠(yuǎn)意義，把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的質(zhì)量納入培訓(xùn)醫(yī)院的考核和評(píng)價(jià)體系中，才有可能將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師從繁重的臨床醫(yī)療工作中解脫出來(lái)，專注于住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。本次調(diào)查受時(shí)間所限，未能對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師的能力及教學(xué)情況進(jìn)行進(jìn)一步的量化跟蹤，希望在此后的調(diào)查中追蹤指導(dǎo)醫(yī)師各項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)展變化情況，以獲得更完整的指導(dǎo)醫(yī)師的整體發(fā)展?fàn)顩r。

致謝：感謝課題組全體成員和北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地成員所給予的大力幫助和支持！

[1] 唐檬,劉文彬,趙列賓,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的初步評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2013,16(2):106-109.

[2] 鄭玉英,閻作勤,余情,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育,2011,31(3):459-461.

[3] 朱海珊,王曉曼. 廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2014,7(8):73-76.

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[5] 高鵬,楊俐俐. 臨床教學(xué)過(guò)程中如何給予全科醫(yī)師有效反饋[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(10):1182-1187.

[6] 賈明艷. 臺(tái)灣地區(qū)住院醫(yī)師培訓(xùn)知多少[J].中國(guó)衛(wèi)生人才,2013,11:52-54.

A cross-sectional study of trainer in resident’s standardized training in Beijing

/ GAO Peng, WANG Jun, GU ZeLong, SONG Mei, SHI Jingjing, JIA Mingyan,LI Ning, YAO Shukun// Chinese Hospitals. -2015,19(8):34-36

resident, standardized training, trainer

Objectives: To explore the current state of how much residency training requirements did trainer know and the development training situation in Beijing. Methods: A survey among trainers was conducted in all of 48 authorized institutions in Beijing. Results: The 54.12 percent of trainers had completed the resident training themselves. 96.98 percent of trainers are comprehend or familiar with the training requirements. The first factor influence trainers in teaching is the medical workload. Conclusions: The training, evaluation and certification of trainers should be strengthened. The means of incentive and the management system of trainer are needed in order to build an outstanding team of trainers in Beijing. Author’s address：Education Department of China Japan Friendship Hospital, No.2, Yinghua East Street, Chaoyang District, Beijing,100029，PRC

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2013-SFZ-006)

2015-04-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

王 君：中日友好醫(yī)院教育處副處長(zhǎng)，副教授

E-mail：junw20042003@qq.com