■ 譚海濤李強(qiáng)輝江建中

激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)療不良事件管理中的效果及影響因素研究

■ 譚海濤①李強(qiáng)輝①江建中①

激勵(lì)機(jī)制 醫(yī)療不良事件 不良事件管理

目的：探討設(shè)立激勵(lì)機(jī)制在不良事件報(bào)告制度實(shí)施的效果及影響因素。方法：采用卡方檢驗(yàn)和結(jié)構(gòu)方程模型分析醫(yī)院醫(yī)療不良事件發(fā)生報(bào)告的成效和影響因素。結(jié)果：設(shè)立激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)院病例事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)明顯增加，不良事件報(bào)告類(lèi)型的構(gòu)成發(fā)生變化；獎(jiǎng)勵(lì)是促使員工報(bào)告不良事件的主要影響因素，職稱(chēng)是影響醫(yī)務(wù)人員報(bào)告嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的重要因素。結(jié)論：激勵(lì)措施能夠促進(jìn)醫(yī)院不良事件的主動(dòng)報(bào)告。

Author’s address：Guigang People’s Hospital, No.1 Yard, Zhongshan Zhong Road, Gangbei District, Guigang, 537100, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

WHO建議建立不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步[1]。美國(guó)的ECRI在2003年白皮書(shū)中總結(jié)其醫(yī)療不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)30年的成功經(jīng)驗(yàn)時(shí)認(rèn)為，非懲罰文化是其中一個(gè)重要的因素[2]。國(guó)外實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)告某醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不良事件報(bào)告系統(tǒng)建立后，不良事件的報(bào)告率有了明顯增加[4-5]。我院2014年6月份借鑒了國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，制定了激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，建立了網(wǎng)絡(luò)非懲罰性報(bào)告不良事件系統(tǒng)。通過(guò)該激勵(lì)機(jī)制的建立及實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件效果明顯。

1 資料與方法

1.1 資料

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于我院2014年各科呈報(bào)的各類(lèi)不良事件數(shù)據(jù)，剔除重復(fù)上報(bào)、不在醫(yī)院醫(yī)療不良事件范疇內(nèi)的事件。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

1.2 醫(yī)療不良事件

我院不良事件類(lèi)型及范圍:（1）臨床醫(yī)護(hù)不良事件凡涉及到患者且是由醫(yī)療所導(dǎo)致（或可能導(dǎo)致）不良后果的事件均應(yīng)上報(bào)(包括：非預(yù)期事件、手術(shù)事件、誤診事件、治療錯(cuò)誤事件、醫(yī)患溝通事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴事件、診療記錄事件、藥物事件、輸血事件、醫(yī)技檢查事件、放射安全事件、不作為事件、可能導(dǎo)致不良后果的安全隱患)；（2）麻醉不良事件（包括：氣道意外事件、循環(huán)異常事件、有創(chuàng)血管穿刺意外事件、區(qū)域阻滯意外事件、用藥及靜脈通路事件、麻醉機(jī)事件、醫(yī)患溝通事件）；（3）其它事件：非上列之異常事件。我院根據(jù)原衛(wèi)生部將醫(yī)療不良事件分為4類(lèi)：一類(lèi)為警告事件；二類(lèi)為不良后果事件；三類(lèi)是未造成后果事件；四類(lèi)是隱患事件。我院把三類(lèi)、四類(lèi)歸類(lèi)為一般不良事件，一類(lèi)、二類(lèi)歸類(lèi)為嚴(yán)重不良事件。

1.3 實(shí)施措施

2014年6月份醫(yī)院成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，由中高層領(lǐng)導(dǎo)組成，并明確各級(jí)部門(mén)的管理職責(zé)。通過(guò)設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)實(shí)名上報(bào)人員，每上報(bào)1例，激勵(lì)50元；對(duì)發(fā)生不良事件但隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，根據(jù)發(fā)生不良事件的程度，每例扣100-300元；當(dāng)不良事件引起醫(yī)療糾紛而科室又沒(méi)有及時(shí)上報(bào)或隱瞞不報(bào)的，糾紛所引起的經(jīng)濟(jì)賠償全部由當(dāng)事科室承擔(dān)。在院內(nèi)網(wǎng)的不良事件報(bào)告管理平臺(tái)上采取主動(dòng)報(bào)告形式。報(bào)告表分醫(yī)師不良事件報(bào)告、護(hù)理不良事件報(bào)告、藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告、麻醉不良事件報(bào)

告、輸血不良事件報(bào)告、藥劑科不良事件報(bào)告。在非懲罰性不良事件報(bào)告制度的基礎(chǔ)上,建立一個(gè)有效、暢通、無(wú)障礙的自愿報(bào)告系統(tǒng),重點(diǎn)突出非懲罰性和保密性原則。醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件時(shí)，應(yīng)利用我院不良事件上報(bào)系統(tǒng)在24小時(shí)內(nèi)積極、主動(dòng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，可以署名或匿名，需要緊急處理的不良事件，應(yīng)立即向科主任、主管部門(mén)報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

選用χ2檢驗(yàn)、結(jié)構(gòu)方程模型，采用SPSS 19.0、Amos17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)醫(yī)院報(bào)告的2550例不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 激勵(lì)機(jī)制實(shí)施前后不良事件報(bào)告例數(shù)

2014年下半年我院一般不良事件報(bào)告例數(shù)2190例、嚴(yán)重醫(yī)療不良事件360例，與上半年對(duì)比，增長(zhǎng)速度分別為6157.1%、2669.2%。2014年下半年，醫(yī)療不良事件由當(dāng)事人報(bào)告的例數(shù)為2331例，報(bào)告他人醫(yī)療不良事件219例，與上半年對(duì)比，增長(zhǎng)速度分別為4967.4%、10850.0%，增長(zhǎng)速度非?？?。

2014年下半年與上半年對(duì)比，不良事件上報(bào)的類(lèi)型結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，詳見(jiàn)表1。這與蔡苗[6]等研究結(jié)果一致。2014年上報(bào)不良事件的前5名占了總例數(shù)64.1%，前10名占總例數(shù)87.5%，提示醫(yī)院應(yīng)把工作重點(diǎn)放在這些類(lèi)型的不良事件上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，查找事件原因[5]，從而采取有效的補(bǔ)救措施改善管理，逐步杜絕類(lèi)似事件再次發(fā)生。

2.2 醫(yī)療不良事件報(bào)告的相關(guān)因素結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)方程模型設(shè)定擬合結(jié)果[7-10]。根據(jù)logistic分析的結(jié)果，將變量中的一般不良事件、嚴(yán)重不良事件、當(dāng)事人報(bào)告不良事件和報(bào)告他人不良事件4項(xiàng)指標(biāo)作為研究因變量，將職稱(chēng)、學(xué)歷、科室和工齡可能對(duì)因變量存在影響的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行全模型分析。從表2模型擬合情況指標(biāo)來(lái)看，模型擬合情況較好。

圖1 員工報(bào)告醫(yī)療不良事件影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

2.2.2 結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果 員工報(bào)告醫(yī)療不良事件報(bào)告影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖1。從圖1可知，獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)一般不良事件、嚴(yán)重不良事件、當(dāng)事人報(bào)告不良事件和報(bào)告他人不良事件有直接影響；職稱(chēng)對(duì)嚴(yán)重不良事件和報(bào)告他人不良事件有直接影響。

研究結(jié)果顯示，對(duì)員工報(bào)告一般醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)依次為獎(jiǎng)勵(lì)、學(xué)歷、職稱(chēng)、科室；對(duì)員

工報(bào)告嚴(yán)重醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)依次為職稱(chēng)、獎(jiǎng)勵(lì)、學(xué)歷、科室；對(duì)當(dāng)事人報(bào)告不良事件影響的總效應(yīng)依次為獎(jiǎng)勵(lì)、學(xué)歷、職稱(chēng)、科室；對(duì)報(bào)告他人醫(yī)療不良事件影響的總效應(yīng)依次為獎(jiǎng)勵(lì)、學(xué)歷、職稱(chēng)、科室。

3 討論

3.1 激勵(lì)機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件

研究結(jié)果顯示，我院制訂激勵(lì)機(jī)制不良事件報(bào)告制度后，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，2014年下半年報(bào)告不良事件總例數(shù)比上半年增加了2502例，增長(zhǎng)速度很快。這說(shuō)明激勵(lì)機(jī)制能促進(jìn)醫(yī)療不良事件的主動(dòng)報(bào)告，為我院醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的進(jìn)一步管理提供動(dòng)力。

3.2 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件的影響因素

結(jié)構(gòu)模型結(jié)果顯示，獎(jiǎng)勵(lì)措施對(duì)一般不良事件、嚴(yán)重不良事件、當(dāng)事人報(bào)告不良事件和報(bào)告他人不良事件有直接影響；職稱(chēng)不受到院內(nèi)激勵(lì)機(jī)制影響，是直接和間接影響醫(yī)務(wù)人員報(bào)告嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的重要因素，職務(wù)越高其報(bào)告不良事件越多。在2014年報(bào)告360例的嚴(yán)重不良事件中，中高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告例數(shù)占82.5%。職稱(chēng)越高，報(bào)告嚴(yán)重醫(yī)療不良事件越高，這可能因?yàn)槁毞Q(chēng)高的醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，意識(shí)到存在安全隱患的嚴(yán)重性，所以上報(bào)例數(shù)較多。

3.3 可提高醫(yī)療不良事件和存在危險(xiǎn)因素的暴露程度

我院制定激勵(lì)機(jī)制前，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生不良事件后，因害怕影響聲譽(yù)、受到處罰而隱瞞不報(bào)。除非有患者投訴到主任或者醫(yī)務(wù)科，事件才暴露出來(lái)，但往往該事件已經(jīng)比較嚴(yán)重，甚至?xí)葑兂舍t(yī)療糾紛。2014年下半年，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)不良事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)不良事件，建立廣泛的信息共享及加以分析，找到可能導(dǎo)致差錯(cuò)的危險(xiǎn)因素，以引起所有醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員注意，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，同時(shí)某醫(yī)院創(chuàng)造的預(yù)防差錯(cuò)的新方法能得以廣泛傳播，共同受益。

3.4 注重醫(yī)療不良事件報(bào)告結(jié)果分析與反饋

2014年6月份醫(yī)院制定激勵(lì)機(jī)制后，醫(yī)務(wù)科定期對(duì)報(bào)告的事件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，分析原因，找出可能出現(xiàn)的隱患因素。然后和相關(guān)科室主任、護(hù)長(zhǎng)進(jìn)行探討，提出實(shí)際可行的計(jì)劃和措施，來(lái)完善管理制度，制定針對(duì)性的預(yù)防措施。并且在每月的院務(wù)會(huì)上及時(shí)反饋，在保密報(bào)告人的信息前提下，反饋醫(yī)療不良事件的有關(guān)信息，使經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)得以共享，防止同類(lèi)事件在不同科室及不同個(gè)人身上發(fā)生，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。

3.5 進(jìn)一步完善醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)和激勵(lì)機(jī)制

我院于2014年6月份通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外同行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和思路，根據(jù)實(shí)際情況，建立了非懲罰性、保密性、獨(dú)立性不良事件報(bào)告系統(tǒng)。但是，醫(yī)院在建立系統(tǒng)初期，還有很多方面要逐步完善。如要進(jìn)一步完善簡(jiǎn)化報(bào)告流程，設(shè)計(jì)的報(bào)告表格盡可能地簡(jiǎn)單，節(jié)約報(bào)告占有時(shí)間，以此來(lái)提高上報(bào)率。

我院制定激勵(lì)機(jī)制制度以來(lái)，在醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告的管理工作中，上報(bào)不良事件例數(shù)較之前增長(zhǎng)很快，效果顯著。在機(jī)制推進(jìn)初期，注重于獎(jiǎng)勵(lì)，可能忽略了懲罰。對(duì)此，我院可以根據(jù)報(bào)告不良事件不同的形式制定不同的激勵(lì)約束措施。如當(dāng)事人報(bào)告自己醫(yī)療不良事件，可以采用獎(jiǎng)罰并重原則；對(duì)瞞報(bào)者，要同時(shí)追究個(gè)人和科室責(zé)任[4]。我院通過(guò)激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施和不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立，最終目的是要發(fā)現(xiàn)、分析整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的不安全問(wèn)題，特別要找出那些容易因個(gè)人差錯(cuò)而影響全局的不良因素[5]。其次，因勢(shì)利導(dǎo)，獎(jiǎng)懲結(jié)合，營(yíng)造寬松氛圍，發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)大作用，刺激醫(yī)務(wù)人員為保證醫(yī)療安全和質(zhì)量形成自我監(jiān)督與互相監(jiān)督的良好局面[4]。

[1] 張振偉.摒棄處罰,鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2007-07-05（9）.

[2] Emergency Care Research Institute. State-Based Initiatives for Medical Adverse-Event and Near-Miss Reporting: Lessons from the Private Sector[EB/OL].(2012-08-20)[2013-02-13].https:// www.ecri.org/Documents/ Patient_Safety_Center/ Event_Reporting_White_Paper.pdf.

[3] 任仲杰.美國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(6):425-427.

[4] 柯曉華.醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告激勵(lì)約束策略研究[D].武漢:華中科技大學(xué),2011.

[5] 張小莊,葉寧,黃水清.激勵(lì)機(jī)制在增強(qiáng)醫(yī)院不良事件主動(dòng)報(bào)告中的作用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(1)：24-27.

[6] 蔡苗,陶紅兵.內(nèi)科和外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員不良事件報(bào)告情況及阻礙因素[J].中國(guó)醫(yī)院.2013,17(18):31-33.

[7] 孫濤,王碩,王娜.結(jié)構(gòu)方程模型下醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量測(cè)量模型的構(gòu)建與驗(yàn)證[J].中國(guó)醫(yī)院管理.2014,34(4):46-48.

[8] 張洪成,崔愛(ài)東,何鵬.徐州某三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者滿(mǎn)意度的結(jié)構(gòu)方程模型研究[J].中華醫(yī)院管理雜志.2013,29(9):701-704.

[9] 嚴(yán)武,葉欣,孫安琪.大額病例費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2008,25(6):627-629.

[10] 李鵬,蔡麗,崔壯,等.天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2011,28(2):161-163.

Effectiveness and influence factor research on incentive mechanism applying in medical adverse eventmanagement /

TAN Haitao, LI Qianghui, JIANG Jianzhong// Chinese Hospitals. -2015,19(6):31-33

incentive mechanism, medical adverse event, adverse event management

Objectives: To discuss the effectiveness and influence factors of incentive mechanism in promoting adverse event report system. Methods: X2 Square and structural equation model were used to analyze the effectiveness and influence factors in implementing adverse event report system. Results: It shows that adverse event active report rate has significantly increased after implementing inventive mechanism and the structure of adverse event type also has been changed. It further shows that the award and title are the main factors influencing adverse event report. Conclusions: Inventive mechanism can effectively promote adverse event actively report.

2015-01-20](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①貴港市人民醫(yī)院，537100 廣西貴港市港北區(qū)中山中路1號(hào)院

譚海濤：廣西貴港市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：gyyb2168@163.com