鄭臻　黃?！》度f(wàn)里　張明華

[摘 要] 目的：比較輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜與常規(guī)鎮(zhèn)靜對(duì)重癥機(jī)械通氣患者預(yù)后影響。方法：選取2011年8月到2013年8月我院收治需機(jī)械通氣重癥患者72例，分別采用持續(xù)輕度鎮(zhèn)靜（觀察組）和普通鎮(zhèn)靜（對(duì)照組）。比較兩組患者機(jī)械通氣維持時(shí)間、住院時(shí)間、院內(nèi)病死率及兩組不良事件發(fā)生率。結(jié)果：72例患者鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后均無(wú)躁動(dòng)出現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣維持時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組院內(nèi)病死率稍低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組氣管切開率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：輕度鎮(zhèn)靜可以明顯縮短機(jī)械通氣維持時(shí)間，減少住院時(shí)間，不良事件率較低。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜；機(jī)械通氣；輕度鎮(zhèn)靜；不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R562 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-099-02

DOI：10.11876/mimt201506039

重癥機(jī)械通氣患者因無(wú)法交流、機(jī)器噪音及病情嚴(yán)重，常伴有較強(qiáng)焦慮、煩躁情緒，并可能引發(fā)譫妄等不良事件，導(dǎo)致患者病死率上升[1]。在祛除誘因后，適度鎮(zhèn)靜可以減輕患者煩躁情緒、增加人機(jī)順應(yīng)性，提高患者舒適度。但鎮(zhèn)靜藥物劑量不當(dāng)可能導(dǎo)致拔管延遲等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)上升[2-4]。因此，本研究將早期輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜與常規(guī)鎮(zhèn)靜對(duì)機(jī)械通氣患者的預(yù)后影響進(jìn)行對(duì)比，為鎮(zhèn)靜策略選擇提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月至2013年8月收治的重癥氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣患者72例納入研究。所有患者插管時(shí)間超過(guò)48h，排除重型顱腦損傷，既往有腦卒中史者。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者家屬均簽署知情同意書。將上述患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組共36例，男17例，女19例，年齡38～69歲，平均（54.12±12.51）歲；體重47～95kg，平均（68.13±14.69）kg；APACHE II評(píng)分17～31分，平均（24.14±5.26）分；SOFA評(píng)分4.3～9.5分，平均（7.15±1.26）分；病癥類型：呼吸衰竭12例、膿毒血癥7例、急性腦水腫11例、消化道出血6例。對(duì)照組共36例，男19例，女17例，年齡40～70歲，平均（55.42±13.43）歲；體重48～94kg，平均（68.79±16.77）kg；APACHE II評(píng)分18～32分，平均（23.86±5.11）分；SOFA評(píng)分4.4～9.2分，平均（7.01±1.33）分。病癥類型：呼吸衰竭13例、膿毒血癥8例、急性腦水腫10例、消化道出血5例。兩組一般資料、APACHE II評(píng)分、疾病構(gòu)成等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均持續(xù)泵注芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298，生產(chǎn)單位：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司），丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司），若鎮(zhèn)靜效果不佳則聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定。每日6：00停止輸注，由護(hù)士觀察至患者清醒或發(fā)生躁動(dòng)，確定患者狀態(tài)后調(diào)節(jié)劑量，使患者達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜水平。觀察組保持鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分在0～-1分，對(duì)照組保持RASS評(píng)分在-2～-3。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

清醒的標(biāo)準(zhǔn)為達(dá)到以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)以上：按命令握手、伸舌、睜眼、移動(dòng)視線。

觀察兩組機(jī)械通氣維持時(shí)間、住院時(shí)間、病死率，記錄兩組機(jī)械通氣不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括意外拔管、再次插管、行氣管切開發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用n或%表示，組間兩兩比較比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組機(jī)械通氣維持時(shí)間、住院時(shí)間比較，觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組院內(nèi)病死率稍低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

兩組意外拔管、再次插管、氣胸的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。氣管切開率比較，觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

重癥患者處于較強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，積極的藥物干預(yù)，可以使患者處于安靜狀態(tài)，提高患者對(duì)有創(chuàng)操作的耐受性，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。減少患者躁動(dòng)可以使治療和監(jiān)測(cè)進(jìn)展順利，還可以有效的淡化甚至消除患者痛苦，有利于患者心理[5-6]。因此鎮(zhèn)靜是重癥患者重要干預(yù)措施，機(jī)械通氣患者需靜脈輸注鎮(zhèn)靜劑，修訂后的SCCM臨床疼痛、躁動(dòng)和澹妄實(shí)踐指南（2013年）[7]已開始推薦輕度鎮(zhèn)靜，但缺乏具體操作指引 [8-9]。

對(duì)鎮(zhèn)靜治療的認(rèn)識(shí)在不斷提高和完善，由十余年前的“按需鎮(zhèn)靜”到目前大家較為認(rèn)可的“系統(tǒng)性鎮(zhèn)靜” [10]。鎮(zhèn)靜治療目的也從當(dāng)初消除疼痛、提高治療依從性，更加深入地向減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)器官功能、調(diào)節(jié)免疫甚至減輕和消除相關(guān)心理創(chuàng)傷高度發(fā)展[11]。過(guò)度鎮(zhèn)靜對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性影響，并可能導(dǎo)致氣道反應(yīng)保護(hù)機(jī)制失衡，且咳嗽咳痰降低，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，導(dǎo)致拔管時(shí)間、住院時(shí)間、首次床旁坐位時(shí)間等進(jìn)程延長(zhǎng)。本研究結(jié)果亦證實(shí)對(duì)于重癥機(jī)械通氣患者，采用輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜可以顯著縮短拔管時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上，合理的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜模式則可以減輕由各種靜脈管道帶來(lái)的刺激，緩解患者的心理和生理方面不適，對(duì)患者的機(jī)械通氣以及相關(guān)的治療高效、有序的進(jìn)行[12-13]。輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜可有效防止鎮(zhèn)靜過(guò)度，減少相關(guān)不良事件發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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