馬雄偉??彭榮杰??陳勇

[摘要] 目的 探討大腦白質(zhì)病變嚴重程度與老年綜合征的關(guān)系。 方法 結(jié)果回顧性分析2012年2月～2014年5月間我院接受CT腦部檢查老年患者的臨床資料，納入106例患者，其中男72例，女34例。平均年齡75.2歲，CT評估研究對象的WMD情況。x2檢驗分析WMD情況與研究對象年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史等臨床資料的關(guān)系。單因素和多因素相關(guān)性分析確定WMD嚴重程度、WMD分布區(qū)域與老年綜合征負擔(dān)的關(guān)系。 結(jié)果 WMD的發(fā)生情況與患者的年齡、吸煙史、飲酒史有關(guān)（P<0.05），與高血壓、高血脂、冠心病的病史有關(guān)（P<0.05）。在6種老年病綜合征中，認知障礙、跌倒、尿失禁、功能障礙與WMD的發(fā)生與否相關(guān)（P<0.05）。Spearman分析顯示，老年綜合征的的征象個數(shù)與WMD的評分呈正相關(guān)。單因素和多因素相關(guān)分析均認為WMD的嚴重程度與老年綜合征負擔(dān)密切相關(guān)。額葉部、頂枕區(qū)以及顳葉的WMD評分與老年綜合征負擔(dān)密切相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 WMD嚴重程度可以反映老年綜合征負擔(dān)，WMD情況可用于預(yù)測老年綜合征的發(fā)生、評估其進展。

[關(guān)鍵詞] 大腦白質(zhì)病變；老年化；老年綜合征

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）17-213-04

The study of relationship between white matter disease severity and geriatric syndrome

MA Xiongwei PENG Rongjie CHEN Yong

Department of Radiology，the People's Hospital of Jingning，Jingning 743400，China

[Abstract] Objective To investigate the relationship of the severity of brain white matter disease with geriatric syndromes burden. Methods In this retrospective study，105 cases were selected with average age of 75.2 years old including 72 men and 34 women.All subjects have undergone brain CT scan and the severity of brain white matter disease （WMD） was estimated by two independent radiologists.The association of WMD with clinical information such as age，sex，history of smoking and drinking，vascular risk factor and so on was analyzed by Chi-square test.Regression analysis was performed to determine the relationship of the severity of WMD with geriatric syndromes burden. Results The WMD presence was significantly associated with age，history of smoking and drinking and vascular risk factor.Cognitive impairment，falls and urinary incontinence were also related to WMD presence.A significant association of the severity of WMD with the geriatric syndromes burden was observed using regression analysis.Furthermore，an association between severity of WMD and geriatric syndromes burden in the frontal region，parietal-occipital region and temporal region was also present in the current study. Conclusion There is a significant association between the severity of WMD and the geriatric syndromes burden， hence estimating the progression of WMD may contribute to predict the geriatric syndromes in aging patient.

[Key words] White matter disease；Aging；Geriatric syndrome

隨著人口平均壽命的增加，人口老齡化問題日漸嚴峻，這種形勢下老年醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)了老年綜合征的核心概念[1]。老年綜合征是指老年人發(fā)生的一系列特定癥狀，由各種系統(tǒng)損傷累積而致，其定義還不是非常明確，主要包括癡呆、抑郁、跌倒、尿失禁、視力及聽力下降等。老年綜合征已經(jīng)被證實為老年疾病患者預(yù)后不良的危險因素，嚴重影響老年患者的生存質(zhì)量[2-3]。近期研究表明血管退變、硬化和功能失調(diào)，尤其是腦部血管的病變，被認為與老年綜合征的發(fā)展密切相關(guān)[4]。大腦白質(zhì)病變（white matter disease，WMD）被認為是腦部小血管慢性缺血的代表癥狀，是心血管事件的危險預(yù)測因素[5]。但少有研究證實其與老年綜合征的關(guān)系，因此本研究著重探討大腦白質(zhì)病變程度與老年綜合征嚴重程度的關(guān)系。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年2月～2014年5月我院接受CT腦部檢查老年患者的臨床資料，患者接受腦部CT檢查的原因包括癡呆、認知能力下降、跌

表1 WMD發(fā)生情況與研究對象臨床資料的關(guān)系（n=106）

臨床資料 存在WMD（例） 無WMD（例） x2 P

年齡（歲）

≤80 46 20 4.380 0.036

>80 35 5

性別

男 49 13 0.568 0.451

女 32 12

吸煙史

無 18 17 18.101 <0.01

有 63 8

飲酒史

無 23 15 8.298 0.004

有 58 10

高血壓

無 16 16 17.747 <0.01

有 65 9

高血脂

無 31 19 10.912 0.001

有 50 6

糖尿病

無 49 10 3.251 0.71

有 32 15

冠心病

無 21 15 9.890 0.002

有 60 10

認知障礙

無 11 13 16.100 <0.01

有 70 12

抑郁

無 61 20 0.001 0.977

有 15 5

跌倒

無 49 20 0.893 0.048

有 35 5

尿失禁

無 51 20 5.299 0.021

有 32 3

感官障礙

無 32 15 3.251 0.071

有 49 10

功能障礙

無 19 15 11.709 0.01

有 62 10

傷等。病歷不完整者或CT檢查結(jié)果不能與WMD區(qū)分的病例（腦水腫、腦部腫瘤以及急性卒中等）未納入研究。研究共納入106例患者，其中男62例，女44例。平均年齡75.2歲，年齡>80歲的患者43例。臨床資料考察患者年齡、性別、血壓、血脂、糖尿病病史以及冠心病病史等資料，見表1。

1.2 大腦白質(zhì)病變的評估

CT腦部檢查評估患者WMD嚴重程度，評分標準采用Wahlund評分方法，將左右半球分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下、基底節(jié)等5個區(qū)域進行評分。對于側(cè)腦室周圍及深部白質(zhì)的評分標準為，0分：無病變；1分：局灶性病變；2分：輕度融合性病變；3分：彌漫性病變累及整個卻與，伴有或不伴有U纖維受損。對于基底節(jié)區(qū)域的評分標準為，0分：無病變；1分：單一病灶（>5mm）；2分：融合病灶；3分：多個相連病灶，綜上，總分為30分。CT片的評估由兩位經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨立完成。Wahlund評分>1分被認為存在WMD病變，根據(jù)有無WMD病變有無，將所有研究對象分為無WMD組和有WMD病變組。

1.3 老年綜合征的評估

本研究關(guān)注6種常見的老年綜合征，包括（1）認知障礙（輕度認知障礙或者癡呆）；（2）老年抑郁；（3）跌落；（4）尿失禁；（5）感官障礙（聽力障礙或視力障礙）；（6）功能障礙（行動能力或生活自理能力）。認知障礙和癡呆的診斷參考Petersen標準和美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊（第4版）。行動能力和生活自理能力采用克氏行為量表（Katz index of ADL scale）和工具性日常生活量表（Lawton IADL scale）評估。計算同一研究對象出現(xiàn)上述6種表現(xiàn)的個數(shù)，以評估該對象的老年綜合征負擔(dān)（geriatric syndromes burden）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。兩組間連續(xù)變量的分析采用t檢驗，二分變量的分析采用x2檢驗。采用單因素分析（x2檢驗）及多因素分析（多自變量logistic回歸分析）確定大腦總體WMD嚴重程度以及各區(qū)域WMD嚴重程度和老年綜合征負擔(dān)的關(guān)系。Spearman相關(guān)分析確定WMD評分與老年綜合征負擔(dān)的相關(guān)性。WMD評分的一致性分析采用kappa檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦部CT檢查發(fā)現(xiàn)，106例研究對象中，81例存在不同程度的WMD，平均WMD評分為（4.79±0.21）分。兩位評估者對WMD評分的判定一致性良好，Kappa=0.863，P<0.05。

對研究對象老年病綜合征負擔(dān)的分析發(fā)現(xiàn)，106例研究對象中，13例存在1種老年綜合征征象，22例存在2種征象，19例存在3種征象，25例存在4種征象，15例存在5種征象，5例存在6種征象，7例未見老年綜合征征象。>80歲對象平均征象個數(shù)為（3.92±0.03），≤80歲對象平均征象個數(shù)為（2.41±0.14），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

相關(guān)性分析WMD情況與研究對象一般臨床資料、心腦血管事件危險因素以及6種老年綜合征發(fā)生情況的關(guān)系（表1），分析表明，WMD的發(fā)生情況與患者的年齡、吸煙史、飲酒史有關(guān)（P<0.05），與高血壓、高血脂、冠心病的病史有關(guān)（P<0.05）。在6種老年病綜合征中，認知障礙、跌倒、尿失禁、功能障礙與WMD的發(fā)生與否相關(guān)（P<0.05）。老年綜合征負擔(dān)與WMD評分的關(guān)系見表2，Spearman分析顯示，老年綜合征的征象個數(shù)與WMD的評分呈正相關(guān)。分析額葉、顳葉等5個評分區(qū)域的WMD評分（各區(qū)域以6分記），以各區(qū)域評分的平均值為界，在每個評分區(qū)域都可將患者分為低WMD評分組和高WMD評分組（如表3所示），x2分析發(fā)現(xiàn)，額葉部、頂枕區(qū)以及顳葉的WMD評分較高與老年綜合征負擔(dān)密切相關(guān)（P<0.05），及上述3個區(qū)域的WMD評分越高，老年綜合征的征象個數(shù)越多。調(diào)整年齡、性別以及其他心血管事件的危險因素后（表4），多因素分析可見僅額葉的WMD評分與老年綜合征負擔(dān)密切相關(guān)（P<0.05，β=0.371）。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，額葉部的WMD評分與跌倒、尿失禁以及功能障礙有關(guān)。endprint

3 討論

WMD影像學(xué)上呈現(xiàn)斑點和斑片狀改變，為腦部小血管慢性缺血所致。其機制為白質(zhì)位于大腦深部，其供血由皮質(zhì)長髓支和髓質(zhì)深穿支等動脈供血，這類血管缺少側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生缺血病變，極

表2 WMD總體評分與研究對象老年綜合征負擔(dān)的關(guān)系（n=106）

老年綜合征

征象個數(shù) n WMD評分（） r P

0個 6 3.45±0.21 0.724 <0.01

1個 13 3.89±0.32

2個 22 4.22±0.28

3個 19 4.69±0.31

4個 25 5.17±0.21

5個 15 6.12±0.35

6個 6 6.89±0.46

表3 各區(qū)域WMD評分與老年綜合征負擔(dān)關(guān)系的單因素分析

區(qū)域 老年綜合征征象個數(shù)（n） x2 P

≤3個 >3個

額葉

低WMD評分 40 16 10.622 0.001

高WMD評分 20 30

頂枕區(qū)

低WMD評分 45 13 22.957

<0.001

高WMD評分 15 33

幕下

低WMD評分 35 20 1.407 0.236

高WMD評分 25 26

顳葉

低WMD評分 39 18 7.010 0.008

高WMD評分 21 28

基底核

低WMD評分 21 19 0.765 0.507

高WMD評分 39 27

注：多因素分析為調(diào)整性別、年齡及其他病史影響后的結(jié)果

表4 各區(qū)域WMD評分與老年綜合征負擔(dān)關(guān)系的多自變量

Logistic回歸分析

區(qū)域 β 標準誤 P

額葉 0.213 0.046 <0.01

頂枕區(qū) 0.092 0.022 0.061

幕下 0.084 0.023 0.072

顳葉 0.551 0.136 0.032

基底核 0.423 0.101 0.021

注：多因素分析為調(diào)整性別、年齡及其他病史影響后的結(jié)果

易損傷腦白質(zhì)[6]。研究表明WMD多見于老年人群，其發(fā)病率和嚴重性與年齡呈正比，年齡是發(fā)生WMD的獨立危險因素[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在>80歲的研究人群中，發(fā)生WMD的比例較高，這與既往研究相符。WMD尤其是彌漫性的WMD多為慢性多發(fā)性高血壓腦病所致，因為高血壓引起的腦內(nèi)小血管粥樣硬化可導(dǎo)致腦白質(zhì)的慢性缺血。高血壓以及高血脂是高血壓腦病的危險因素，此外，糖尿病也是累積腦中小動脈的重要因素[8]。本研究發(fā)現(xiàn)WMD的發(fā)生與否與研究對象的高血壓、高血脂以及糖尿病病史有關(guān)，這亦與既往研究一致。

研究還發(fā)現(xiàn)，WMD發(fā)生情況與老年綜合征負擔(dān)有密切關(guān)系，存在認知障礙、跌倒以及尿失禁征象的研究對象其發(fā)生WMD的比例較高。單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，WMD的嚴重程度與老年綜合征負擔(dān)密切相關(guān)。既往研究已經(jīng)指出，WMD與老年認知能力的下降有關(guān)，是老年癡呆發(fā)生的危險因素，其機制可能為腦室旁的白質(zhì)纖維由額葉投射組成，此部分的病變可以導(dǎo)致患者精神運動能力下降，直至導(dǎo)致癡呆。一項系統(tǒng)性回顧認為WMD與癡呆風(fēng)險的增加有密切關(guān)系[9]。WMD還與一些老年抑郁患者的病情進展有關(guān)，但是本研究卻為未發(fā)現(xiàn)老年抑郁與WMD的發(fā)生有關(guān)[10]。一些前瞻性研究認為，WMD會影響行動功能，造成患者跌倒的幾率增加[11]。有研究已經(jīng)證實老年綜合征與WMD有關(guān)，是影響認知功能障礙、抑郁、功能下降、跌倒和尿失禁發(fā)生的危險因素[12]。額葉和皮層下區(qū)域通路的缺血性損傷扮演重要角色，可解釋W(xué)MD和老年綜合征的關(guān)系[13]。通常，WMD初發(fā)時主要出現(xiàn)在側(cè)腦室后角，隨著病情的進展，白質(zhì)病變開始向整個腦室擴展。額葉是WMD首先累及的區(qū)域，接下來受累的區(qū)域依次是枕頂區(qū)、基底區(qū)和顳葉。初發(fā)時，WMD病灶彼此獨立，隨著病情病灶逐漸融合。我們的研究發(fā)現(xiàn)，額葉、枕頂區(qū)和顳葉的WMD與老年綜合征負擔(dān)相關(guān)，基本與之前報道的病變規(guī)律一致[11]。進一步的分析發(fā)現(xiàn)，額葉部的WMD評分與跌倒、尿失禁以及功能障礙有關(guān)。頂枕區(qū)的WMD評分與認知障礙、尿失禁有關(guān)，所以有理由認為，不同區(qū)域的WMD與老年綜合征的發(fā)生種類有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，WMD越嚴重，同一研究對象身上發(fā)生的老年綜合征征象就越多，該結(jié)果表明，老年綜合征與老年人群腦不小血管的損傷程度有關(guān)，探索腦部血管損傷對老年綜合征的作用，有助于老年綜合征的早期診斷以及病情評估。對腦血管的保護策略有可能降低老年綜合征的發(fā)生。

總之我們的研究發(fā)現(xiàn)了WMD與老年綜合征的關(guān)系，較嚴重的WMD預(yù)示著較嚴重的老年綜合征負擔(dān)。尤其是額葉、頂枕區(qū)以及顳葉的WMD意義更為重大。作為WMD的發(fā)病機制，腦血管病變對老年綜合征的具有重大影響。腦血管病變的評估和保護有助于評估和預(yù)防老年綜合征。當(dāng)然老年綜合征是一個涉及多器官的癥候群，僅僅關(guān)注其余腦部血管的病變是遠遠不夠的，更全面的研究還有待進行。

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（收稿日期：2015-06-08）endprint