徐少君 陳國海

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下經淚阜徑路聯(lián)合Medpor植入整復單純性眶內側壁骨折患者的圍手術期護理干預效果。方法 選取2011年6月～2014年5月在我院接受鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復的單純性眶內側壁骨折患者51例，按照護理方法的不同分為干預組26例，對照組25例。對照組患者采用常規(guī)護理；干預組患者在對照組基礎上增加圍手術期的綜合性護理干預，比較兩組護理前后焦慮、抑郁評分、生活質量得分、生活質量維度得分及復視治愈率情況。 結果 干預組焦慮、抑郁評分均與對照組比較，明顯降低（P<0.01）；干預組干預后的生活質量、生活質量維度中的身體功能、社會活動、精神心理得分均明顯高于對照組（P<0.01），隨訪6個月，干預組復視治愈率為96.15%，高于對照組的84.00%。 結論 對鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復術的圍手術期實施綜合性的護理干預措施可以改善患者的焦慮、恐懼情緒，減少手術并發(fā)癥，減輕患者痛苦，提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 鼻內鏡；淚阜徑路；眶內側壁骨折；護理

[中圖分類號] R473.77；R765.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）29-0128-04

Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach

XU Shaojun CHEN Guohai

Department of Ophthalmic， Quzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To study the perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracturereconstructed by endoscopic transcaruncular approach with Medpor surgical implant. Methods This prospective interventional case series included 51 consecutive patients receiving endoscopic transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture in our hospital from June 2011 to May 2014. They were divided into two groups according to the different nursing methods. There were 25 cases in the control group who received routine nursing. While 26 cases in the interventional group received perioperative comprehensive nursing besides the conventional way. The scores of anxiety， depression， patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology and the cure rate of diplopia were recorded. Results The scores of anxiety and depression in the interventional group were significantly lower than the control group（P<0.01）. Meanwhile， the scores of patients' life quality， physical function， social activities， mental psychology in the interventional group were significantly higher than the control group（P<0.01）. The follow-up lasted for six months， the cure rate of diplopia in the intervention group was higher than the control group（96.15% vs 84.00%）. Conclusion Perioperative nursing of patients with isolated medial orbital fracture reconstructed by endoscopic transcaruncular approach can relieve anxiety and fear， ease pain， and reduce the operation complications， thus effectively improving the quality of life.

[Key words] Endoscopy； Transcaruncular approach； Medial orbital fracture；Nursing

眼眶爆裂性骨折是指外力作用于眼眶導致眶內壓突然增高，眶壁薄弱處發(fā)生骨折及移位，其中又以單純性眶內側壁骨折多發(fā)，可高達41.5%[1]。內窺鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復術可改變傳統(tǒng)術式采用面部皮膚切口、術野暴露受限、難以有效去除骨折碎片及修復骨折致使術后遺留面部瘢痕影響容貌的缺點，獲得更為安全有效的療效[2，3]。2011年6月～2014年5月，本院眼科中心對51例單純性眶內側壁骨折患者行鼻內鏡下經淚阜徑路眼眶整復聯(lián)合Medpor植入術，同時對其中26例患者配合有效合理的圍手術綜合性護理干預措施，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2014年5月在我院眼科中心行鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復術的51例單純性眶內側壁骨折患者（51只眼），其中男28例，女23例?；颊吣挲g21～30歲，平均（24.00±2.04）歲。右眼29例，左眼22例。車禍34例，鈍器傷11例，摔傷6例。傷后至手術時間14～21 d，平均（16.20±2.25）d。術前均出現(xiàn)不同程度的眼球內陷（2～4 mm）、復視及眼球運動障礙。按照護理方法的不同分為對照組25例，干預組26例。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理干預

所有患者施行鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復術，手術方式簡述如下：全麻后常規(guī)消毒鋪巾，剪開淚阜及上下方結膜，鈍性分離暴露淚后嵴，切開淚后嵴后方骨膜打開手術通道。鼻內鏡下分離出眼眶內側壁，暴露其周圍組織，回納眶內組織，暴露骨折缺損區(qū)，取Medpor外科種植體修剪成合適大小，經淚阜切口植入于骨折斷端處固定、縫合、加壓包扎[3]。對照組行常規(guī)檢查及對癥護理，干預組同時于圍手術期實施綜合性護理干預，具體內容如下。

1.2.1 術前護理 ①心理護理：眼眶內側壁骨折多為意外傷害，患者心理護理尤為重要，應貫穿疾病治療的始終。突發(fā)損傷因出現(xiàn)復視、視力下降、眼球內陷及眼球運動受限等功能和外觀上的改變，患者極易對未來生活擔憂，常伴有沉重的精神負擔，出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼等心理反應[4]。因此此類患者應加強巡視，相關檢查項目必須由一名護士全程陪同。注重疾病診治的同時更要密切關注患者的心理變化。尋找引起患者焦慮、恐懼等心理問題的真正原因，有針對性進行心理護理[5]。本組患者通過專科責任護士一對一心理疏導、定制專病宣傳手冊、請康復患者直接約談等方式；同時由高年資護理責任組長向患者講解疾病的相關知識，介紹手術目的、微創(chuàng)手術方式的先進性和安全性。給予患者心理支持及健康指導，準確應對疾病。以最大限度減輕患者疑慮，穩(wěn)定情緒，提高患者對疾病治愈的信心。②術前專科檢查及準備：眼眶骨折主張早期手術，一般為傷后2周左右[6]。待手術期間行詳細的?？茩z查，包括進行醫(yī)學驗光確定最佳矯正視力；利用Hertel眼球突出度計測量眼球突出度獲得患側眼球凹陷程度；行主動收縮及被動牽引試驗了解眼球運動受限程度；行Hess屏檢查證實復視；進行眼眶水平位及冠狀位CT掃描以及三維重建確定骨折的部位、范圍及程度。③眶周水腫或瘀血的護理：外傷早期，患者可出現(xiàn)不同程度眼眶周圍的腫脹、皮下瘀血，球結膜下出血等不適，護理人員協(xié)助取低半臥位，增加靜脈和淋巴回流。早期可采用眼部冷毛巾冷敷消腫、止血藥物使用減少出血，1周后可改熱敷及活血化瘀藥物使用，以減輕局部水腫、促進淤血吸收，一般情況下均可在2周內吸收。因腫脹不能自行睜眼者，由護士使用無菌棉簽輕輕分離上下眼瞼，每日滴用左氧氟沙星滴眼液4次，同時密切觀察眼位，視力，復視等情況。

1.2.2 術后觀察及護理 （1）術眼護理：平臥6 h后改頭高腳低位，床頭抬高15°～30°，有利于靜脈和淋巴回流，減輕眼瞼水腫。術后加壓包扎，術眼冰袋冰敷1～2 d，拆除繃帶后視腫脹情況予熱敷，以減輕水腫并防止粘連引起的延遲性復視。術眼加壓包扎期間應注意觀察敷料處滲血滲液范圍并及時標記，判斷是否呈進行性。如滲血滲液較多，應予重新包扎，遵醫(yī)囑全身應用止血藥。眶內側壁骨折后鼻腔少量滲血為正?，F(xiàn)象，量多時應予鼻腔充分填塞止血，常規(guī)使用止血藥。同時囑患者臥床休息，術后3 d內避免劇烈運動、咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻涕等，以防發(fā)生眶內出血。（2）眼部病情觀察及護理：術后應重點觀察復視是否較術前好轉或消失、視力有無下降、眼球運動障礙有無改善、眼球內陷有無恢復等，有針對性采取干預措施。①復視的護理：復視是眼眶內側壁骨折修復重建術后的常見并發(fā)癥[7]，常因眶內軟組織腫脹、眼球移位、眶韌帶與筋膜損傷、眼外肌瘢痕性收縮與粘連等[8]所致。輕微復視患者經眼肌運動功能訓練均能恢復。眼肌運動功能訓練的目的是使眼外肌逐漸伸張收縮，改善局部血液循環(huán)，盡快恢復肌肉的運動功能，有利于復視的消失[9]。術后2 d拆除繃帶，責任護士應為患者制定個性化眼球運動功能訓練。方法：術后3 d開始讓患者雙眼跟隨護士的食指進行水平方向轉動，每日3次，每次10～15 min，直至復視癥狀改善。患者訓練過程中若出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適時，護理人員應對其加以鼓勵，給予患者堅持訓練的信心，這對手術最終取得成功非常重要。此外，對存在復視的患者應加強生活護理，保證患者安全，預防跌倒發(fā)生。②視力監(jiān)護：視力喪失是眼眶手術最嚴重的并發(fā)癥。因此?？谱o士應有強烈的責任心，術后視力每小時監(jiān)測1次，2 d后改每日6～8次，詳細記錄監(jiān)測光感時間以了解視功能的情況。如無光感及時通知專科醫(yī)生進行視力搶救。③眼球內陷及眼球運動的觀察：眼球內陷主要由于眼眶眶壁缺損未修復所致[10]。經手術骨折復位及Medpor外科種植體植入可有效修復眼眶容積，矯正眼球內陷[11]。由?？曝熑谓M長，行Hertel眼球突出度計測量術前術后眼球突出度，記錄其差值，獲得術前術后患眼凹陷的程度。囑患者眼球向各個方向運動，觀察眼球不同眼位運動，判斷患者眼球運動恢復情況。④溢淚的觀察：本組均采用淚阜徑路，淚阜鼻側的結膜半月皺裂形成淚湖，手術可使組織局部水腫，出現(xiàn)溢淚[12]。責任護士注意觀察晨起眼部分泌物情況，較多者予以清洗后局部滴用妥布霉素地塞米松眼液每日4次，2周后好轉停止用藥。（3）預防眼部感染：Medpor外科種植體植入后易出現(xiàn)植入物感染。術后密切觀察敷料滲出情況，及時更換潮濕的敷料，觀察植入部位有無明顯的充血、水腫、壓痛等。監(jiān)測記錄體溫變化，白細胞計數(shù)、眶內壓力是否持續(xù)升高。術后3 d內全身應用抗生素、局部每日滴用抗生素眼液4次，滴眼藥及換藥時注意無菌操作，預防感染[13]。

1.3 評價指標

應用Zung氏焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）[14]對患者的焦慮癥狀、抑郁心理進行評價。兩個量表均20個條目，SAS評分50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；≥70分為重度焦慮；SDS<50分為無抑郁；50～59分為輕微至輕度抑郁；60～70分為中至重度抑郁；>70分為重度抑郁。采用《視功能損害眼病患者生活質量量表》對生活質量予以評價[15]，內容包括：臨床癥狀與視功能、身體功能、社會活動和精神心理等方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗進行組間比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較

兩組干預2周后的焦慮、抑郁評分比較，干預組的焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預前后的焦慮、抑郁評分比較（x±s，分）

2.2 兩組患者干預前后生活質量得分比較

干預組干預2周后生活質量明顯高于對照組（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量得分比較（x±s，分）

2.3 兩組患者干預后生活質量維度得分比較

干預組干預后的身體功能、社會活動、精神心理得分明顯高于對照組（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者干預后生活質量維度得分比較（x±s，分）

2.4 兩組患者干預前后復視情況比較

干預組患者的復視治愈率為96.15%（25/26），對照組患者的復視治愈率為84.00%（21/25）。見表4。

表4 兩組患者隨訪6個月以上手術前后復視比較（n）

注：輕度復視：表示注視正前方時無復視，周邊視野復視；中度復視：表示注視正前方和周邊1個象限內有復視

3 討論

眼眶內側壁骨折因骨折片外移，骨性眶腔容積增大，眶內容物相對減少及眶內軟組織嵌入常導致眼球內陷、復視、眼球運動障礙等，嚴重影響患者的外觀及功能[16]。為了改善外觀和功能，需對眼眶骨折進行修復。眼眶手術與一般眼科手術顯著不同，護理也有其特殊性。特別是手術前后指導具有較強的專業(yè)性。因此，對患者行圍手術期綜合性護理干預尤為重要。術前針對患者復雜的心理變化及時給予干預；術后加強病情觀察及眼肌康復訓練，預防術眼感染，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

眼眶骨折患者多為意外傷害，而眼眶由于其重要的生理功能，骨折常造成復視、視力下降、眼球內陷及眼球運動受限等功能和外觀上的改變，對患者的身心均有較大影響。術前給予心理干預在臨床治療過程中起到積極作用。通過?？曝熑巫o士一對一心理疏導、定制專病宣傳手冊、請康復患者直接約談等方式；恰當?shù)貫榛颊咧v解手術的目的及效果、方法、術中配合、術后注意事項，使患者建立起信心，對手術充滿希望，消除焦慮、恐懼心理，積極配合手術。本次研究中對51例接受鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復的單純性眶內側壁骨折患者分組分別實施常規(guī)護理、綜合護理，本研究結果表明，26例綜合護理干預組患者的焦慮、抑郁心理與干預前相比明顯改善，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。

生活質量評估作為臨床治療和護理干預措施的檢測指標已廣泛在眼科方面得以應用。護理人員注重疾病診治的同時更要密切關注患者的心理健康和社會功能的改善。本研究結果表明，干預組患者護理后的生活質量明顯高于對照組；干預后干預組的身體功能、社會活動和精神心理較對照組明顯改善，由此可見，綜合性的護理干預措施可提高患者的生活質量。

復視是眼眶骨折后最重要的功能改變之一，在傷后早期，復視大多為眼外肌水腫所致，多數(shù)患者隨著水腫減輕及眼肌運動訓練恢復。眼肌運動功能訓練是術后康復護理的重要措施，有利于恢復雙眼單視，使復視減輕或消失，增強眼肌功能。患者早期訓練過程中若出現(xiàn)疼痛、頭暈等不適時，護士可適當放慢食指移動的速度，循序漸進去練習，術后早期可從短時間開始，然后根據情況逐漸延長訓練時間。訓練過程中護士加以鼓勵，給予患者堅持訓練的信心，保證訓練的時間，是手術取得成功的關鍵。本研究中干預組患者復視治愈率（96.15%）高于對照組（84.00%），結果表明眼肌運動訓練能恢復和改善復視，促進眼外肌功能恢復，使患者獲得康復。

綜上所述，對鼻內鏡下經淚阜徑路行眶內側壁骨折整復的單純性眶內側壁骨折患者實施綜合護理干預措施，可以有效提高患者對手術治療的依從性，保證手術效果，獲得滿意的外觀及功能，顯著提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] Nam SB，Bae YC，Moon JS，et al. Analysis of the postoperative outcome in 405 cases of orbital fracture using 2 synthetic orbital implants[J]. Ann Plast Surg，2006，56（3）：263-267.

[2] Gauthier J，Conessa C，Pons Y，et al. Endoscopic-assisted retrocaruncular approach for management of medial orbital wall lesions：a review of 6 cases[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol（Bord），2009，130（3）：159-162.

[3] 陳國海，吳文燦，姜方正，等. 鼻內鏡下經淚阜徑路整復單純性眶內側壁骨折手術的臨床應用及療效分析[J]. 中華眼科雜志，2014，50（8）：575-578.

[4] 曹娟. 眼眶爆裂性骨折病人行眶壁骨折整復術的護理[J].全科護理，2012，10（10）：2725.

[5] 劉麗娟，吳紅男，劉銘宇. 人工骨片填充術治療眼眶爆裂性骨折患者的護理[J]. 解放軍護理雜志，2012，29（2A）：52-53.

[6] 卜戰(zhàn)云，柴昌，鄭蒿山. 眼眶骨折的手術時機與療效分析[J]. 中華實驗眼科雜志，2011，29（12）：1129-1130.

[7] 楊悅，李楠. 40例顴眶骨折患者的圍手術期護理[J]. 中華護理雜志，2011，46（9）：879-880.

[8] 程惠芳，汪軼蓓. 眼眶爆裂性骨折術后復視原因分析與護理對策[J]. 中華護理雜志，2008，43（2）：124-125.

[9] 吳麗萍. 眼眶爆裂性骨折的手術整復[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2004，6（3）：236.

[10] 范先群. 重視眼眶骨折整復手術的并發(fā)癥及其處理[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志，2011，46（8）：463-466.

[11] 陳國海，吳文燦，姜方正，等. 復合性眼眶骨折手術中外科種植體的應用研究[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（2）：116-119.

[12] 吳明珍，童毓華，徐少君，等. 內鏡下經淚阜入路修復眶骨爆裂性骨折的護理[J]. 護士進修雜志，2013，28（16）：1471-1472.

[13] 姜益敏，陳曉君，寧衛(wèi)琴，等. 有晶體眼后房型人工晶體植入術治療高度近視的護理[J]. 護理與康復，2010， 9（8）：677-678.

[14] 黃明生，劉協(xié)和. 精神疾病診療手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：100-101.

[15] Wolffsohn JS，Cochrane AL. Design of the low vision quality of life questionnaire （LVQOL） and measuring the outcome of low vision rehabilitation[J]. Am Jophthalmol，2000，130（6）：793-802.

[16] Hwang K，Huan F，Hwang PJ. Diplopia and enophthalmos in blowout fractures[J]. J Craniofac Surg，2012，23（4）：1077-1082.

（收稿日期：2015-05-04）