舒 鷹，鄭 虹，李荊萍

纖維支氣管鏡（纖支鏡）屬于支氣管內(nèi)鏡檢查的一種，是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，具有視野范圍廣、進(jìn)入段支氣管能力強(qiáng)的特點(diǎn)；但是，插入的支氣管鏡導(dǎo)管屬于異物，對患者會引起不同程度的不適感和不良反應(yīng)，特別是高齡患者，除了可能影響檢查效果外，甚至可能誘發(fā)基礎(chǔ)病，增加檢查的風(fēng)險。然而，隨著我國逐漸進(jìn)入老年社會，需要進(jìn)行該檢查的老年患者呈增加趨勢；近幾年，無痛纖支鏡檢查的應(yīng)用，這一情況得到了一定程度的改善，但無痛支氣管鏡檢查多需要麻醉科工作人員協(xié)同處理，給日常工作帶來不便。本文旨在通過對咪達(dá)唑侖和芬太尼在老年人與非老年人纖支鏡檢查應(yīng)用的比較，評估兩者在老年人群使用的安全性及作用，探索能為專科醫(yī)師掌握的無痛纖支鏡檢查方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1月—2014年3月在筆者所在醫(yī)院行纖支鏡檢查和治療的82例患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以上患者；②咯血、咳嗽、局限性哮鳴、肺部腫塊、痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性等纖支鏡檢查適應(yīng)證；③取得患者及家屬的知情同意，簽訂知情同意書；④收住院后接受纖支鏡檢查，檢查時使用咪達(dá)唑侖和芬太尼。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能不全者；②麻醉藥物過敏者；③未取得患者及家屬知情同意者。根據(jù)患者年齡，將82例患者分成老年組和非老年組。老年組30例，男24例，女6例；平均年齡68．53歲；纖支鏡檢查前診斷：肺部感染8例、肺部占位病變14例、支氣管擴(kuò)張1例、肺不張4例、肺部空洞2例、氣管異物1例；10例患者合并高血壓病。非老年組52例，男33例，女19例；平均年齡45．38歲；纖支鏡檢查前診斷：肺部感染17例、肺部占位病變22例、胸外科術(shù)后復(fù)查2例、肺不張1例、肺部空洞5例、慢性咳嗽2例、肺部黏液栓2例、胸腔積液1例；有5例患者合并高血壓病。

1．2 治療方式 兩組患者進(jìn)入內(nèi)鏡室后均采用右手背淺靜脈、2號靜脈穿刺針穿刺作為輸液和注藥通道。術(shù)前肌肉注射阿托品0．5 mg（青光眼及前列腺肥大患者未用）。所有患者禁食6 h，禁飲2 h。用2%利多卡因10 ml加入超聲霧化器，指導(dǎo)患者做深呼吸，行局部麻醉，纖支鏡進(jìn)入氣管后，再次予左右主支氣管分別注入5 ml。兩組均給予枸櫞酸芬太尼注射液 （宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076）0．025 mg靜脈推注，20 s后給予咪唑安定針（宜昌人福醫(yī)藥）2 mg靜脈注射；用藥后2 min開始纖支鏡檢查或治療；同時監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度，給予持續(xù)低流量吸氧［1］。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者在纖支鏡插入前、插入后2 min 和結(jié)束后 5 min 平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）和血氧飽和度（SpO2）。評估檢查過程中患者咳嗽情況：輕咳（3～4 聲）、輕度陣咳（＜5～6 聲）、明顯陣咳（＞7～8 聲）；檢查結(jié)束后詢問兩組患者對檢查過程的滿意程度；滿意度分為很滿意、滿意、不滿意。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用方差分析；等級資料比較采用 Mann－Whitney 檢驗(yàn)確切概率法，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者各項(xiàng)生命體征比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度比較

2．2 兩組患者操作過程咳嗽反應(yīng)評估 老年組輕咳18例，輕度陣咳9例，明顯陣咳3例；非老年組輕咳24例，輕度陣咳18例，明顯陣咳10例；兩組患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z＝－1．274，P＝0．203）。

2．3 兩組患者操作結(jié)束后滿意度的評估 老年組很滿意28例，滿意2例，無不滿意患者；非老年組很滿意43例，滿意8例，不滿意 1例； 兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （Z＝－1．369，P＝0．171）。

3 討 論

纖支鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病檢查的常用方式，多用于明確肺部腫塊性質(zhì)、尋找可疑或陽性痰細(xì)胞的起源、清除氣管和支氣管分泌物、肺癌診斷及隨訪、取出肺部異物等。在呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療過程中占有越來越重要的地位，需要接受該操作的患者也越來越多，其中老年患者也越來越多。但局部麻醉由于纖支鏡局部刺激，常使患者心理上留下陰影，甚至恐懼。

國內(nèi)已有作者通過靜脈注射異丙酚實(shí)行全身麻醉，進(jìn)行無痛支氣管鏡檢查，檢查過程患者不適感明顯改善，且無明顯不良反應(yīng)，安全可靠［2，3］；但使用異丙酚需麻醉科醫(yī)師實(shí)施，在日常工作中存在不便。

筆者在支氣管鏡檢查中使用的芬太尼為強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛藥，可減輕傷害性刺激所引起的劇烈的心血管反應(yīng)，對循環(huán)系統(tǒng)抑制較小，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)而廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)［4］；咪達(dá)唑侖有較好的健忘作用，從鎮(zhèn)靜劑量到呼吸抑制劑量差距相對較大，靜脈注射小劑量（＜0．075 mg／kg）不影響對患者的通氣反應(yīng)［5］；兩者聯(lián)用應(yīng)有較好的鎮(zhèn)靜及遺忘作用，且呼吸內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立操作。

老年組在支氣管鏡檢查完成后，結(jié)合相關(guān)輔檢，診斷肺鱗癌7例，氣管異物1例，有4例發(fā)現(xiàn)氣道新生物（因家屬拒絕活檢無病理結(jié)果），檢出光滑念珠菌生長1例；非老年組診斷肺腺癌2例，鱗癌4例，肺小細(xì)胞癌1例，1例刷片找到結(jié)核分枝桿菌。老年組惡性病變檢出率（36．6%）明顯高于非老年組（13．5%），除外老年人惡性腫瘤發(fā)病率偏高外，考慮與醫(yī)師為避免老年患者檢查中難以耐受而致不良事件發(fā)生，對纖維支氣管鏡檢查指征把握較嚴(yán)和部分患者對檢查過程的恐懼感而拒絕檢查等有關(guān)。但檢查最終結(jié)果恰恰說明老年患者纖維支氣管鏡檢查的重要性。

通過比較發(fā)現(xiàn)老年組與非老年組在置鏡前、置鏡后2 min、結(jié)束后5 min心率、平均動脈壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度兩組無顯著差異，說明老年組與非老年組對藥物的反應(yīng)無明顯差異；老年組患者心率置鏡后2 min、結(jié)束后5 min較置鏡前明顯增快，考慮與支氣管鏡操作有關(guān)；老年組平均動脈壓，置鏡后2 min較置鏡前呈下降趨勢，而非老年組平均動脈壓置鏡前后無明顯變化，提示老年患者對鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)相對較敏感，應(yīng)注意使用劑量的個體化；兩組患者無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，操作中咳嗽情況及操作完成后滿意比較無顯著差異，說明老年患者對兩者耐受良好。

綜述所述，筆者認(rèn)為芬太尼和咪達(dá)唑侖在老年患者纖維支氣管鏡檢查使用過程中安全可靠，可獲得一個比較滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。該操作簡單，對呼吸抑制輕，循環(huán)影響小，在纖支鏡檢查中具有積極的應(yīng)用價值。

［1］文 竹．右美托咪定復(fù)合芬太尼聯(lián)合異丙酚在無痛纖支鏡檢查中的效果及安全性研究［J］．實(shí)用藥物與臨床，2013，16（11）：21．

［2］吳杰燊．丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注應(yīng)用于無痛纖支鏡檢查［J］．北方藥學(xué)，2013，（12）：56．

［3］胡 德．丙泊酚、咪唑安定和芬太尼應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查的研究［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（1）：78

［4］ Trescot AM，Datta S，Lee M，et al．Opioid pharmacology［J］．Pain Physician，2008，11（2 Suppl）：S133－53．

［5］程青虹．咪唑安定對機(jī)械通氣患者長程鎮(zhèn)靜的療效觀察［J］．華西醫(yī)學(xué)，2001，16（4）：412．