楊建國，陶涼，陳緒發(fā)，嚴慧峰，宋來春

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢430022)

目前，二尖瓣成形術(shù)為治療二尖瓣關(guān)閉不全的主要術(shù)式［1～3］，瓣環(huán)成形是手術(shù)的核心組成部分。自體心包組織具有易獲取、韌性強、不需要抗凝、能夠維持瓣環(huán)的生理運動等優(yōu)點。2010年9月～2013年6月，我們對112例二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)中采用自體心包條作為成形環(huán)，現(xiàn)將手術(shù)方法及治療效果分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期我院收治二尖瓣關(guān)閉不全患者112例，男69例、女43例，年齡28～78(50.5±6.6)歲;均符合二尖瓣成形術(shù)的適應(yīng)證。心功能NYHA分級:Ⅱ級18例，Ⅲ級59例，Ⅳ級35例;二尖瓣關(guān)閉不全類型:先天性二尖瓣關(guān)閉不全9例，二尖瓣退行性變80例，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全20例，風濕性二尖瓣關(guān)閉不全3例;合并癥:房間隔缺損12例，冠心病20例，主動脈瓣關(guān)閉不全8例，三尖瓣關(guān)閉不全42例。術(shù)前超聲心動圖示，二尖瓣中度反流29例，重度反流83例。

1.2 手術(shù)方法 體外循環(huán)下修復(fù)二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，采用自體心包條環(huán)縮瓣環(huán)。采用傳統(tǒng)胸骨正中切口，開胸后取自體心包，剪成長條狀，寬度為0.5 cm，用1.0%戊二醛浸泡固定處理10 min備用。常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)房間溝或右心房、房間隔入路顯露左心房及二尖瓣。術(shù)中先探查二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌及瓣環(huán)。根據(jù)探查結(jié)果修復(fù)瓣葉和(或)瓣下結(jié)構(gòu)。用測瓣器測量二尖瓣瓣環(huán)大小，以確定心包條長度。將心包條用12～15針2-0編織線間斷褥式縫合固定于后瓣環(huán)位置，起止點超越前后交界。成形后行左心室注水試驗了解成形效果，如反流較多需再次探查并修復(fù)二尖瓣及附屬結(jié)構(gòu)。心臟復(fù)跳、血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)。停體外循環(huán)后，經(jīng)食道超聲心動圖檢查評價手術(shù)效果，返流輕度以下視為成形手術(shù)成功，反流程度中度以上則需再次阻斷進行修復(fù)，必要時行二尖瓣置換。

1.3 效果評定 術(shù)中及出院前經(jīng)食道心臟超聲檢查評價二尖瓣反流程度。術(shù)前、出院時及術(shù)后6個月，經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖檢測左心房內(nèi)徑(LA)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。門診或電話隨訪患者生存、再次手術(shù)、心功能NYHA分級等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

112例患者中，體外循環(huán)時間(125.4±31.3)min，主動脈阻斷時間(75.6 ±22.7)min;圍術(shù)期死亡2例。停體外循環(huán)后，經(jīng)食道心臟超聲檢查示，二尖瓣無反流42例，微量反流40例，輕度反流20例。出院時復(fù)查超聲二尖瓣無反流38例，微量反流40例，輕度反流28例，中度反流4例。出院前超聲心動圖檢查示LA、LVDD與術(shù)前相比均顯著縮小(見表1)。本組隨訪12～46個月、平均22.4個月，8例失訪。隨訪期間死亡2例，1例為腦血管意外，1例為急性心肌梗死;2例于術(shù)后2年反流加重行二尖瓣置換;隨訪期間98例患者心功能明顯恢復(fù)，心功能NYHA分級Ⅰ級85例、Ⅱ級13例。

表1 112例患者術(shù)前、出院時及術(shù)后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

表1 112例患者術(shù)前、出院時及術(shù)后6個月LA、LVDD、LVEF 比較( ±s)

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05。

時間 n LA(mm) LVDD(mm) LVEF(%)術(shù)前112 60.2 ±12.7 64.4 ±8.5 47.6 ±5.7出院時 110 38.6 ± 9.2* 52.9 ±6.8* 58.2 ±8.5*術(shù)后6 個月 102 43.7 ±10.4* 52.6 ±6.5* 58.7 ±9.6*

3 討論

二尖瓣成形術(shù)已成為二尖瓣關(guān)閉不全的首選術(shù)式，可較好地保護左心室的收縮功能，且術(shù)后不用長期抗凝，血栓栓塞、出血、感染等發(fā)生率較低［4］。瓣環(huán)成形的主要目的是環(huán)縮擴張的二尖瓣瓣環(huán)。無論瓣葉、腱索、乳頭肌使用何種成形方法，均應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)。有研究顯示，沒有放置成形環(huán)的二尖瓣成形是二尖瓣成形術(shù)后遠期再手術(shù)的獨立危險因素，放置成形環(huán)和未放置二尖瓣成形環(huán)患者術(shù)后4年免除再手術(shù)率分別為97%和89%［5，6］。使用成形環(huán)或成形條環(huán)縮瓣環(huán)是防止術(shù)后遠期二尖瓣再次反流的重要措施［7］。成形環(huán)分為傳統(tǒng)的Carpentier硬環(huán)和Duran軟環(huán)，也有各種自制的成形環(huán)，均有較好的手術(shù)效果。有文獻報道，使用自體心包成形環(huán)亦有良好的近中期效果［8，9］;經(jīng) 1.0% 戊二醛處理的心包，其抗張力強度較大［10］。固定處理后心包條硬度接近軟環(huán)［11］，故自體心包成形條是二尖瓣瓣環(huán)成形的良好選擇。本研究結(jié)果顯示，使用自體心包成形條環(huán)縮二尖瓣成形近期效果良好，術(shù)后復(fù)查LA及LVDD均明顯縮小，心功能明顯改善。我們認為，自體心包成形條具有以下優(yōu)點:①心包條質(zhì)軟，在心動周期中允許瓣環(huán)大小和形態(tài)改變，防止瓣環(huán)擴大的同時可保證左心室的正常生理運動，對患者術(shù)后早期左心室收縮功能影響小;②使二尖瓣收縮期的前向運動(SAM征)發(fā)生率降低，減輕反流;③心包條較成形環(huán)薄，利于血流在左心室舒張期通過二尖瓣口，尤其在心臟增強做功時更明顯;④人工瓣環(huán)周圍漏、人工材料粗糙的表面可致術(shù)后溶血［12］，心包條表面光滑且貼附性好，成形后對血細胞破壞小，溶血發(fā)生率低;⑤自體組織相容性好，炎癥反應(yīng)輕，可減少組織增生和感染;⑥取材方便，制作簡單，經(jīng)濟成本低;如術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)成形失敗須改行瓣膜置換時不會造成成形環(huán)浪費。

Chung等［13］認為，成形環(huán)植入后因異物反應(yīng)可引起的炎性肉芽組織增生，嚴重者可引起遠期二尖瓣狹窄。自體心包經(jīng)戊二醛處理，炎癥反應(yīng)輕，遠期組織增生少，本組3例術(shù)后2年復(fù)查超聲見心包條上有點狀鈣化，但未見瓣膜狹窄及反流。本組隨訪時間較短，隨訪期間未見重度二尖瓣狹窄。由于心包較軟，縫合過多的二尖瓣瓣環(huán)組織打結(jié)時易切割損傷，縫合瓣環(huán)時應(yīng)避免針距過大，防止過度環(huán)縮引起二尖瓣狹窄，故本組患者瓣環(huán)環(huán)縮縫合12～15針。

總之，瓣環(huán)成形是二尖瓣成形術(shù)中的必要步驟，術(shù)中使用自體心包成形條環(huán)縮瓣環(huán)可較好地維持左心室的生理功能;而且自體心包成形條制作容易、成本低，結(jié)合其他成形技術(shù)使用，可取得良好的近中期效果。

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