宋福春，孫秋德

各種危險因素引起的冠狀動脈狹窄與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關。因此，對冠心病的早診斷、早治療的意義就顯得尤為重要。盡管冠狀動脈數(shù)字減影 （digital subtraction arteriography，DSA） 仍然是診斷冠心病的金標準，但由于其有創(chuàng)性、價格昂貴等缺點以及受制于設備的引進，難以在臨床得到普遍應用。多排螺旋CT冠狀動脈CT造影（Multislice computed tomography coronary angiography，MSCTA）技術已趨成熟，在冠心病的診斷方面具有獨特的優(yōu)勢。本文就此探討冠狀動脈DSA與MSCTA的臨床價值及其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2014年12月間，98例臨床疑似或確診為冠心病的患者 （除外心律不齊、房顫及支架或心臟起搏器植入、血管搭橋術者），先后行冠狀動脈MSCTA檢查及DSA檢查。檢查時間間隔均在30 d之內。男56例，女42例；年齡45～78歲，平均56.5歲，65歲以上者58例。心率50～86次/min，對心率超過75次/min者，檢查前30～45 min給予適量倍他樂克25～75 mg口服，以降低其心率，檢查期間心率仍＞75次/min者32例。所有患者均無心肌炎、風濕及類風濕疾病，無惡性腫瘤、嚴重電解質紊亂、甲狀腺或肝腎功能異常等碘劑使用禁忌證或碘過敏史。檢查均獲得單位倫理委員會的批準和所有參與者的知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCTA檢查采用GE 64排Lightspeed VCT進行檢查。30例使用碘海醇注射液（300 mgI/ml），68 例使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。先行小劑量試驗掃描，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的速率注射碘海醇及生理鹽水各20 ml，在冠狀動脈開口層面進行動態(tài)掃描，使用圖像感興趣區(qū)（MIROI），在升主動脈腔選擇興趣區(qū)測量并繪制時間－密度曲線，計算最佳掃描時間。以同樣的速率注射45～65 ml造影劑及30～45 ml生理鹽水，在心電門控下自氣管隆突下2 cm至膈下2 cm進性掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流300～650 mA，掃描速度為 0.35 s/轉， 螺距為 0.16～0.24， 顯示野（FOV）為 250 mm，掃描厚度 0.625 mm，矩陣 512×512。對掃描所得的全部數(shù)據(jù)以75%相位為基礎進行優(yōu)化重組后傳至ADW4.4工作站，對圖像數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）及最大密度投影（MIP）等圖像后處理，重建出左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支、對角支及右冠狀動脈等主要分支血管，選擇最優(yōu)的后處理圖像進行分析評價。

1.2.2 DSA檢查 采用使用 Philips公司 Allura Xper FD型數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)。由專業(yè)的介入醫(yī)師和技師進行操作。經(jīng)改良Seldinger法經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺，將導管分別置入左、右冠狀動脈開口，注入造影劑行冠狀動脈造影。造影劑采用碘海醇注射液（350 mgI/ml） 或（300 mgI/ml）。 分別取右前斜 30°加足傾 25°、 左前斜 40～45°加頭傾 25°、左前斜 40～45°加足傾 25～30°、 左前斜 15～20°加頭傾25～30°位行左冠狀動脈造影。造影劑注射速率2～3 ml/s，用量 5～15 ml；取左前斜 40～45°、左前斜 15～20°加頭傾 25～30°、 右前斜 25～35°加頭傾 25～30°位，行右冠狀動脈造影，注射速率 2～3 ml/s，用量 4～20 ml；必要時根據(jù)具體情況加照其他體位。造影及治療過程中密切監(jiān)測患者體征。

1.3 分析判定標準 所有圖像均由兩名主治醫(yī)師以上資歷的影像醫(yī)師參考相關文獻［1，2］，對圖像進行雙盲法分析評價，若結果不一致，經(jīng)協(xié)商后取得一致結果。冠狀動脈節(jié)段劃分法參照美國心臟協(xié)會［3］，將冠狀動脈劃分為15個節(jié)段進行評價，直徑＜2 mm的血管不納入評估。冠狀動脈管腔狹窄程度的評估采用目前國際通用的直徑測量法［4］。管腔狹窄度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處管腔直徑）/狹窄段近心端正常的血管直徑×100%。依據(jù)冠狀動脈管腔狹窄程度，參考文獻［5］將冠狀動脈狹窄分為：Ⅰ級管腔正常；Ⅱ級管腔輕度狹窄（管腔狹窄＜50%）；Ⅲ級管腔中度狹窄 （管腔狹窄≥50%，＜75%）；Ⅳ級管腔重度狹窄（管腔狹窄≥75%）；Ⅴ級管腔閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗，0.75＜K≤1為一致性極好，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈管腔狹窄的診斷 所有患者均能順利完成MSCTA及DSA檢查。直徑＞2 mm以上血管圖像顯影清晰，能達到診斷質量要求。以至少1個冠狀動脈節(jié)段管腔狹窄≥50%為診斷冠心病的標準。98例患者DSA診斷冠狀動脈血管狹窄88例，MSCTA診斷87例，其中假陽性1例，11例診斷為陰性，其中假陰性2例。MSCTA診斷血管狹窄的準確性 96.9%（95/98），敏感性 97.7%（86/88），特異性90.0%（9/10），陽性預測值 98.9%（86/87），陰性預測值81.8%（9/11）。兩種檢查方法在對冠心病冠狀動脈管腔狹窄的診斷具有較好一致性（K＝0.78），統(tǒng)計學無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 冠狀動脈血管節(jié)段狹窄程度分級符合情況 98例共882血管節(jié)段納入對比研究。按照管腔節(jié)段狹窄程度，DSA和MSCTA對Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級管腔狹窄節(jié)段分級符合情況見表1。

表1 DSA與MSCTA對冠狀動脈節(jié)段狹窄程度分級符合情況

MSCTA對血管狹窄程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ級的符合情況分別為95.4% （188/197）、90.1% （245/272）、85.1% （178/221）、71.3% （112/157）、62.9%（22/35）。對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級具有較好的一致性 （K＝0.79），無顯著差異（P＞0.05），但對Ⅳ、Ⅴ級有顯著差異（P＜0.01）。 MSCTAⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級的診斷敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預 測 值 分 別 95.4%、83.9%、80.5%、71.3%、62.9%；99.4%、97.3%、94.4%、92.3%、97.2%；98.5%、92.9%、90.9%、88.5%、95.8%；97.9%、93.9%、82.8%、66.7%、47.8%；98.8%、92.4%、93.6%、93.7%、98.6%；MSCTA與DSA在對管腔狹窄程度分級的敏感性及陽性預測值存在顯著差異 （P＜0.01）， 二者間一致性較差（K＜0.75）。 在特異性、陰性預測值及準確性存在較好一致性（K＝0.85），統(tǒng)計學上無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

準確評價冠狀動脈有無狹窄對冠心病的診斷治療具有重要的價值。MSCTA可以在極短的時間內（10 s）完成整個心的掃描，數(shù)據(jù)經(jīng)后處理可以對管徑2 mm以上的血管進行顯示評價。本組98例患者均能完成MSCTA檢查，且所有的圖像均能滿足診斷，這表明MSCTA設備及檢查技術已經(jīng)成熟，能夠滿足臨床需求。本研究發(fā)現(xiàn)MSCTA能夠準確判斷血管有無狹窄，診斷血管狹窄的準確性96.9%，敏感性 97.7%，特異性 90.0%，陽性預測值 98.9%，陰性預測值 81.8%。 與 Leschka 等［6］對管腔狹窄程度≥50%的研究結果相似（敏感性94%，特異性97%，陽性預測值87%，陰性預測值89%），但是在陰性預測值方面較其研究的結果稍低，這可能與所納入研究樣本較少以及受檢者心率不能完全控制在65次/min以下或受呼吸配合等限制而影響圖像質量有關。但與DSA相比，MSCTA具有較高的準確性和特異性，以及81.8%的陰性預測值，二者具有較好的一致性。這為臨床醫(yī)師對冠心病的篩查、診斷提供有力依據(jù)。表明MSCTA在對冠心病的診斷上具有較高的臨床價值，可作為冠心病的常規(guī)診斷與鑒別診斷手段，從而避免有創(chuàng)的DSA檢查給患者帶來的不利影響。因此，在冠心病的診斷方面MSCTA可以初步代替具有創(chuàng)傷性的DSA檢查。

MSCTA能準確評價冠狀動脈狹窄程度，這是冠心病治療的關鍵。通過對882節(jié)段血管納入分析，MSCTA對血管狹窄程度的判斷與DSA具有較好的符合， 尤其對Ⅰ～Ⅲ級， 符合率為 95.4%、90.1%、85.1%；表明MSCTA對輕中度的管腔狹窄程度判斷與DSA相符合，Ⅳ、Ⅴ重度狹窄或閉塞的符合性差，彼此間有顯著差異 （P＜0.01）。這可能由于MSCTA和DSA顯影不一樣，MSCTA檢查時，造影劑能同時充盈左右冠狀動脈分支。而且遠側閉塞的或嚴重狹窄的血管段，可能使側支循環(huán)顯影，導致對重度或閉塞血管的分析存在誤判或影響。MSCTA對血管狹窄程度判斷的敏感性和陽性預測值隨著血管狹窄程度的進展而下降。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級的診斷敏感性、陽性預測值分別95.4%、83.9%、80.5% 、71.3% 、62.9% 和 97.9% 、93.9% 、82.8% 、66.7%、47.8%。 MSCTA 與 DSA 間存在顯著差異（P＜0.01），造成這種差異的原因可能與管腔附壁的高密度斑塊，影響MSCTA對管腔的顯影或對狹窄的判斷。鈣化的斑塊成分或體積對狹窄程度的影響并不完全相符，鄰近血管的代償性擴張或其他正常管壁的順應性而不表現(xiàn)出管腔狹窄，而且鈣化和狹窄的位置并不是絕對的對應關系［7］。這表明MSCTA對輕中度的節(jié)段狹窄具有較高的敏感性，鈣化的斑塊對嚴重的節(jié)段狹窄程度可造成假陽性或假陰性。

與DSA相比，MSCTA對血管狹窄程度分級判斷的特異性、陰性預測值及準確性存在較好一致性（K＝0.85），統(tǒng)計學上無顯著差異（P＞0.05），部分數(shù)值低于國內外相關報道［6，8，9］。 本研究和這些研究的不同之處，在于對血管狹窄程度的分級上采用相對細致的五級分級，這便于對不同程度的血管狹窄節(jié)段做出更詳細的對比。表明MSCTA在對血管狹窄程度的分級上能夠和DSA一樣，對冠狀動脈管腔狹窄程度的診斷做出準確的分級。尤其對Ⅲ級以下血管狹窄程度的高度一致性，具有更重要的價值。由于Ⅲ級以下血管狹窄不需要進行支架治療，這為臨床醫(yī)師是否對患者采取進一步的治療 （支架或搭橋）提供有價值信息。因此，MSCTA對指導治療方案的制定具有重要臨床價值。而對Ⅳ及Ⅴ級狹窄的患者需要支架或搭橋處理，這部分患者最適合首先DSA檢查而不是MSCTA檢查。從這個角度講，MSCTA對嚴重的節(jié)段狹窄診斷上尚不能完全取代DSA。

盡管MSCTA的準確性受心率、心律、鈣化斑塊及患者的呼吸配合等很多因素的制約［10，11］，但MSCTA能夠對冠狀動脈狹窄及狹窄分級程度做出準確判斷，可以作為高危人群的診斷、篩查的常規(guī)首選手段，值得臨床推廣應用。

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