張碩，馬爽，馮娟

預(yù)測自發(fā)性腦出血短期臨床結(jié)局的相關(guān)因素分析

張碩，馬爽，馮娟

目的：對預(yù)測自發(fā)性腦出血短期預(yù)后的相關(guān)危險因素進行分析。方法：回顧性分析自發(fā)性腦出血患者的臨床資料。將可能影響發(fā)病后30 d臨床結(jié)局的危險因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：納入自發(fā)性腦出血患者418例，其中結(jié)局良好組105例，結(jié)局不良組146例。年齡≥75歲（OR=2.57，P<0.01）、幕下來源血腫（OR=6.51，P<0.01）、血腫體積≥30 cm3（OR=13.41，P<0.01）、收縮壓≤110或≥200mmHg （OR=4.05，P<0.01）、血腫破入腦室（OR=4.01，P<0.01）、合并慢性疾?。∣R=4.18，P<0.01）為自發(fā)性腦出血短期預(yù)后不良的獨立危險因素。結(jié)論：明確自發(fā)性腦出血短期預(yù)后不良的相關(guān)因素可指導(dǎo)臨床決策。

腦出血；危險因素；結(jié)局；預(yù)后；多因素分析

自發(fā)性腦出血是腦血管病的重要類型，占所有卒中的10%～15%，占顱內(nèi)出血的78%～88%。一般認(rèn)為，自發(fā)性腦出血是沒有確切繼發(fā)性病因所引起的腦實質(zhì)出血[1]。與動脈瘤及動靜脈畸形等其他引起的顱內(nèi)出血的類型不同，自發(fā)性腦出血的預(yù)后并未隨著外科治療手段及重癥監(jiān)護技術(shù)的更新而得到改善[2]。自發(fā)性腦出血的短期病亡率明顯高于缺血性卒中及血管畸形等原因所致顱內(nèi)出血，長短期預(yù)后均極差[3]。明確影響臨床結(jié)局的相關(guān)危險因素，在自發(fā)性腦出血的發(fā)病早期即可對預(yù)后進行評價，是制定切實可行的診療計劃，規(guī)范臨床試驗方案的理論基礎(chǔ)。在某種程度上，基于神經(jīng)功能狀態(tài)評分、生命體征、各種臨床及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)的評估模式可能對自發(fā)性腦出血的臨床結(jié)局進行預(yù)測，這對臨床有重要的指導(dǎo)性意義[2,4]。

為了能夠在早期即對患者預(yù)后作出適當(dāng)評價，恰當(dāng)制訂個體化臨床決策，指導(dǎo)臨床診治，本研究擬基于本地區(qū)患者臨床特點，對自發(fā)性腦出血住院患者病例資料進行相關(guān)性分析，篩選出自發(fā)性腦出血短期預(yù)后不良的潛在臨床指標(biāo)，明確影響其短期預(yù)后不良的獨立危險因素[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2011年6月至2014年12月于我院住院的自發(fā)性腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦出血符合中國腦血管病防治指南（2010年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，無年齡及性別限定范圍；經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查證實；發(fā)病24 h內(nèi)可采集到相關(guān)臨床資料；除于急診因病死亡外，所有患者均在腦出血急性期開始診治，均參照指南采用相同的治療原則及公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h后入院及24 h內(nèi)實施不復(fù)蘇（do not resuscitate，DNR）[6]指令的患者；不能獲得發(fā)病24 h內(nèi)的相關(guān)臨床資料；發(fā)病前3月內(nèi)曾使用抗凝藥物者；既往有急性腦血管病病史且遺留神經(jīng)功能缺失癥狀者；血液系統(tǒng)疾病所引起、創(chuàng)傷性、經(jīng)影像學(xué)證實有明確腦血管畸形病因或腫瘤性的腦出血者；病情進展，有外科手術(shù)指征但拒絕手術(shù)者。

1.2 方法

采集臨床資料，包括人口學(xué)特征、既往史、臨床表現(xiàn)，慢性并發(fā)癥（參照APACHE-Ⅱ[9]評分系統(tǒng)中慢性健康狀況評分所規(guī)定的慢性疾?。?，Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS），頭顱CT表現(xiàn)，血壓（包括收縮壓、舒張壓），心率等生命體征；為避免血腫擴大所引起的數(shù)據(jù)選擇性偏倚，頭顱CT表現(xiàn)以發(fā)病后24 h內(nèi)最后一次記錄為標(biāo)準(zhǔn)，其中頭顱CT評價指標(biāo)包括：血腫體積（腦實質(zhì)內(nèi)使用ABC/2方法計算[10]，腦室內(nèi)出血量采用改良Graeb評分評估[11]），是否存在腦室內(nèi)出血（包括雙側(cè)側(cè)腦室，第三、四腦室，使用改良Graeb評分[11]），血腫主要位置及來源（分為幕上或幕下）。如以上數(shù)據(jù)有多次結(jié)果或存在動態(tài)演變，則記錄發(fā)病24 h內(nèi)最后一次結(jié)果。

1.3 臨床結(jié)局的判定

臨床結(jié)局的評估采用改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）[7]：死亡及嚴(yán)重殘障被認(rèn)定為結(jié)局不良，mRS 5或6分；存活但留有中度殘疾，mRS 3或 4分；臨床結(jié)局良好，mRS≤2分。對患者臨床結(jié)局進行隨訪，臨床結(jié)局的判定時間點在發(fā)病后第30天；如無法取得發(fā)病后30 d患者的臨床資料及結(jié)局信息，以患者出院時的臨床結(jié)局作為最終結(jié)局；如在患者入院24 h后，放棄診治，GCS等神經(jīng)功能評分未見好轉(zhuǎn)的情況下自動退院，則認(rèn)為患者短期臨床結(jié)局為不良（即mRS 5或6分）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，參考相關(guān)研究結(jié)論[12]，將可能影響自發(fā)性腦出血短期預(yù)后的相關(guān)因素進行單因素分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用Pearson’sχ2檢驗。將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的觀測指標(biāo)作為結(jié)局不良的危險因素，進一步采用Logistic回歸分析確定相關(guān)獨立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響自發(fā)性腦出血預(yù)后的單因素分析結(jié)果

共納入自發(fā)性腦出血患者418例，男217例，女201例。其中，結(jié)局良好組105例，結(jié)局不良組146例，mRS 3或4分167例（不納入統(tǒng)計分析），單因素分析顯示2組在年齡≥75歲、GCS、收縮壓≤110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≥200mmHg、合并慢性疾病（APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)所規(guī)定心肺肝腎嚴(yán)重功能不全），血腫體積、血腫位置、血腫破入腦室方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響自發(fā)性腦出血臨床結(jié)局的單因素分析

2.2 影響自發(fā)性腦出血不良結(jié)局的Logistic回歸分析

以自發(fā)性腦出血患者結(jié)局不良為因變量，以年齡≥75歲、收縮壓≤110mmHg或≥200mmHg、合并慢性疾病、血腫體積、血腫位置、血腫破入腦室為自變量進行Logistic多元逐步回歸分析，顯示上述因素均與結(jié)局不良獨立相關(guān)（P≤0.01），可作為自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素，見表2。

3 討論

本研究利用多元回歸分析得出自發(fā)性腦出血預(yù)后不良相關(guān)獨立危險因素，主要包括高齡（≥75歲）、幕下來源血腫、血腫體積、收縮壓≤110或≥200mmHg、血腫破入腦室、合并慢性疾病，對腦出血患者短期臨床結(jié)局的具有一定的預(yù)測價值。

大部分腦出血患者起病后會首先于急診科就診，這段時間也是治療和評估患者的最佳時期，但不同患者從起病到醫(yī)院就診的時間不同，在急診停留的時間也有差異，一些評估指標(biāo)可能隨時間的不同而發(fā)生變化，如血腫量的變化、腦室內(nèi)出血等情況。血腫體積與自發(fā)性腦出血患者的預(yù)后密切相關(guān)，本研究也證實較大的血腫體積是預(yù)后不良的獨立危險因素。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，在患者凝血功能正常的情況下，活動性出血會在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)停止。但近些年的回顧性研究表明，自發(fā)性腦出血發(fā)病后的早期，約有14%～38%的患者會血腫擴大（24 h內(nèi)血腫體積增大33%以上）[13]，而增強CT血管成像的“亮點征”（spotsign）是預(yù)測血腫擴大的重要影像學(xué)指標(biāo)[14]。Rodriguez-Luna等[15]的研究表明血腫擴大是自發(fā)性腦出血患者死亡和預(yù)后不良的獨立危險因素，血腫擴大往往發(fā)生在自發(fā)性腦出血后的超早期，即發(fā)病后的6 h內(nèi)，患者在入院后可保持清醒狀態(tài)，但在隨后的時間里如發(fā)生血腫擴大，其神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重程度可隨之升高，相應(yīng)的NIHSS、GCS、血腫體積、血腫破入腦室內(nèi)等指標(biāo)會相應(yīng)發(fā)生變化。目前對于非凝血功能障礙引起的血腫擴大缺乏有效的干預(yù)措施，伴有血腫擴大的自發(fā)性腦出血患者相對預(yù)后不良[16]。因此，進行評估的時機非常重要，但目前尚未明確進行自發(fā)性腦出血評分的適宜時間，一般認(rèn)為24 h后患者血腫體積不會再增大，相應(yīng)指標(biāo)基本趨于穩(wěn)定[17]。

表2 導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

在某些情況下，腦出血的診治不能理想化?；颊呒覍俚闹委熞庀蛲苌鐣蛩丶皟r值取向的影響，年齡是各評分量表一個重要的預(yù)后因素，最近的一項多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示腦出血的死亡率隨年齡增長而增高。年輕患者在發(fā)病后更易被及時送往醫(yī)院，盡早治療會給患者帶來更好的預(yù)后結(jié)局[18]。反復(fù)發(fā)作的慢性疾病往往使高齡自發(fā)性腦出血患者的病情加重，高齡以及合并其它慢性疾病常常是延誤治療，放棄生命支持，實施DNR指令的重要因素之一，這種情況在腦出血患者中也常見[19]。在許多臨床試驗中，很大一部分老年患者被排除試驗或因其它原因失訪。部分家屬對高齡腦出血患者診治的依從性較差，甚至放棄治療，這類患者的臨床結(jié)局也較差。目前研究對腦出血的高齡的分界點不盡相同，在本研究人群中，年齡≥75歲是腦出血預(yù)后不良的獨立危險因素，將年齡與慢性共存疾病進行聯(lián)合評分更具有實際意義。慢性疾病依據(jù)APACHEⅡ評分系統(tǒng)，此評分系統(tǒng)在重癥監(jiān)護中廣泛使用，且被臨床證實評價病情危重程度較好。進一步研究仍需結(jié)合其它因素，確定何年齡段是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的絕對高危因素。

原發(fā)性高血壓既是自發(fā)性腦出血患病的危險因素，又是自發(fā)性腦出血預(yù)后的獨立危險因素，這種情況在中國人群更為常見[20]。在許多研究中入院時的血壓值也被看成獨立危險因素之一，血壓過高時自發(fā)性腦出血的早期復(fù)發(fā)率明顯增高，且可加重腦水腫。有研究表明，血壓升高會直接增加血腫擴大的風(fēng)險，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化，影響預(yù)后[21]。然而，最近的一項納入2 794例腦出血患者的大規(guī)模前瞻性研究表明，強化降壓并不能改善短期死亡率及致殘風(fēng)險[22]。Geeganage等[23]的Meta回歸分析認(rèn)為，無論收縮壓還是平均動脈壓升高均是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的因素，該系統(tǒng)評價納入的研究異質(zhì)性較大，高血壓的界定、隨訪時間、預(yù)后指標(biāo)差異較大，未完全均衡混雜因素。有研究表明，血壓水平與結(jié)局呈U型曲線分布，血壓過低可能是患者合并慢性心臟疾病的表現(xiàn)，心功能不全常使機體不能承受急性自發(fā)性腦出血的應(yīng)激，且血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足，減少出血組織周圍的缺血半暗帶供血而影響預(yù)后[23,24]。腦出血急性期患者血壓的控制水平仍值得探討。本研究證實在不同臨床結(jié)局組中，收縮壓≤110或≥200mmHg患者人數(shù)所占的比例不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與預(yù)后密切相關(guān)。有研究表明，這種U型曲線關(guān)系在合并有慢性心功能不全或透析的自發(fā)性腦出血患者更為常見[25]。

腦室出血是自發(fā)性腦出血患者病情惡化的重要危險因素，但有時腦室出血對預(yù)后的影響是隨時間變化的動態(tài)過程，發(fā)病早期可能有血腫擴大的可能，出血量小時，患者可能僅有頭痛、嘔吐癥狀，意識一般清楚；出血量大時，可使患者意識障礙加重，如波及至丘腦下部，常伴有中樞性高熱，上消化道出血，水電解質(zhì)紊亂等對預(yù)后的不利因素；晚期如造成腦脊液循環(huán)障礙，可能會引起腦室擴張，造成梗阻性積水，長期預(yù)后不良[26]。目前認(rèn)為改良Graeb評分可相對客觀準(zhǔn)確評估腦室出血的嚴(yán)重程度[11]。

已有研究證實[12,27]，白細(xì)胞、D二聚體、纖維蛋白原濃度、即時血糖等某些實驗室化驗指標(biāo)同樣是自發(fā)性腦出血死亡或短期預(yù)后不良的獨立危險因素。但本研究考慮到上述化驗指標(biāo)缺乏特異性，因此未將實驗室化驗指標(biāo)納入到相關(guān)因素分析中。在自發(fā)性腦出血發(fā)病過程中，上述化驗指標(biāo)的升高僅僅代表機體存在因嚴(yán)重出血引起的應(yīng)激狀態(tài)或炎癥反應(yīng)，并不能代表疾病存在進展或惡化趨勢，但可能與血腫體積擴大、腦室內(nèi)出血所引起的神經(jīng)功能惡化程度相關(guān)[28]。

目前，國內(nèi)外已提出某些基于量表的自發(fā)性腦出血預(yù)測模型，這其中最為可靠及簡便易行的是由Hemphill提出的腦出血評分及其衍生量表[29,30]，但其中某些量表只適用于幕上出血的評價。組成量表的相關(guān)因素包括：性別、年齡、意識障礙程度（GCS、NIHSS）、血腫體積及位置、存在腦室內(nèi)血腫及腦積水、入院時神經(jīng)功能缺失程度、血腫累及蛛網(wǎng)膜下腔、脈壓差等。某些量表在進行評分時需要在APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)、Graeb評分及GCS評分基礎(chǔ)上進行協(xié)同評價，一般來說，復(fù)雜量表評估程度相對簡單量表準(zhǔn)確，但并不易行，這種“復(fù)雜”組成可能提高預(yù)測的評估效能。目前尚無公認(rèn)的適用于中國人群的預(yù)測自發(fā)性腦出血臨床結(jié)局量表，進一步研究仍需將上述危險因素進行適當(dāng)綜合，將研究結(jié)論實用化，制訂出適用于本地區(qū)人群的腦出血臨床結(jié)局預(yù)測量表。

本研究得出的結(jié)論仍需要擴大規(guī)模多中心臨床試驗加以驗證，并確定其是否可同樣預(yù)測長期（如90 d）的自發(fā)性腦出血臨床結(jié)局。相關(guān)危險因素分析能夠?qū)ψ园l(fā)性腦出血患者診治方案的制定提供切實可靠的參考依據(jù)，在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合患者個體化差異進行綜合性分析。快速準(zhǔn)確地評價患者的危重程度不僅能為臨床醫(yī)生制訂診治方案提供佐證，而且可為規(guī)范化臨床研究方案提供參考標(biāo)準(zhǔn)。

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（本文編輯：王晶）

Risk Factors of Short-term Clinical Outcome in Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

ZHANG Shuo,MA Shuang,FENG Juan.Department of Neurology,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang 110004,China

Objective:To identify risk factors which may be closely associated with short-term clinical outcomes in patients with spontameous intracerebral hemorrhage(SICH). Methods: A retrospective study with SICH patients was performed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were performed to determine the risk factors. Results: In all 418 patients with SICH were enrolled, including 105 cases in favorable outcome group and 146 cases in poor outcome group. Independent prognostic factors of 30-day poor outcome after SICH were, age≥75 years(OR=2.57,P<0.01),comorbidities(OR=4.18,P<0.01),systolic blood pressure≤110 or≥200mmHg (OR=4.05,P<0.01),presence of intraventricular hematoma (OR=4.01,P<0.01),hematoma volume≥30 cm3(OR=13.41,P<0.01)and infratentorial hematoma(OR=6.51,P<0.01).Conclusion:Factors analysis for prediction of short-term clinical outcome could help to stratify SICH patients with regard to short-term clinical outcome.

intracerebral hemorrhage;risk factors;outcome;prognosis;Logistic regression analysis

R741;R743.34

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.004

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科沈陽110004

2015-05-14

馮娟 fengj@sj-hospital.org