李峰 浦金賢 平季根 臧晉 陸勇 趙曉俊

單純性腎囊腫是泌尿外科的常見病，腹腔鏡技術(shù)已成為臨床治療單純性腎囊腫的常規(guī)方法［1-2］，近年來為了減輕手術(shù)的創(chuàng)傷，又出現(xiàn)了單通道腹腔鏡術(shù)式［3］，但是兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。2013年11月至2014年2月，我院對31例單發(fā)的單純性腎囊腫患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式或單通道腹腔鏡術(shù)式治療，本研究通過分析這31例患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

對象與方法

一、臨床資料

回顧分析2013年11月至2014年2月我院收治的31例單純性腎囊腫病例，術(shù)前均行超聲、CT檢查明確診斷。傳統(tǒng)腹腔鏡組23例，其中男8例，女15例；年齡40～81歲，平均（60.3±9.8）歲；左側(cè)12例，右側(cè)11例；囊腫直徑40～110mm，平均（65±17）mm，位于腎上極者8例，位于腎中極者9例，位于腎下極者6例。單通道腹腔鏡組8例，其中男4例，女4例；年齡46～84歲，平均（61.6±11.6）歲；左側(cè)4例，右側(cè)4例；囊腫直徑40～80mm，平均（60±12）mm，位于腎上極者1例，位于腎中極者3例，位于腎下極者4例。

二、手術(shù)過程

1.麻醉方法及體位：患者實(shí)施氣管插管全身麻醉，采取健側(cè)臥位，升高腰橋。

2.術(shù)中操作：①傳統(tǒng)腹腔鏡組：按文獻(xiàn)［4］的方法建立標(biāo)準(zhǔn)通道、分離、暴露腎囊腫及去頂；②單通道腹腔鏡組：于腋后線十二肋緣下（A點(diǎn)）切開皮膚1.5cm，血管鉗分離至后腹腔，手指伸入充分游離，放入自制氣囊，注氣300ml，維持1min，擴(kuò)張后腹腔。放入10mm Trocar固定，建立后腹腔氣腹，通氣后直視下插入Storz單通道腹腔鏡。將電凝鉤從單通道腹腔鏡操作孔插入，逐層打開腹膜外脂肪組織、腎周筋膜、脂肪囊，于腎表面尋找到囊腫位置，完全暴露腎囊腫，用電凝鉤在囊腫表面打開一個小窗，將囊液吸干，然后沿囊壁周圍將囊壁切除。

3.放置引流管：檢查創(chuàng)面無出血，放置腹膜后引流管，關(guān)閉穿刺孔。引流管的位置：傳統(tǒng)后腹腔鏡組及單通道后腹腔鏡組均放置于A點(diǎn)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩種術(shù)式治療單純性腎囊腫均獲成功，無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、腎囊腫大小及位置方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后半年復(fù)查均未見復(fù)發(fā)。兩組病例在留置引流管的時間、術(shù)后住院時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后疤痕長度方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

表1 兩組患者預(yù)后參數(shù)的比較

討 論

單純性腎囊腫是最常見的腎良性病變，發(fā)病率在腎囊性疾病中居首位。對于直徑≥4cm的囊腫，一般建議手術(shù)治療。開放手術(shù)治療腎囊腫創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長［4］，而腎囊腫穿刺療法復(fù)發(fā)率較高［5］，這些方法都在逐步被淘汰。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)已成為外科治療腎囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)［4，6］，其中后腹腔鏡術(shù)式因具有不干擾腹腔內(nèi)臟器、更接近開放手術(shù)操作習(xí)慣被更為廣泛應(yīng)用［2，7］。近年來國內(nèi)外又逐步開展單通道腹腔鏡治療腎囊腫，但是兩種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。

我們對我院2013年11月至2014年2月期間收治的31例腎囊腫患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式各有利弊，單通道腹腔鏡術(shù)式在引流管拔出時間、術(shù)后住院時間上與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相仿，術(shù)后的疤痕長度小于傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式，但在手術(shù)時間及術(shù)中出血量等指標(biāo)上單通道腹腔鏡表現(xiàn)出一定的劣勢。

本研究中，單通道腹腔鏡手術(shù)時間平均為62.4min，較標(biāo)準(zhǔn)通道腹腔鏡的手術(shù)時間長了約10min，分析其可能存在的原因：①術(shù)中的操作：良好的暴露對于手術(shù)的重要性不言而喻，唐炎權(quán)等［7］的研究認(rèn)為傳統(tǒng)后腹腔鏡術(shù)式需要腹腔鏡通道與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”，單孔多通道腹腔鏡可以通過擴(kuò)大切口來遵循這一原則，但是單通道單孔術(shù)式則完全違反了這一重要的原則，由于操作器械通過腹腔鏡進(jìn)入后腹腔，其表現(xiàn)出“筷子效應(yīng)”。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)這種情況在治療腎臟上極及腎臟腹側(cè)的腎囊腫時表現(xiàn)的尤為突出。②熟練程度：標(biāo)準(zhǔn)通道腹腔鏡技術(shù)開展較早［8-9］，而單通道單孔腹腔鏡是近年來剛剛開展的技術(shù)。

本研究中，單通道腹腔鏡手術(shù)中出血量多于標(biāo)準(zhǔn)通道腹腔鏡手術(shù)，分析其出血量較多的原因可能有：①手術(shù)時間長：手術(shù)時間延長，創(chuàng)面暴露時間也相對延長，出血量也就相對較多。②手術(shù)過程中擺動幅度較大：標(biāo)準(zhǔn)通道的腹腔鏡由于有獨(dú)立的觀察通道和操作通道，手術(shù)過程中擺動較多的為操作通道，觀察通道較少擺動，而單通道腹腔鏡整個工作鞘在手術(shù)過程中擺動均較大。但是兩種手術(shù)總體上出血量還是少的。

和單孔腹腔鏡不同，單通道腹腔鏡將操作通道和鏡子整合到一起，這使得術(shù)者在手術(shù)過程中可以不用單獨(dú)建立其他通道，從而減少損傷，但是這同時也增加了手術(shù)難度。本組資料的數(shù)據(jù)量較少，但是單從本組資料的數(shù)據(jù)上來看，目前單通道腹腔鏡的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在術(shù)后疤痕較小，而在其他幾個衡量手術(shù)療效的指標(biāo)上其優(yōu)勢尚不明顯。

［1］ 郭振華，那彥群，葉章群，等.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：123-125.

［2］ 楊飛.經(jīng)腹膜后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（24）：199-200.

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