張建華 陳躍龍 官潤云 劉孝東

目前，關(guān)于機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）與腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的對比研究已有文獻報道，根據(jù)現(xiàn)有報道，兩者在臨床數(shù)據(jù)方面尚存在爭議。目前尚無明確的定論及大規(guī)模的臨床隨機對照試驗以供參考。本文主要通過收集國內(nèi)外相關(guān)的研究資料，運用 Meta分析方法，對這兩種術(shù)式的手術(shù)時間、熱缺血時間、失血量、并發(fā)癥、切緣陽性率等資料進行分析，比較兩種手術(shù)各自的優(yōu)勢。

對象與方法

一、納入標準

納入研究文獻需同時符合以下條件：①涉及RALPN與LPN比較類文獻；②首選多中心隨機對照研究，其次回顧性對照研究；③清楚說明手術(shù)步驟；④觀察內(nèi)容為手術(shù)時間、熱缺血時間、失血量、并發(fā)癥、切緣陽性率、中轉(zhuǎn)率、住院時間等。

二、排除標準

排除標準：①不滿足入選條件；②中英文以外文獻；③數(shù)據(jù)不完整文獻；④針對未成年患者的文獻；⑤針對良性病變的文獻；⑥患者先前行保留腎單位的手術(shù)。

三、資料來源與檢索過程

1.數(shù)據(jù)庫選擇：英文數(shù)據(jù)庫為PubMed、Medline、EMBase、Cochrane圖書館、Google Scholar。中文數(shù)據(jù)庫為CNKI、萬方、VIP。

2.檢索方法：計算機檢索1980年至2013年12月發(fā)表的文獻。中文檢索邏輯及檢索詞：（腎部分切除術(shù)or保留腎單位）and（機器人輔助or機器人）；腹腔鏡腎部分切除術(shù)and機器人輔助腎部分切除術(shù)。英文檢索邏輯及檢索詞：（robot or robotic or robot-assisted or robotic-assisted）and （partial nephrectomy or nephron sparing）；robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy and laparoscopic partial nephrectomy。根據(jù)檢索策略共檢出文獻768篇，閱讀標題、摘要排除綜述類文獻、非比較類文獻724篇；閱讀全文評價文獻44篇，排除無關(guān)文獻20篇（包括針對良性病變7篇、比較費用3篇、針對孤立腎3篇、針對預(yù)后7篇）；初次納入文獻24篇，缺少數(shù)據(jù)（無標準差）排除文獻14篇，最終納入文獻10篇。

四、納入文獻質(zhì)量評價

納入文獻及其質(zhì)量評價由2人獨立完成，意見不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決。以非隨機對照試驗的質(zhì)量評價工具紐卡斯?fàn)?渥太華量表［1］（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行評價。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

用Cochrane圖書館提供的Revman 5.2軟件進行Meta分析。首先對納入研究的二分類變量、連續(xù)變量數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，行Q檢驗與異質(zhì)指數(shù)I2計算。若納入研究間無明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，對于二分類變量使用Peto法，對于連續(xù)變量資料使用方差倒置法；若各納入研究有明顯異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），行隨機效應(yīng)模型方差倒置法的DerSimonian-Laired校正或?qū)Ξ愘|(zhì)性行描述性分析。對于資料的效應(yīng)量，二分類變量用比值比（OR），連續(xù)變量用均數(shù)差值（MD），并計算95%CI，對效應(yīng)量進行合并且計算95%CI，并進行假設(shè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果

根據(jù)制定的檢索策略進行檢索，經(jīng)過篩選最終納入符合要求的文獻10篇［2-11］，均為英文文獻，且均為回顧性隊列研究，病例數(shù)共1 863例，RALPN為1 001例，LPN病例數(shù)862例。報道年齡的文獻有9篇（Khalifeh 2013無），報道性別的有8篇（Khalifeh 2013、Kural 2009無），報道腫瘤位置左右的有6篇，報道并發(fā)癥的有9篇（Khalifeh 2013無），報道估計失血量的有9篇（Khalifeh 2013無），報道切緣陽性率的有9篇（Jeong 2009無），報道住院天數(shù)的有6篇，其余項目如手術(shù)時間、熱缺血時間、并發(fā)癥、腫瘤大小、腫瘤良惡性10篇文獻均做了報道。

納入研究的文獻特征見表1。對所納入的文獻行NOS評分，結(jié)果：8顆星有1篇，7顆星有5篇，6顆星有3篇，5顆星有1篇。

表1 文獻特征

二、Meta分析結(jié)果

1.年齡：見圖1。

圖1 兩組手術(shù)患者的年齡比較森林圖（隨機效應(yīng)模型）

2.性別（女性）：見圖2。

圖2 兩組手術(shù)患者的性別比較森林圖

3.腫瘤左右（左）：見圖3。

圖3 兩組手術(shù)患者腫瘤左右比較森林圖

4.腫瘤大?。╩m）：見圖4。

圖4 兩組手術(shù)患者的腫瘤大小比較森林圖

5.腫瘤良惡性（惡性為陽性）：見圖5。

圖5 兩組手術(shù)患者腫瘤良惡性比較森林圖

6.手術(shù)時間隨機效應(yīng)模型：見圖6。

圖6 兩組手術(shù)患者手術(shù)時間比較森林圖（隨機效應(yīng)模型）

7.熱缺血時間隨機效應(yīng)模型：見圖7。

圖7 兩組手術(shù)患者熱缺血時間比較森林圖（隨機效應(yīng)模型）

8.中轉(zhuǎn)率（中轉(zhuǎn)開放或中轉(zhuǎn)腎全切）：見圖8。

圖8 兩組手術(shù)患者中轉(zhuǎn)率比較森林圖

9.并發(fā)癥（術(shù)中與術(shù)后）：見圖9。

圖9 兩組手術(shù)患者并發(fā)癥比較森林圖

10.估計失血量（ml）：見圖10。

圖10 兩組手術(shù)患者估計失血量比較森林圖

11.切緣陽性率：見圖11。

圖11 兩組手術(shù)患者切緣陽性率比較森林圖

12.住院時間（d）：見圖12。

圖12 兩組手術(shù)患者住院時間比較的森林圖

人口統(tǒng)計學(xué)方面的變量包括性別、患腎左右差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［性別：P＝0.61，OR＝0.94，95%CI為（0.75，1.19）；腫瘤左右：P＝0.09，OR＝1.28，95%CI為（0.97，1.69）］。由于患者年齡異質(zhì)性大（I2＝72%），使用隨機效應(yīng)模型分析，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.95，MD＝0.09，95%CI為（-2.55，2.73）。腫瘤大小方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腫瘤大?。篜＝0.65，MD＝0.31，95%CI為（-1.02，1.64）。腫瘤良惡性方面無統(tǒng)計學(xué)差異，腫瘤良惡性：P＝0.25，OR＝1.15，95%CI為（0.91，1.45）。用固定效應(yīng)模型分析，手術(shù)時間存在統(tǒng)計學(xué)差異，且RALPN有更短的手術(shù)時間：P＜0.000 1，MD＝-10.3，95%CI為 （-15.25，5.36）。由于I2為95%，異質(zhì)性極高，運用隨機效應(yīng)模型分析，顯示兩組在手術(shù)時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異：P＝0.72，MD＝-4.26，95%CI為（-27.26，18.74）。由于種種原因?qū)е碌母弋愘|(zhì)性會在討論中進行闡述，現(xiàn)先略過。熱缺血時間存在統(tǒng)計學(xué)差異，且RALPN組有較短熱缺血時間。I2為68%，有較大異質(zhì)性。運用隨機效應(yīng)模型分析，P＝0.04，MD＝-2.35，95%CI為（-4.57，-0.14）。且熱缺血時間的異質(zhì)性與手術(shù)時間的異質(zhì)性來源有很大的重疊性，暫略過，與手術(shù)時間的異質(zhì)性在討論中一起闡述。中轉(zhuǎn)率指中轉(zhuǎn)開放或中轉(zhuǎn)腎全切比例，分析顯示兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，且RALPN組有較小的中轉(zhuǎn)率，P＜0.000 01，OR＝0.31，95%CI為（0.19，0.52）。

并發(fā)癥包括術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥，資料未對病例行Clavien系統(tǒng)分級，統(tǒng)計顯示兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，且RALPN組有較小的并發(fā)癥率，P＝0.03，OR＝0.79，95%CI為（0.63，0.98）。估計失血量有統(tǒng)計學(xué)差異，且RALPN組有較小的失血量，P＜0.000 1，MD＝-57.24，95%CI為（-83.35，-31.14）。切緣陽性率、住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，切緣陽性率：P＝0.54，OR＝0.85，95%CI為（0.50，1.43）；住院時間：P＝0.17，MD＝-0.20，95%CI為（-0.49，0.09）。

三、文獻發(fā)表偏倚結(jié)果

倒漏斗圖顯示，除手術(shù)時間及熱缺血時間2個參數(shù)外，腫瘤大小及腫瘤良惡性率、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量、切緣陽性率、住院時間方面漏斗圖基本左右對稱，說明發(fā)表偏倚較小。手術(shù)時間及熱缺血時間存在高度異質(zhì)性，且漏斗圖左右不對稱，說明有發(fā)表偏倚。

四、敏感性分析

去除RALPN組樣本量小于40例的研究行敏感性分析。結(jié)果在手術(shù)時間、住院時間、切緣陽性率、年齡、性別、患腎左右、腫瘤大小、腫瘤良惡性方面無統(tǒng)計學(xué)差異，在熱缺血時間、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量方面仍有統(tǒng)計學(xué)差異，且支持RALPN。去除小樣本后，手術(shù)效果方面的熱缺血時間、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量、手術(shù)時間、切緣陽性率、住院時間合并效應(yīng)量改變不大，說明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

討 論

隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腎癌患者在早期被診斷，且由于力圖保護患者腎功能、提高遠期生存質(zhì)量，相對于腎根治性切除術(shù)，越來越多泌尿外科學(xué)者更傾向腎部分切除術(shù)［12］。現(xiàn)已有研究表明腎部分切除術(shù)其死亡率、復(fù)發(fā)率及患者無瘤生存率與根治性腎切除相當(dāng)，且術(shù)后患者腎功能不全的風(fēng)險大大降低，生存質(zhì)量得到明顯提高［13］。如今隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LPN已被廣泛應(yīng)用。但由于LPN在腎縫合及集合系統(tǒng)重建方面的先天不足，對術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)經(jīng)驗提出了較高要求［14］。由于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點，如可以提供腹腔鏡下更大、更清晰的三維高清立體視野，使術(shù)者獲得很強的縱深操作感；具有靈活腕關(guān)節(jié)的操作手臂，術(shù)者在切除和縫合時具有更加理想的方向和角度；術(shù)者可以自控腹腔鏡鏡頭的移動；機械臂可以自動去除術(shù)者手部的顫抖［15］，使其在泌尿外科疾病的治療中發(fā)揮了重要的作用，RALPN越來越多地得到應(yīng)用。

本文的Meta分析結(jié)果表明，RALPN在熱缺血時間、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量方面存在明顯優(yōu)勢，兩者在年齡、性別、患腎左右、腫瘤大小、腫瘤良惡性、手術(shù)時間、切緣陽性率、住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異。由于所收錄文獻多是報道的初始的RALPN經(jīng)驗，其術(shù)者先前沒有關(guān)于RALPN的手術(shù)經(jīng)驗，其中除Pierorazio的研究報道術(shù)者無LPN手術(shù)經(jīng)驗外，其余研究的術(shù)者均有LPN經(jīng)驗（其中大部分術(shù)者LPN手術(shù)經(jīng)驗豐富）。根據(jù)相關(guān)RALPN手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的報道，無RALPN經(jīng)驗的術(shù)者，在完成25例RALPN手術(shù)后手術(shù)時間、熱缺血時間才達到穩(wěn)定［16］。雖然本分析得出樣本在患腎左右、腫瘤大小、腫瘤良惡性無差異，但收錄的10篇文獻中均未根據(jù)R.E.N.A.L.評分（R：腫瘤大小、E：外凸率、N：與集合系統(tǒng)關(guān)系、A位于腎臟腹側(cè)／背側(cè)、L：與腎臟縱軸關(guān)系）進行配對。已有文獻根據(jù)回歸分析指出，在選擇手術(shù)方式（LPN與RALPN）方面，R.E.N.A.L.評分已成為獨立影響因子，在RALPN組中有較多的高復(fù)雜性腫瘤，較高復(fù)雜性腫瘤導(dǎo)致了RALPN手術(shù)時間的延長［17］。我們相信未來隨著RALPN手術(shù)技術(shù)的成熟、嚴格納入相同的R.E.N.A.L.評分研究的出現(xiàn)，RALPN手術(shù)組將在手術(shù)時間、熱缺血時間方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

研究表明熱缺血時間影響患者的術(shù)后腎功能，推薦術(shù)中熱缺血時間最好控制在20min以內(nèi)［18］，RALPN縮短了熱缺血時間，最大限度地保護了腎功能、減少了術(shù)后腎萎縮的幾率［19］。除以上優(yōu)點外，RALPN手術(shù)在中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量方面有明顯優(yōu)勢。這表明在手術(shù)安全性方面，RALPN已經(jīng)有較大優(yōu)勢，這應(yīng)歸功于達芬奇手術(shù)機器本身的特點。

由于資料缺乏統(tǒng)一時間的隨訪，對于復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計分析未進行。但已有研究表明，患者復(fù)發(fā)率與切緣陽性率獨立相關(guān)［20］，先已得出兩者在切緣陽性率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，由此一定程度上可以推斷出兩者相似的腫瘤復(fù)發(fā)率。

由上可知，RALPN對患者已有較大近期及遠期收益。而對于外科醫(yī)生而言，由于達芬奇機器人自身優(yōu)勢，提供了較短的學(xué)習(xí)曲線時間，對于低年資的外科醫(yī)生特別有益，且對于有腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，RALPN的學(xué)習(xí)曲線則大大縮短。但由于達芬奇手術(shù)機器人設(shè)備昂貴，影響了該技術(shù)的推廣，下一步有必要進行關(guān)于手術(shù)費用方面的研究。

本研究的局限性在于：①所納入的研究文獻均為回顧性隊列研究，無完全隨機多中心的試驗，對其進行Meta分析所得出的結(jié)論較隨機對照試驗的Meta分析結(jié)論證據(jù)可靠性低；②未對腫瘤進行R.E.N.A.L.評分，對 Meta分析帶來了較高的異質(zhì)性；③未排除學(xué)習(xí)曲線及術(shù)者經(jīng)驗對于結(jié)果帶來的影響；④小樣本研究較多，偏倚較高；⑤檢索僅限于中英文獻，其它語言的高質(zhì)量文獻缺乏，存在語言偏倚，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；⑥未對復(fù)發(fā)率及手術(shù)費用等數(shù)據(jù)進行分析。

相較于LPN，RAPLN在熱缺血時間、中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥率、估計失血量方面存在明顯優(yōu)勢。兩者在手術(shù)時間、切緣陽性率、住院時間方面效果無差異。

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