葉常鴻 王燕 張敦蘭 周利敏 陳璐 胡俊波

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率在全世界的婦科惡性腫瘤排名中位居前列，其中大部分發(fā)生在亞洲及欠發(fā)達地區(qū)［1］。已經(jīng)證實，宮頸癌是唯一一種可以進行醫(yī)學(xué)干預(yù)降低發(fā)病率及死亡率的婦科惡性腫瘤。近年來，隨著宮頸癌篩查的普及，我國宮頸癌前病變的診斷及在宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療方面有了顯著的改善。其中，宮頸液基細胞學(xué)檢測（TCT）是一種重要的宮頸癌的篩查方法，因其經(jīng)濟、先進等優(yōu)點，被我國各地廣泛應(yīng)用于宮頸病變的篩查。本文對2013年我院門診就診患者的宮頸TCT篩查結(jié)果進行回顧性分析，揭示不同年齡的宮頸病變特點，以期為宮頸病變的年齡分布及宮頸癌的預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持。

對象與方法

一、資料來源

收集我院2013年1月至2013年12月婦科門診就診行TCT檢查的病例19 024例，患者年齡21～67歲。

二、方法

1.TCT取材：檢測人群取膀胱截石位，取材前均24h內(nèi)無性生活，陰道無沖洗、上藥。婦科醫(yī)師置窺陰器暴露宮頸，干棉球擦拭掉宮頸黏液，取樣刷插入宮頸口，順時針旋轉(zhuǎn)5周，收集宮頸口及頸管脫落的上皮細胞，并將采樣刷的頭部放進裝有特制保存液的小瓶內(nèi)，并于瓶外做好標(biāo)識，送病理科行TCT檢查。

2.描述并分析結(jié)果：描述TCT檢測結(jié)果，細胞學(xué)檢查結(jié)果按TBS分級系統(tǒng)進行分級，并將檢測分級結(jié)果按不同年齡層次依次分為21～25歲組、26～35歲組、36～45歲組、46～55歲組、56～65組、＞66歲組，組間率的比較應(yīng)用卡方檢驗，對年齡變化與宮頸病變程度應(yīng)用秩檢驗做相關(guān)分析。分析不同年齡與宮頸病變發(fā)生率的關(guān)系。

結(jié) 果

19 024例TCT檢測結(jié)果中，細胞學(xué)陰性結(jié)果共17 721例（93.15%），其中包括正常結(jié)果11 508例（60.49%）、重度炎癥性改變6 213例（32.66%）；檢測到診斷意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS）及以上［ASCUS、上皮內(nèi)低度病變（LSIL）、上皮內(nèi)高度病變（HSIL）、非典型腺細胞、頸管原位癌、鱗狀細胞癌］的宮頸病變共1 303例（6.85%），其中包括ASCUS 676 例 （3.55%）、LSIL 470 例 （2.47%）、HSIL及以上病變共157例（0.83%，HSIL 148例、非典型腺細胞7例、鱗狀細胞癌1例、頸管原位癌1例）。檢測出的宮頸病變中，ASCUS所占比例最大（51.88%，676例）。見圖1。

圖1 宮頸病變組成圖

36～45歲組宮頸病變的陽性檢出率最高（10.98%，606例），其次為46～55歲組（9.01%，377例），21～25歲組宮頸病變陽性檢出率最低（1.44%，35例）。36～45歲和46～55歲組宮頸病變陽性檢出率高于其他年齡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡組TCT檢測結(jié)果［例（%）］

將細胞學(xué)陽性（ASCUS及以上病變）結(jié)果按照不同年齡層次分組，結(jié)果如表2所示，在36～45歲組，ASCUS檢出率最高（7.47%，412例），46～55歲組LSIL檢出率最高（4.49%，188例），＞55歲組（56～65歲和＞66歲年齡組）HSIL及以上病變檢出率最高（2.05%，71例）（P＜0.05）。見表2。

表2 不同級別宮頸病檢年齡分布情況［例（%）］

本次檢測結(jié)果中可見，55歲以上年齡組的檢測人群中宮頸高級別病變的檢出率最高，且隨著年齡的增長，宮頸病變比率及宮頸病變程度也呈上升趨勢，應(yīng)用秩檢驗將55歲以上年齡組宮頸病變級別與年齡做等級相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)rs＝0.51，P＜0.05，說明55歲以上年齡組隨著年齡的增長，TCT檢查結(jié)果病變程度的比率逐漸增高。

討 論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，因?qū)m頸的癌變需要經(jīng)過癌前病變、原位癌、早期浸潤癌、浸潤癌一系列連續(xù)的發(fā)展變化過程，這一過程可歷時幾年甚至十幾年。因此加強宮頸癌的篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變并及時治療高級別病變，是預(yù)防宮頸癌行之有效的方法。20世紀(jì)50年代以來，由于宮頸癌篩查的開展，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降［1-3］。

一、TCT是我國廣泛使用的宮頸癌篩查技術(shù)

1998年TCT技術(shù)引入中國，因其較傳統(tǒng)細胞學(xué)涂片具有背景清晰、細胞數(shù)量均勻、重疊少、異常細胞容易被識別的特點，細胞滿意度好，使得其檢測準(zhǔn)確性和敏感性大幅度提高［4］。且TCT檢查在篩查宮頸病變方法上具有明顯的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢［5-6］，適合作為我國宮頸病變的初篩方法。近年來TCT檢測宮頸病變技術(shù)已經(jīng)普遍應(yīng)用于我國臨床，用于宮頸病變診斷三階梯的第一級篩查及宮頸病變的分流檢測。

二、機會性篩查意義重大

本研究19 024例TCT檢測中，細胞學(xué)陽性共1 303例，檢出率6.85%，略高于其他文獻普查的報道［7］。考慮系本次研究所收集病例均為我院門診就診的病人，其中包含一部分有相關(guān)癥狀、體征者及部分高危人群，隨機性較差，存在選擇偏倚，屬于在高風(fēng)險人群中進行的機會性篩查。有研究報道，機會性篩查發(fā)現(xiàn)宮頸原位癌的概率比組織性篩查高出約25%［8-9］。因此本次機會性篩查初步檢測出的宮頸病變率高于已報道的流行病學(xué)普查數(shù)據(jù)。機會性篩查雖然對于宮頸癌篩查的流行病學(xué)普查不能提供直接的數(shù)據(jù)信息，但機會性篩查時患者的順應(yīng)性高，可發(fā)生病變的就診人群相對集中，更節(jié)約醫(yī)療資源，是宮頸癌篩查的重要實施方式，對于宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)及治療均有重要的意義。

三、病變類型中ASCUS比率最大

本研究細胞學(xué)陽性的病例中，ASCUS所占病變比例最高，為51.88%，與其他地區(qū)文獻報道相似［10-11］。ASCUS為不能明確意義的非典型細胞，是TBS診斷系統(tǒng)中相對模糊的報告類別，它特指介于正常細胞與異常細胞之間的一組細胞，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為細胞體積輕度增大，核漿比例增加，染色質(zhì)含量增加，染色稍深，可能出現(xiàn)雙核細胞，細胞核膜圓滑而規(guī)則，包括角化不良細胞、不典型化生細胞、不典型修復(fù)細胞與萎縮有關(guān)的不典型鱗狀上皮細胞，但也可能是不同級別的鱗狀上皮內(nèi)病變，甚至是宮頸癌，因此，ASCUS僅用于宮頸危險病變的提示，而非明確性的診斷。宮頸細胞學(xué)檢查結(jié)果中，ASCUS均占較大比例，究其原因，一是ASCUS診斷所包含的病變類型較廣，可能為炎性反應(yīng)性的改變，可能與生殖道微生物感染有關(guān)，也可能是LSIL，甚至是HSIL、宮頸癌［12］。二是因細胞學(xué)檢查的制片及閱片水平與婦科醫(yī)師取材是否規(guī)范和病理科醫(yī)師診斷經(jīng)驗是否豐富，細胞的形態(tài)學(xué)判斷主觀性較大等密切相關(guān)，以上因素均能影響細胞學(xué)診斷的判讀結(jié)果，從而 有 相 當(dāng) 一 部 分 病 例 診 斷 為 ASCUS［13］。ASCUS提示存在宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至惡性病變的可能。文獻報道，細胞學(xué)診斷為ASCUS者進一步病理檢查確診為HSIL以上病變者的幾率為1.8%～10%［14］，因此，對于檢測為 ASCUS者需高度重視，結(jié)合患者不同的年齡、是否為高危人群來進行進一步分流，以便及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

四、宮頸病變在不同年齡段的分布特點

本研究結(jié)果顯示，在宮頸病變年齡分布中，36～45歲組宮頸病變的檢出率最高，46～55歲組次之。宮頸病變檢出率隨年齡增長呈現(xiàn)中間高兩邊低的近似正態(tài)曲線分布，與湖北省其他地區(qū)調(diào)查結(jié)果一致［15-16］。提示應(yīng)尤其重視36～55歲年齡段婦女的宮頸防癌篩查。21～25歲組，TCT結(jié)果提示宮頸病變檢出率最低，各組間檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示21～25歲年齡段婦女宮頸病變的發(fā)生率較低。2013年3月，由美國癌癥協(xié)會、美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)協(xié)會以及美國臨床病理學(xué)會更新了宮頸癌篩查的相關(guān)篩查指南，以期為臨床醫(yī)師提供最佳的實踐方法，最新指南規(guī)定：宮頸癌篩查的起始年齡為21歲，年齡＜21歲女性，無論是否有性生活或其他危險因素均不納入宮頸癌篩查項目。因為這些女性罹患宮頸癌的風(fēng)險僅為（0.1～0.9）／10萬［17-18］，不需通過篩查來防護。本研究結(jié)論與國際調(diào)查水平及標(biāo)準(zhǔn)一致。因此，對于此年齡段婦女可延遲初篩年齡，增加復(fù)查間隔時間。

從不同年齡層次的宮頸病變類型檢出率情況看出，在36～45歲組ASCUS檢出率最高，46～55歲組LSIL檢出率最高，＞55歲年齡組HSIL及以上病檢出率最高（P均＜0.05），提示隨著年齡增長，宮頸高級別病變率增加。隨著年齡增長，性生活年限增加，宮頸暴露在炎癥、病毒感染、微生物感染等可能引起宮頸病變因素的時間延長，是增加患病風(fēng)險的重要因素［7，19-21］。

本研究結(jié)果中，55歲以上年齡組（56～65歲及＞66歲年齡組）的宮頸高級別病變的檢出率最高，且隨著年齡的增長，宮頸病變比率及宮頸病變程度也呈現(xiàn)上升趨勢，進一步將55歲以上年齡組宮頸病變級別與年齡做等級相關(guān)分析，顯示宮頸病變級別與年齡的變化呈正相關(guān)。提示隨著年齡增長，宮頸病變級別增加。對于老年女性的TCT檢測陽性結(jié)果應(yīng)高度重視。

綜上所述，宮頸病變程度隨年齡增長而加重，應(yīng)重視宮頸癌篩查，加強36～55歲年齡段的宮頸病變篩查檢測，以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

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