■ 周志忠讓蔚清

醫(yī)院在崗人員緊急替代機(jī)制的構(gòu)建

■ 周志忠①讓蔚清②

醫(yī)院 在崗人員 替代機(jī)制

從醫(yī)院在崗人員緊急替代機(jī)制構(gòu)建的先決條件、前提和構(gòu)建程序等，較深入研究了怎樣構(gòu)建醫(yī)院在崗人員緊急替代機(jī)制，促使醫(yī)院在崗人員在緊急缺位情況下能及時(shí)替代履職補(bǔ)位，以有效保證相應(yīng)科室工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和保持患者獲得連貫診療，能有效降低醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“二元性”。

Author’s address：Department of Research, Yiyang Medical College, No.516, Yingbin Dong Road, Yiyang, 413000, Hunan Province, PRC

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛已成為困擾當(dāng)今社會(huì)日益嚴(yán)重的問題。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)部分省份2003-2008年醫(yī)療安全事件的分析結(jié)果，我國(guó)醫(yī)療事故呈逐年增加趨勢(shì)，且主要發(fā)生在二級(jí)以上醫(yī)院，三級(jí)甲等醫(yī)院比例最高。國(guó)外也不例外，如法國(guó)巴黎郊區(qū)一家醫(yī)院的急救科主任在接受法國(guó)《星期日?qǐng)?bào)》專訪時(shí)說，法國(guó)醫(yī)院里每年至少有1萬人死于各種“醫(yī)療原因”。醫(yī)療事故產(chǎn)生的主要原因，正如其報(bào)告認(rèn)為：是醫(yī)療系統(tǒng)整體存在缺陷，如組織、規(guī)程等方面存在問題。其他原因包括醫(yī)院人手緊缺、醫(yī)護(hù)人員遇到緊急情況驚慌失措以及醫(yī)患之間溝通不夠等[1]。

研究醫(yī)院在崗人員緊急替代機(jī)制，促使醫(yī)院在崗人員在緊急缺位情況下能及時(shí)替代履職補(bǔ)位，有效保證相應(yīng)科室工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和保持患者獲得連貫診療，這對(duì)醫(yī)院和患者減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，避免出現(xiàn)不必要的損失具有重要的研究?jī)r(jià)值。我國(guó)2012年對(duì)醫(yī)院三甲復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)就增加“【6.4.1.5】條款”，要求：“（1）有院、科兩級(jí)人員緊急替代程序與替代方案；（2）有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式；（3）相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！蹦壳皩?shí)施“【6.4.1.5】條款”，許多醫(yī)院還流于形式應(yīng)付通過檢查復(fù)審，沒有真正做好醫(yī)院在崗人員的緊急替代工作，來有效保證相應(yīng)科室工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和保持患者獲得連貫診療。因此，要研究或?qū)嵤┖冕t(yī)院在崗人員緊急替代機(jī)制，需要進(jìn)行認(rèn)真思索和探討。

1 機(jī)制構(gòu)建的先決條件

1.1 準(zhǔn)確界定“人員緊急替代”

學(xué)術(shù)界對(duì)人員緊急替代的定義沒有統(tǒng)一的界定。首先，沒有準(zhǔn)確定位“由誰在什么情形下怎樣實(shí)施替代”。其次，定義“人員緊急替代”是否能體現(xiàn)醫(yī)院的“二元性”，即“自身利益”和“社會(huì)職能”，一方面維護(hù)醫(yī)院本身利益不受損失，另一方面使患者獲得及時(shí)的連貫診療。

根據(jù)產(chǎn)生人員緊急替代情形及后果，筆者認(rèn)為醫(yī)院在崗人員緊急替代可以這樣定義：為了預(yù)防或遏制醫(yī)院在崗人員因特殊原因不能繼續(xù)履行工作而導(dǎo)致不利現(xiàn)象產(chǎn)生或持續(xù)，如影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)或目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和保持患者獲得連貫診療等，而不得不立即用其它合適人員緊急替代其工作的一種管理行為。

1.2 明確人員緊急替代實(shí)施前提

危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（Hazard Analysis and Critical Control Points，HACCP）系統(tǒng)在我國(guó)大型食品企業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督中已有成功應(yīng)用案例。它是以7大原則作為體系的實(shí)施基礎(chǔ)，以5個(gè)預(yù)備步驟作為體系的實(shí)施前提。而以往研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理存在如下問題[2]：（1）以專業(yè)職能劃分的組織結(jié)構(gòu)和過細(xì)的專業(yè)分工導(dǎo)致醫(yī)院管理效率低下；（2）醫(yī)院的空間布局完全以功能區(qū)域?yàn)閯澐忠罁?jù)，導(dǎo)致各種醫(yī)療服務(wù)流程路線錯(cuò)綜復(fù)雜繁瑣，并存在若干阻礙流程效率的瓶頸等。為此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)萚3]提出了：（1）運(yùn)用人因?qū)W方法完善就醫(yī)環(huán)境，布置醫(yī)院內(nèi)部科室和設(shè)施，使每個(gè)部門都標(biāo)有明確的方向指示和文字標(biāo)識(shí)。（2）以業(yè)務(wù)流程重組（Business Process Reengieering,BPR）建立醫(yī)療服務(wù)流程，對(duì)發(fā)藥、化驗(yàn)、注射等常規(guī)操作實(shí)施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化。（3）以高集成度的醫(yī)院信息共享平臺(tái)優(yōu)化管理流程、完善服務(wù)。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院實(shí)施在崗人

員緊急替代前還必須具備下列條件：（1）健全的管理體系、規(guī)章制度和工作程序；（2）配備保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的人員、設(shè)備和基礎(chǔ)設(shè)施；（3）較完善的臨床路徑和滿足需求的、符合質(zhì)量要求的服務(wù)產(chǎn)品等。

1.3 怎樣分類“人員緊急缺位情形”

醫(yī)院人員緊急缺位有多種情形，究竟在什么情形下才能實(shí)施緊急替代，而且效果最好？怎樣準(zhǔn)確分析醫(yī)院人員緊急缺位情形，是制定其預(yù)防機(jī)制的基礎(chǔ)與前提。分類方法有多種，擬以“正常運(yùn)行”和“異常運(yùn)行”分類，見圖1。

1.3.1 根據(jù)醫(yī)院正常運(yùn)行情形進(jìn)行分類。根據(jù)醫(yī)院正常運(yùn)行情形中產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛問題[4-11]，可以把人員緊急缺位分為真性缺位和假性缺位。真性缺位是因在崗人力不能滿足正常需求而造成的人員缺位，假性缺位是因在崗人力不能勝任現(xiàn)實(shí)需求而造成的人員缺位。兩者均涉及人員數(shù)量、服務(wù)能力、單位營(yíng)運(yùn)時(shí)間3因素。

真性缺位又分為常規(guī)缺位和特殊缺位。常規(guī)缺位是因在崗人力配置不足或者缺崗人員沒有及時(shí)補(bǔ)位，而導(dǎo)致整體或單項(xiàng)工作不能正常運(yùn)行。缺崗人員一般指在崗人員中屬于正常情況請(qǐng)假（含休假、病假、出差等）而沒有及時(shí)按要求補(bǔ)足，導(dǎo)致在崗人員實(shí)際配置少于崗位人員需求，影響工作正常進(jìn)展，請(qǐng)假時(shí)間一般超出8小時(shí)。特殊缺位是因事發(fā)突然而使在崗人員出現(xiàn)臨時(shí)性離崗，導(dǎo)致整體或單項(xiàng)工作不能正常進(jìn)行。

真性缺位一般屬于絕對(duì)上的缺位，是指在崗人員因已知或未知情況而離開工作崗位，導(dǎo)致其所在崗位因人力缺位而不能很好履行應(yīng)有功能。表現(xiàn)在：（1）在崗人員在已知情況下緊急缺位而且缺位時(shí)間預(yù)計(jì)超半小時(shí)以上。已知情況表現(xiàn)在：①上崗時(shí)間因事離開崗位（開會(huì)、會(huì)診、應(yīng)急救援等）而且一段時(shí)間內(nèi)不能履行其職責(zé)，但一般均會(huì)提前請(qǐng)假或知會(huì)相關(guān)人員；②上班時(shí)間不能履行職責(zé)（如在崗生病或猝死等）；③上班時(shí)間脫離崗位而且不提前請(qǐng)假或知會(huì)相關(guān)人員，經(jīng)在崗其他人員電話聯(lián)系或其他渠道確認(rèn)其不能繼續(xù)履行職責(zé)。（2）在崗人員在未知情況下緊急缺位并且中斷聯(lián)系半小時(shí)以上。未知情況表現(xiàn)在：上班時(shí)間不在崗位，而且一般離開前不履行請(qǐng)假或未告知相關(guān)人員，并且聯(lián)系中斷。

假性缺位實(shí)際是相對(duì)上的缺位，主要表現(xiàn)在：崗位有人，但不能勝任而造成相對(duì)缺位，或者患者因素而造成人員相對(duì)缺位。這主要事發(fā)突然，表現(xiàn)：（1）因時(shí)間緊迫而造成人力在單位時(shí)間內(nèi)相對(duì)短缺，如病人急劇增加或搶救病人距醫(yī)院較遠(yuǎn)。（2）因情形復(fù)雜而造成人力相對(duì)缺位，如診療時(shí)間長(zhǎng)或需要跨科室專業(yè)共同診療。

人力相對(duì)缺位：（1）數(shù)量缺位：未達(dá)到正常人力配置，或者可能由于組織不當(dāng)造成人力數(shù)量缺位假象。（2）能力缺位：有人力，但不能勝任，造成事實(shí)缺位。一是技術(shù)上不能勝任而造成缺位，二是多技術(shù)銜接不當(dāng)或組織混亂而造成人力缺位。在崗人員雖沒有脫離崗位或缺位，但處置重大突發(fā)事件或復(fù)雜問題時(shí)不能勝任而必須緊急替代。

圖1 醫(yī)院人員緊急缺位分類

時(shí)間上相對(duì)缺位：（1）患者疾病發(fā)病速度超出常規(guī)；（2）患者疾病突發(fā)距離超出常規(guī)診療距離；（3）由于醫(yī)護(hù)人員之間或者醫(yī)技人員之間或醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)技人員之間時(shí)間配合不當(dāng)；（4）出現(xiàn)了人力不可抗力事件超出時(shí)間預(yù)期。

1.3.2 根據(jù)醫(yī)院異常運(yùn)行情形進(jìn)行分類。一是由于遭遇不可抗力事件或突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成醫(yī)院不能正常運(yùn)行，而導(dǎo)致人員緊急缺位。二是外出執(zhí)行應(yīng)急救援時(shí)發(fā)生緊急缺位。此情形均可以歸類于特殊缺位。三是管理人員不能正確研判人力需求。

2 機(jī)制構(gòu)建需具備的三保證

2.1 原則保證

醫(yī)院人員緊急替代的總體原則是：各司其責(zé)、溝通協(xié)調(diào)、原則機(jī)動(dòng)、考慮成本；預(yù)防為主、及時(shí)連貫、替代有序、先內(nèi)后外。

2.2 時(shí)間保證

因人員緊急替代，一般發(fā)生在在崗時(shí)段。要求替代人員必須在限定時(shí)間內(nèi)履行替代職責(zé)，以便保證工作銜接上的有序性、患者診療時(shí)間上的連貫性和突發(fā)事件處理上的及時(shí)性。因此，必須嚴(yán)格遵循醫(yī)院三級(jí)醫(yī)師查房制度[12]和院科兩級(jí)管理人員巡視制度，以便盡快實(shí)施“三早”（早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理）。

2.3 人力保證

2.3.1 替代者能力要求。（1）必須熟悉本科室崗位制度、工作職責(zé)與程序、科室成員，也必須了解相關(guān)其它科室溝通方式或聯(lián)系渠道；（2）必須具備處置替代崗位的日常事務(wù)和突發(fā)事件的能力；（3）必須原則上保證替代者原有工作內(nèi)容或職責(zé)繼續(xù)進(jìn)行或做適當(dāng)調(diào)配。

2.3.2 替代者能力培養(yǎng)。建立人才梯隊(duì)儲(chǔ)備機(jī)制與人員替代培訓(xùn)機(jī)制，從本科室或相關(guān)科室中選拔適合人員進(jìn)行相應(yīng)的崗位替代培訓(xùn)與能力培養(yǎng)。從成本角度，既要考慮最低成本，又要使工作充實(shí)合理，因此既考慮能力層次與人力搭配，也考慮在編人員與實(shí)習(xí)培訓(xùn)生、進(jìn)修生等之間的人力搭

配，更要考慮科室內(nèi)外人力整體搭配與流動(dòng)配置。

2.3.3 替代者緊急啟用。（1）啟用方式：科室內(nèi)部啟用、院內(nèi)跨部門啟用、院外啟用。（2）啟用機(jī)制：即采用內(nèi)部培養(yǎng)、內(nèi)部共享、內(nèi)外連接、外部合作等方式進(jìn)行人員調(diào)配。

3 機(jī)制構(gòu)建的基本程序

3.1 一般程序

首先審查醫(yī)院是否具備構(gòu)建先決條件，如：是否建立健全醫(yī)院各級(jí)組織機(jī)構(gòu)、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療護(hù)理臨床路徑，各組織機(jī)構(gòu)的人員配置是否合理、職責(zé)分明，而且能勝任常規(guī)工作和應(yīng)付一般突發(fā)事件。然后對(duì)先決條件不足部分進(jìn)行逐步完善或緊急彌補(bǔ)，再根據(jù)患者診療護(hù)理的臨床路徑和醫(yī)院人員緊急替代發(fā)生實(shí)際情形，采用魚骨圖法或者DMAIC(Define界定，Measure測(cè)量，Analyze分析，Improve改進(jìn)，Control控制)[13]統(tǒng)籌分析問題所在，確定后緊急實(shí)施針對(duì)性的人員替代。

3.2 具體程序?yàn)榱藨?yīng)對(duì)出現(xiàn)上述人員緊急替代情形，院科兩級(jí)或重要崗位都必須依據(jù)部門特點(diǎn)建立人員緊急替代機(jī)制。在實(shí)際工作中出現(xiàn)在崗人員缺位，一般按照院科兩級(jí)人員緊急替代機(jī)制中的替代程序進(jìn)行緊急替代，并做好值班情況異動(dòng)記錄。

3.2.1 正常運(yùn)行時(shí)緊急替代程序。（1）常規(guī)缺位替代程序。凡是請(qǐng)假，請(qǐng)假人員必須填寫請(qǐng)假單，請(qǐng)假人員和替代者必須在請(qǐng)假單上親自署名，相關(guān)科室負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)必須簽字確認(rèn)后才能生效，替代者必須具備履行被替代者的責(zé)任。（2）特殊缺位替代程序。①絕對(duì)缺位處理（表現(xiàn)1）：管理人員缺位，原則上按在崗人員的職務(wù)順位代替或者由當(dāng)班管理人員調(diào)配替代；一般在崗人員缺位由在崗管理人員統(tǒng)一緊急調(diào)配，若沒有當(dāng)班負(fù)責(zé)人，應(yīng)由同班次其它在崗人員替代。②絕對(duì)缺位處理（表現(xiàn)2）：如果發(fā)生此類情形，經(jīng)確認(rèn)此類情形已發(fā)生，按真性缺位情形緊急替代處理。如果在崗缺位人員時(shí)隔一段時(shí)間出現(xiàn)，可以取消替代行為，但必須報(bào)告值班管理人員，并填寫當(dāng)班人員異動(dòng)詳情記錄。晚班一般不安排單個(gè)人值班，如果晚班發(fā)生人員緊急替代，在替代同時(shí)必須相應(yīng)報(bào)告值班管理人員，并填寫替代詳情記錄。（3）假性替代程序。出現(xiàn)假性缺位情形，在盡量保證工作運(yùn)轉(zhuǎn)同時(shí)，立即向當(dāng)班主管匯報(bào)權(quán)衡解決。若事出緊急，應(yīng)立即通知上級(jí)管理層或向相關(guān)科室匯報(bào)或提出緊急支援，必要時(shí)，當(dāng)班管理人員可以實(shí)施跨部門或院外緊急支援替代。

3.2.2 異常缺位替代程序。一般由外出同伴緊急替代，如果通訊暢通，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)報(bào)告給院內(nèi)對(duì)口管理人員。遇到不可替代事件，可暫停工作運(yùn)轉(zhuǎn)，但必須立即上報(bào)或就近緊急支援。事情緩解或人員安全返回，均應(yīng)有詳細(xì)記錄與匯報(bào)。

3.3 質(zhì)量控制

為了有效保證人員緊急替代行為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，使相應(yīng)科室工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和保持患者獲得連貫診療，在嚴(yán)格遵循人員緊急替代原則和工作程序的同時(shí)，還必須加強(qiáng)程序?qū)嵤┲械馁|(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)。

3.3.1 前瞻性控制。院科兩級(jí)在崗位或職能設(shè)計(jì)、任務(wù)分配與崗位人員配置，均需前瞻性考慮緊急人員替代的發(fā)生。院科兩級(jí)均必須建立“兩向”（縱向和橫向）人員緊急替代程序和加強(qiáng)人員替代培訓(xùn)，建立人員緊急替代成員的緊急聯(lián)系方式資料庫，并要他們24小時(shí)必須保持通訊暢通。

3.3.2 過程控制記錄。實(shí)施人員緊急替代，必須在值班記錄上有詳細(xì)登錄和相關(guān)責(zé)任人意見，以便查證與改善。

3.3.3 PDCA實(shí)施。各級(jí)和各崗位值班管理人員，在實(shí)施人員緊急替代的崗位必須加強(qiáng)巡查與協(xié)助，以確保日常替代工作的正常進(jìn)行。運(yùn)用PDCA不斷總結(jié)工作得失，根據(jù)因果分析法找出關(guān)鍵因素，對(duì)機(jī)制及時(shí)進(jìn)行修正與完善。

3.3.4 責(zé)任控制。替代人員和值班管理人員，若替代行為中失當(dāng)，影響工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和保持患者獲得連貫診療，事后將依照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行追究。

4 小結(jié)

雖然對(duì)醫(yī)院人員緊急替代機(jī)制構(gòu)建進(jìn)行了部分探索，但機(jī)制構(gòu)建是個(gè)系統(tǒng)工程，其效果同組織、設(shè)計(jì)、執(zhí)行和控制等有莫大的關(guān)系。可以引入ABC（Activity-based Cost,基于活動(dòng)的成本）系統(tǒng)和JIT（Just in time，準(zhǔn)時(shí)制）系統(tǒng)，在醫(yī)院內(nèi)部建立以“需求”拉動(dòng)為核心的一體化物流流程和以“病情”為核心的合理化臨床診療路徑。根據(jù)約束理論（TOC），應(yīng)用鼓-緩沖-繩法（Drum-Buffer-Rope Approach,DBR法）和緩沖管理法（Buffer Management），挖掘醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的瓶頸問題等。只有防患于未然，才可以有限地把不良影響降到最低。

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[2] 熊燕華,李鳳華.面向醫(yī)院管理的現(xiàn)代工業(yè)工程技術(shù)體系應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2006,26(6):21-22.

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Construction of on-job staff emergency alternative mechanism in hospital

/ ZHOU Zhizhong, RANG Weiqing// Chinese Hospitals. -2015,19(1):32-34

hospital, on job staff, alternative mechanism

On job staff emergency alternative mechanism was set up in aspects of pre-condition, premise and process to alternate absent post in emergency situation and to assure hospital normal operation and patient’s treatment, effectively reduce medical malpractice, medical malpractice, to achieve hospital "duality."

2014-06-15](責(zé)任編輯 張曉輝)

湖南省教育廳科研課題（14C1133）

①湖南省益陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)?？蒲刑?，413000 湖南省益陽市迎賓東路516號(hào)

②南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 421001 湖南省衡陽市常勝西路28號(hào)

讓蔚清：南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)，教授

E-mail：1661049584@qq.com