林華波

（河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，455000）

胸腰椎骨折屬于臨床脊柱骨折常見疾病之一，主要以爆裂型骨折和壓縮性骨折兩種最為常見，由于胸椎骨折具有高度不穩(wěn)定性，若術(shù)式選擇不當(dāng)會(huì)引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生［1］，而手術(shù)治療的目的是緩解受壓迫的骨髓、改善脊柱的穩(wěn)定性以及矯正骨折的畸形狀況。筆者觀察經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

選取安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院骨科2012年4月～2014年4月收治的102例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，全部患者均經(jīng)影像學(xué)確診為胸腰椎骨折，符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，腎臟、肝臟、心臟無(wú)損傷，均為單節(jié)段胸腰椎骨折，符合手術(shù)指征，經(jīng)患者同意后實(shí)施手術(shù)治療。微創(chuàng)組51例，其中男30例，女21例；年齡28～65歲，平均（45.72±6.83）歲；患病時(shí)間為0.1～7d，平均（4.15±1.02）d；高空墜落致傷22例，交通意外致傷21例，重物壓傷8例；9例為T11骨折，12例為T12骨折，18例為L(zhǎng)1骨折，10例為L(zhǎng)2骨折，2例為L(zhǎng)3骨折。開放組51例，其中男30例，女21例；年齡28～65歲，平均（45.72±6.83）歲；患病時(shí)間為0.1～7d，平均（4.15±1.02）d；高空墜落致傷22例，交通意外致傷21例，重物壓傷8例；9例為T11骨折，12例為T12骨折，18例為L(zhǎng)1骨折，10例為L(zhǎng)2骨折，2例為L(zhǎng)3骨折。兩組患者的性別、年齡、患病時(shí)間、致傷原因和骨折類型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療方法

開放組患者采用傳統(tǒng)開放式椎弓根螺內(nèi)固定進(jìn)行治療。微創(chuàng)組患者在手術(shù)前需要進(jìn)行全身麻醉，采用俯臥的姿勢(shì)，通過(guò)采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行復(fù)位，并進(jìn)行相應(yīng)的體表標(biāo)記，在做好消毒等準(zhǔn)備工作后，根據(jù)標(biāo)記部位做縱向切口，每個(gè)1.5cm長(zhǎng)，共做6個(gè)，每個(gè)切口需切開到深筋膜。用PAK脊柱穿刺針來(lái)確定椎弓根的上面邊緣，并找到相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)。使用C型臂X線機(jī)來(lái)引導(dǎo)其通過(guò)患者的小關(guān)節(jié)突和橫突的交點(diǎn)處穿進(jìn)，再進(jìn)行位置調(diào)整，待位置滿意后拔出PAK針的內(nèi)心，放入導(dǎo)絲，拔出針管，通過(guò)3級(jí)軟組織擴(kuò)張器對(duì)通道進(jìn)行擴(kuò)張，需移除前兩級(jí)擴(kuò)張器，把第3級(jí)擴(kuò)張器留下，作為攻絲保護(hù)套，在對(duì)椎弓根完成攻絲后，取出擴(kuò)張器和絲攻。在螺釘延長(zhǎng)桿的遠(yuǎn)端安裝中空萬(wàn)向螺釘，旋入椎弓根，拿出導(dǎo)絲，同側(cè)的其他螺釘也用該方法進(jìn)行安裝，在C型臂X線機(jī)保證位置準(zhǔn)確后鎖緊螺母，并取出螺釘延長(zhǎng)桿和置棒器［3］。相反一側(cè)也可采用相同方法進(jìn)行處理。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、帶支具離床時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)中出血量和手術(shù)后引流量；②生物力學(xué)指標(biāo)：記錄并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月末VAS評(píng)分等，再通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)測(cè)量并記錄Cobb角和椎體前緣高度百分比變化。

治療結(jié)果

手術(shù)指標(biāo)：所有患者在治療后均Ⅰ級(jí)愈合良好后辦理出院。微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于開放組，而帶支具離床時(shí)間明顯優(yōu)于開放組（P＜0.01）。見表1。

表1 開放組與微創(chuàng)組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 開放組與微創(chuàng)組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）帶支具離床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）出血量（mL）引流量（mL）開放組 51 85.12±12.76 5.84±2.53 15.11±1.43 98.35±19.32 130.51±26.98微創(chuàng)組 51 53.24±11.08 21.31±4.96 8.25±2.03 59.87±13.54 23.58±7.21

生物力學(xué)指標(biāo)：兩組均能夠降低術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角和提高椎體前緣高度百分比，但微創(chuàng)組降低術(shù)后VAS評(píng)分、Cobb角和提高椎體前緣高度百分比幅度明顯高于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 開放組與微創(chuàng)組患者生物力學(xué)比較（±s）

表2 開放組與微創(chuàng)組患者生物力學(xué)比較（±s）

注：組內(nèi)治療前后比較，＊P＜0.05；與開放組同期比較，△P＜0.05

Cobb角（度）VAS評(píng)分組別 例數(shù)月末開放組 51 8.78±1.88椎體前緣高度百分比術(shù)前 術(shù)后6月末 術(shù)前 術(shù)后6月末 術(shù)前 術(shù)后6 2.31±0.35＊18.42±2.01 6.84±0.89＊66.49±9.65 90.12±8.01＊微創(chuàng)組 51 8.79±1.89 1.10±0.33＊△18.45±1.87 5.54±0.84＊△66.41±9.78 95.21±8.45＊△

討論

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療中應(yīng)注意：①手術(shù)的關(guān)鍵是在固定前要定位精確。②正位相C型臂X線機(jī)觀察下，棘突位于雙側(cè)椎弓根正中對(duì)減少穿刺失誤有積極作用。③放置螺釘不需太深，避免引起連接棒插入困難；④手術(shù)完成后，要用C型臂X線機(jī)矯正連接棒位置的準(zhǔn)確性；⑤積極促進(jìn)患者的手術(shù)康復(fù)活動(dòng)，佩戴支具之后患者才能下床活動(dòng)，不能盡早負(fù)重活動(dòng)［4］。

本次研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、帶支具離床時(shí)間、住院時(shí)間等均短于開放組患者，半年后微創(chuàng)組患者VAS評(píng)分、Cobb角和椎體前緣高度百分比各項(xiàng)情況與治療前對(duì)比，具有明顯差異；開放組患者VAS評(píng)分、Cobb角和椎體前緣高度百分比各項(xiàng)情況與治療前對(duì)比，具有明顯差異。兩組治療后VAS評(píng)分、Cobb角和椎體前緣高度百分比比較有顯著差異，說(shuō)明微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折具有良好治療效果。有關(guān)研究表明，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)切口小，患者手術(shù)后康復(fù)較快，可有效縮短住院時(shí)間，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、安全的方法，值得臨床廣泛推廣。同時(shí)，筆者認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)胸腰椎骨折治療表現(xiàn)良好，其優(yōu)點(diǎn)主要有：①置入螺釘可以形成向前的推力，做到三點(diǎn)固定的作用，以免形成懸掛效應(yīng)，限制后凸的形成［5］；②手術(shù)后椎間盤受到較小的牽引力，有利于傷椎的形態(tài)恢復(fù)；③手術(shù)后后凸矯正丟失及椎體高度小，有效減少內(nèi)固定的失敗可能性和并發(fā)癥的發(fā)病率；④傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療需要進(jìn)行軟組織和肌肉的剝離，導(dǎo)致出血量大，但椎旁肌肉剝離過(guò)度，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)支配有效率低，容易造成肌肉缺血，進(jìn)而引起再灌注損傷，導(dǎo)致患者在恢復(fù)期常出現(xiàn)腰部疼痛，住院時(shí)間較長(zhǎng)，與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療方法相比，微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷口小，有效保證了肌肉的連續(xù)性和完善性，降低了并發(fā)癥的發(fā)生可能性，縮短患者的住院時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對(duì)治療胸腰椎骨折具有良好的生物力學(xué)效果及臨床治療效果，患者在治療過(guò)程中出血量小、患者病情恢復(fù)快，值得臨床廣泛推廣。

［1］李方財(cái)，陳其昕，陳維善，等 .經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折［J］.中華骨科雜志，2011，31（10）：1066－1071.

［2］陳芳田，蔡有權(quán) .經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療外傷性胸腰椎骨折療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2014，22（1）：174.

［3］余波，李世芳，周道政 .經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效觀察［J］.臨床骨科雜志，2013，16（4）：384－386.

［4］王洪偉，周躍，李長(zhǎng)青，等 .經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床研究［J］.中華骨科雜志，2011，31（9）：932－937.

［5］張思勝，趙紅衛(wèi)，劉揚(yáng)，等 .經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定并傷椎植骨成形治療胸腰椎骨折［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：648－650.