張志立

（河南省商丘市柘城縣中醫(yī)院，476200）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性腦卒中前期最重要特征性表現(xiàn)，未經(jīng)有效治療的患者1個月內(nèi)缺血性腦卒中發(fā)生率高達30%［1］?？寡“鍐嗡幹委熆娠@著減少TIA進展風險，進而降低居民殘疾率及病死率，但仍有部分患者難以獲益。近年來有部分學者提倡雙抗治療，但安全性尚存有爭議［2］。本研究旨在觀察益氣養(yǎng)血通絡(luò)方在TIA患者二級預防中的應(yīng)用療效，以求進一步改善TIA預后，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

一般資料

我院神經(jīng)內(nèi)科2010年12月～2013年12月收治的148例TIA患者，參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南（2010）》［3］確診，所有患者均為首診患者，排除伴難治性高血壓、活動性出血及凝血機制異常者。按數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組各74例。對照組男43例，女31例；年齡52～83歲，平均（63.9±5.3）歲；ABCD3－Ⅰ評分4～12分，平均（7.4±0.9）分。治療組男39例，女35例；年齡51～84歲，平均（64.4±5.6）歲；ABCD3－Ⅰ評分4～10分，平均（7.1±0.7）分。兩組患者性別、年齡、ABCD3－Ⅰ評分等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

治療方法

兩組患者均根據(jù)病情給予擴容、調(diào)脂、擴血管等藥物對癥治療。

對照組TIA二級預防給予：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078）100mg，晚飯后頓服。

治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)血通絡(luò)方治療：生黃芪120g，當歸20g，桃仁15g，紅花15g，川芎12g，赤芍12g，牛膝12g，天麻12g，鉤藤12g，麝香（絹包）0.3g。

辨證加減：風痰者加白附子9g，制半夏9g；風陽上擾者加夏枯草12g，桑葉12g，陰虛者加玄參12g，枸杞子12g；腎虛者加山萸肉12g，何首烏12g。每日1劑，水煎取汁400mL早晚分2次溫服，14d為1個療程，連續(xù)服用2個療程。

觀察指標：治療前、治療2個療程后分別測定D－二聚體（DD）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）等指標血清水平；治療2個療程后進行6個月隨訪，記錄缺血性腦卒中、TIA復發(fā)患者例數(shù)；記錄全部觀察期間出血性相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

治療結(jié)果

療效標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］評價療效。顯效：2個療程內(nèi) TIA 未復發(fā)；有效：2個療程內(nèi)TIA復發(fā)次數(shù)≤3次且癥狀減輕，持續(xù)時間縮短；無效：2個療程內(nèi)TIA復發(fā)次數(shù)＞3次，或≤3次但癥狀無改善，但均未進展為腦卒中；加重：2個療程未結(jié)束確診腦卒中。顯效、有效之和為總有效。

兩組療效對比：觀察組總有效率97.30%優(yōu)于對照組的85.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對照組近期療效對比［例（%）］

兩組缺血性腦卒中、TIA復發(fā)對比：治療組缺血性腦卒中、TIA復發(fā)均顯著少于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對照組缺血性腦卒中、TIA復發(fā)對比

兩組DD、APTT、PT、FIB血清水平對比 治療2個療程后，觀察組APTT、PT血清水平高于對照組，DD、FIB血清水平低于對照組（P＜0.05）；詳見表3。

表3 治療組與對照組DD、APTT、PT、FIB血清水平對比（±s）

表3 治療組與對照組DD、APTT、PT、FIB血清水平對比（±s）

注：與對照組對比，＊P＜0.05

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兩組出血性相關(guān)不良反應(yīng)均為牙齦出血、皮膚紫癜，對照組共6例，觀察組4例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討論

TIA指腦、脊髓或視網(wǎng)膜因頸動脈、椎－基底動脈系統(tǒng)一過性缺血所致的局限性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙［5］。雖然目前TIA發(fā)病原理尚未完全明確，但患者凝血、纖溶系統(tǒng)失衡在其發(fā)生、發(fā)展中的重要地位得到公認，因此近年來強調(diào)以抗血小板藥物對其進行二級預防，以減低其腦卒中風險。抗血小板藥物通過對機體凝血系統(tǒng)相應(yīng)環(huán)節(jié)干預以拮抗血小板聚集，防止血栓形成［6］，其應(yīng)用最廣泛的制劑即為阿司匹林，此藥被廣泛應(yīng)用后，TIA患者預后得到明顯改善。如何進一步安全、有效完善TIA二級預防、改善TIA患者預后是臨床工作中的重點、難點。

TIA在中醫(yī)學中屬“中風先兆”“腦絡(luò)絀急”。腦為“清靈之府”，其依賴五臟精華之血、六腑清陽之氣朝會上注而維持生理功能。患者或因年老氣衰，或因外邪侵襲，或因久病體虧，均可致氣機逆亂，清陽不升，血液不運，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病。在此過程中，氣虛血瘀為其基礎(chǔ)病理改變［7］，故《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血虛無氣，必停留而瘀”。治療當以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為要。

筆者所擬益氣養(yǎng)血通絡(luò)方，以生黃芪健脾益氣為君，資氣血生化之源，暢達中焦氣機，平復氣機逆亂。當歸養(yǎng)血活血為臣，化瘀而不傷血。桃仁、紅花破瘀行滯、推陳致新；川芎活血行氣祛風；赤芍散瘀通絡(luò)；牛膝補肝腎、逐血瘀；天麻、鉤藤平肝潛陽、行氣活血；諸藥共佐君臣通絡(luò)之力，并入肝經(jīng)，取行肝血、滅肝風之意。麝香活血開竅為使，通利氣血運行之路，引諸藥上行清竅。合牛膝引血下行之力，使血液周行不休。諸藥合用，對癥增減，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)為基礎(chǔ)辨證論治，可收標本兼治之效。

現(xiàn)代藥理研究表明：補氣類中藥可提高腦部供血，改善腦代謝，促進腦部血液循環(huán)，強化腦干網(wǎng)狀功能［8］；活血化瘀中藥可擴張周圍血管，多靶點改善機體血液流變性，發(fā)揮抗栓、抗凝效應(yīng)［9］。APTT、PT、FIB、DD等血清指標可反應(yīng)機體凝血、纖溶系統(tǒng)狀況，預測TIA患者預后［10］。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療組2個療程時總有效率優(yōu)于對照組，APTT、PT、FIB、DD均較對照組明顯改善，提示益氣養(yǎng)血通絡(luò)方以益氣藥為主，活血藥為輔，可迅速恢復機體凝血、纖溶系統(tǒng)平衡，控制病情進展。隨訪6個月后觀察組缺血性腦卒中、TIA復發(fā)均少于對照組，表明益氣養(yǎng)血通絡(luò)方可調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，對機體凝血、纖溶系統(tǒng)影響持久，明顯改善患者預后。

［1］隋欣，趙宏 .氯吡格雷片聯(lián)合阿托伐他汀治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效［J］.中國老年學雜志，2013，33（15）：3726－3727.

［2］王伊龍，王擁軍 .氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（9）：771－772.

［3］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組 .中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154－159.

［4］鄭筱萸 .中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：99－104.

［5］王榮耀，閔麗，熊小平，等.ABCD2評分在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用價值［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（3）：174－175.

［6］王永會 .雙抗加他汀聯(lián)合丁苯酞治療短暫性腦缺血發(fā)作［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（1）：57－58.

［7］付永妮，劉武孝 .益氣活血法治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床體會［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2012，35（4）：34－35.

［8］孫慧君，張航 .益氣活血方聯(lián)合針刺治療短暫性腦缺血發(fā)作30例［J］.中醫(yī)研究，2014，27（1）：48－49.

［9］宋中原，李姝，王俠 .活血化瘀中藥對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（9）：164.

［10］成光勝 .氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林序貫療法對老年短暫性腦缺血發(fā)作二級預防療效及安全性［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（10）：30－32 . （收稿日期2014－10－31）