武新莉 梁士葉

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院，030800）

手是人體最重要的感覺、運動器官，在生活和工作中最容易受到損傷。手外傷是骨科臨床常見病，據(jù)國內(nèi)臨床統(tǒng)計資料表明，在骨科急診中手外傷的患者占創(chuàng)傷總數(shù)的1／3以上［1］。手術(shù)治療是手外傷康復(fù)的前提，但肌腱修復(fù)術(shù)后的制動會造成腫脹、瘢痕攣縮、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵直等合并癥，從而影響手的功能恢復(fù)，給工作和生活帶來不便。

一般資料

本組患者82例，男58例，女24例；年齡11～70歲，致傷原因：切割傷63例，撕脫傷15例，爆炸傷4例；17例伴發(fā)指骨骨折，2例伴發(fā)神經(jīng)損傷；食指肌腱傷56例，中指肌腱傷18例，無名指肌腱傷7例，小指肌腱傷1例。傷后均在急診下行清創(chuàng)肌腱修復(fù)術(shù)，術(shù)后行石膏托固定，維持腕20°～30°屈曲，掌指關(guān)節(jié)45°～60°屈曲，指間關(guān)節(jié)完全伸直位。早期82例患者均行消炎消腫、擴血管藥物治療。后期，經(jīng)患者知情同意，38例患者口服接骨續(xù)筋片＋功能鍛煉，44例患者接受中藥熏蒸治療＋功能鍛煉。82例患者均在治療后1、3、6個月、1年進行隨訪。

治療方法

治療組用中藥熏蒸加功能鍛煉。中藥熏蒸藥物：川芎、丹參、艾葉、蘇木、白芍、白芷、防風(fēng)、秦艽、羌活、獨活、威靈仙、澤蘭各20g。

方法：本次研究使用的是多功能熏蒸治療機，將上述藥物裝入紗布袋放入藥缸中浸泡30min，利用微電腦進行控制，根據(jù)病情及耐受程度選擇合適的模式、檔位，對治療時間、溫度進行調(diào)控。熏蒸時間為40min／次，2次／d，以10d為1個療程，一般2～3個療程手的功能恢復(fù)。在熏蒸過程中，護士要加強巡視，鍛煉應(yīng)以患者自己鍛煉為主，因外力不當(dāng)可造成再次損傷，屈伸指肌腱損傷者應(yīng)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下，自己行主動運動輔以被動功能鍛煉，自己可根據(jù)患肢（指）屈、伸時的感覺進行適度鍛煉。開始讓患者用較小幅度、輕柔、緩慢地做關(guān)節(jié)各方向的運動，如指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的屈伸、拇指外展、對指運動及腕關(guān)節(jié)的屈伸運動。鍛煉以患者不感到疲勞，損傷部位不發(fā)生明顯疼痛為度。疼痛常為損傷信號，且反射性地引起前角細胞抑制，妨礙肌肉收縮，無法達到鍛煉的效果?；顒臃秶尚〉酱?，次數(shù)由少漸多，時間由短至長，強度由弱到強，做到循序漸進，不可操之過急。熏蒸過程中防止?fàn)C傷（尤其合并神經(jīng)損傷的患者）；同時詢問患者有無胸悶、心慌，防止出汗多而發(fā)生虛脫；注意患者有無出現(xiàn)過敏癥狀，若有以上情況及時停止治療并通知醫(yī)生。

2.對照組口服接骨續(xù)筋片加功能鍛煉。功能鍛煉方法同治療組。

治療結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：手的康復(fù)主要是圍繞手的靈活性進行鍛煉，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［2］，關(guān)節(jié)總活動度（TAM）＝掌指關(guān)節(jié)（MP）＋近位指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠位指間關(guān)節(jié)（DIP）總屈曲度－總欠伸度（正常值為260°）。評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為TAM活動范圍在260°～200°；良為 TAM 活動范圍在190°～130°；尚 可 為 TAM 活 動 范 圍 在 130°～100°；差 為TAM活動范圍在＜100°；可以對比治療前后的主動、被動活動情況。

結(jié)果：兩種方法治療效果比較見表1。兩組康復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中藥熏蒸療效顯著高于口服中成藥。

表1 治療組與對照組療效比較表

討論

1.手外傷（肌腱損傷）的康復(fù)計劃。Ⅰ期（0～3周）：損傷部位充血水腫，壞死細胞脫落，膠原細胞增多。主要是保護性制動，可保持肌腱的修復(fù)，抬高患肢，減輕局部水腫，促進肌腱愈合。Ⅱ期（4～6周）：膠原細胞增加，組織修復(fù)，容易發(fā)生粘連。主要是保持修復(fù)肌腱的穩(wěn)定性，同時防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬，可采用中藥熏蒸治療及拆除固定后的功能鍛煉。Ⅲ期（7～12周）：主要是控制組織粘連，改善各關(guān)節(jié)活動范圍，增加手的靈活性。

2.中醫(yī)理論認(rèn)為，外傷后脈絡(luò)受損，氣血瘀滯，加上保護性制動，使得脈絡(luò)不通加重，故會出現(xiàn)疼痛、腫脹、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬。因此，中醫(yī)認(rèn)為，治療外傷的關(guān)鍵是活血化瘀。

中藥熏蒸治療是我國傳統(tǒng)的中藥外治療法。熏蒸機將藥物煎煮產(chǎn)生大量的含藥蒸氣，通過人體的外周屏障，隨血液循環(huán)到達病變部位，疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，達到治療的作用。利用中藥湯劑產(chǎn)生的溫?zé)岽碳?，使局部血管擴張，組織滲透性增大，血液淋巴液循環(huán)加速，使得組織中代謝產(chǎn)物毒素及時清除，機體氣血暢通，加快新陳代謝。同時增強白細胞的吞噬功能，在肌腱康復(fù)期，可因白細胞釋放蛋白溶解酶，溶解壞死組織，從而有助于壞死組織的清除及組織修復(fù)。且熱療能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速致痛物質(zhì)的排出。

中藥方劑中的川芎、羌活、獨活、蘇木等辛溫，活血行氣，祛風(fēng)止痛，具有擴張血管，改善血液循環(huán)，抗血栓形成作用［3］。威靈仙、白芷、白芍等具有祛風(fēng)除濕之功效。丹參、秦艽、白芍具有廣譜抗菌作用。澤蘭活血祛瘀、利尿消腫，對熱療起到協(xié)同作用。

在手部直接熏蒸，可通過皮膚的滲透、轉(zhuǎn)運、吸收直達病灶，血藥濃度較高，這是中藥熏蒸相對內(nèi)服藥最突出的優(yōu)勢，且比內(nèi)服藥對胃腸道的刺激性小、不良反應(yīng)少。在中藥熏蒸后，軟組織、肌腱、韌帶處于相對松弛的狀態(tài)，此時再進行有效的康復(fù)鍛煉，對改善肌力、增強關(guān)節(jié)活動范圍及運動的協(xié)調(diào)性有事半功倍的作用。另外，中藥熏蒸還具有操作簡便、經(jīng)濟實用等特點，在肌腱損傷的康復(fù)中起到了很好的療效，值得推廣。

［1］羅英華 .手外傷的康復(fù)護理體會［J］.全科護理，2013，8（11）：2241－2242.

［2］潘達德，顧玉東，侍德，等 .中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，9：131－132.

［3］楊醫(yī)亞 .中醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：113.