孔令艷

(沈陽(yáng)市大東區(qū)人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110013)

在前上縱隔腫瘤中，胸腺瘤是比較常見(jiàn)的腫瘤，胸腺瘤可以分為良性腫瘤及惡性腫瘤，惡性可以侵犯縱隔內(nèi)鄰近組織結(jié)構(gòu)如血管、心包及心臟、肺組織及胸膜;縱隔淋巴瘤發(fā)病率是胸腺瘤之后較為常見(jiàn)的腫瘤，淋巴瘤是惡性腫瘤，常侵犯縱隔臟器，影像表現(xiàn)與惡性胸腺瘤很相似，是胸腺瘤鑒別診斷常見(jiàn)的腫瘤。但良性胸腺瘤及惡性胸腺瘤、惡性胸腺瘤及淋巴瘤在臨床上的治療方案均不同，因此對(duì)于治療前的病變?cè)u(píng)估至關(guān)重要，本文通過(guò)CT 增強(qiáng)來(lái)鑒別診斷胸腺瘤及淋巴瘤，重點(diǎn)評(píng)價(jià)惡性胸腺瘤及淋巴瘤的鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3 月至2014年4 月臨床懷疑縱隔占位病變患者50例，均行640 層CT 進(jìn)行掃描，影像診斷27例為胸腺瘤(15例為良性胸腺瘤、12例為惡性胸腺瘤)，23例為淋巴瘤。其中男30例，平均年齡53 歲，女20例，平均年齡47 歲。臨床表現(xiàn)刺激性咳嗽9例，局部或全身重癥肌無(wú)力20例，胸悶及心前區(qū)疼痛、不適5例，聲音嘶啞5例，吞咽困難7例，頸靜脈怒張及呼吸困難6例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 掃描方法 全部病例均使用640 層CT 增強(qiáng)掃描，掃描范圍自環(huán)狀軟骨至肺底，層厚1 mm，層間距1 mm，管電流200 mA，管電壓120 KV，容積掃描;CT 增強(qiáng)對(duì)比劑使用歐乃派克 (300 mgI/m1)100 ml，壓力注射器經(jīng)肘前靜脈注射，流速3 ml/s，掃描時(shí)間為動(dòng)脈期20～25 s，靜脈期55～70 s，延遲期2～5 min。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)病變部位、大小、形狀、密度、鈣化、囊變壞死、強(qiáng)化程度、周圍臟器侵犯情況，由影像科2 位有資歷的醫(yī)師共同閱片;以手術(shù)或穿刺病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)多層螺旋CT 對(duì)胸腺瘤良惡性及胸腺瘤與淋巴瘤鑒別診斷的價(jià)值。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)23例為胸腺瘤(13例為良性胸腺瘤，10例為惡性胸腺瘤)，27例為淋巴瘤。多層螺旋CT 顯示良性胸腺瘤邊界清楚，平掃密度不均，無(wú)囊變壞死，見(jiàn)圖1～3，其中鈣化8例，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化;惡性胸腺瘤呈邊界不清，平掃密度不均，囊變壞死，見(jiàn)圖4～6，縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失，侵犯周圍血管;淋巴瘤影像表現(xiàn)為邊境不清腫塊影，密度均勻較低，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，縱隔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)并融合，見(jiàn)圖7～9。

圖1～3 良性胸腺瘤多層螺旋CT 影像 分別為平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期，前上縱隔內(nèi)見(jiàn)類圓形結(jié)節(jié)狀占位病變，密度均勻，邊境清楚，周圍脂肪間隙存在，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化圖4～6 惡性胸腺瘤多層螺旋CT 影像 分別為平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期，前上縱隔內(nèi)見(jiàn)一類圓形囊實(shí)性腫塊影，局部壁較厚，邊境不清，周圍脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)索條影，增強(qiáng)后囊性成分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性成分及壁明顯強(qiáng)化圖7～9 淋巴瘤多層螺旋CT 影像 分別為平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期，前上縱隔內(nèi)見(jiàn)腫塊影，密度較均勻，邊境不清，多個(gè)腫大淋巴結(jié)融合呈塊，縱隔內(nèi)并見(jiàn)多發(fā)大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后均勻輕度強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)小斑片狀壞死無(wú)強(qiáng)化影，血管被包埋

3 討論

胸腺瘤是前上縱隔內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，起源于胸腺上皮和淋巴細(xì)胞［1］，現(xiàn)已將胸腺瘤分為3 種類型:良性胸腺瘤，Ⅰ型惡性胸腺瘤(侵襲性胸腺瘤)，Ⅱ型惡性胸腺瘤(胸腺癌)［2］。在前縱隔腫瘤中約占50%，發(fā)病年齡多在35 歲以上，有報(bào)道40 歲以下的胸腺瘤非常少見(jiàn)［3］，性別無(wú)明顯差異。胸腺瘤早期可無(wú)臨床表現(xiàn)，也可有重癥肌無(wú)力癥狀，無(wú)癥狀胸腺瘤多在腫瘤增大后壓迫周圍組織或結(jié)構(gòu)后，才出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。良性胸腺瘤CT 表現(xiàn)為邊界比較光滑的圓形或類圓形軟組織腫塊，部分可有淺分葉狀，腫塊一般有完整包膜，其內(nèi)密度較均勻，可伴有鈣化［4］，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度比較均勻，腫塊周圍脂肪間隙清楚;惡性胸腺瘤則腫塊較大，輪廓不規(guī)則，可有深分葉狀，由于惡性腫瘤生長(zhǎng)較快，內(nèi)部血供不足，導(dǎo)致惡性癌組織壞死囊變，平掃腫瘤密度不均，低密度為囊變壞死［5］，一般無(wú)鈣化，有文獻(xiàn)報(bào)告如有鈣化者，高度提示良性胸腺瘤可能大，惡性胸腺瘤增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊、消失，伴有索條影，也高度提示惡性胸腺瘤可能性，惡性胸腺瘤一般可見(jiàn)侵犯周圍血管、心包、胸膜及肺組織，本文3例伴有胸膜增厚且廣泛轉(zhuǎn)移，2例侵犯主動(dòng)脈弓及肺動(dòng)脈，并伴有縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)。良性胸腺瘤及惡性胸腺瘤根據(jù)CT 表現(xiàn)在一定的程度能鑒別診斷［6］;但低度惡性胸腺瘤，也可表現(xiàn)邊界清楚、密度均勻腫塊，良性胸腺瘤如引起周圍炎癥改變，可以表現(xiàn)周圍脂肪間隙密度增高及索條影，邊界不清，從而誤診［7］，本文有2例良性胸腺瘤誤診為惡性胸腺瘤，但這類比較少見(jiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及認(rèn)真分析CT 表現(xiàn)，可減少誤診，提高診斷率。

淋巴瘤可分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，影像學(xué)上淋巴瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則低密度腫瘤，一般無(wú)鈣化，邊界不清，似多個(gè)淋巴結(jié)增大并融合呈塊的征象，多伴雙側(cè)淋巴瘤腫大，淋巴瘤強(qiáng)化程度較胸腺瘤低，但也可侵犯周圍組織及結(jié)構(gòu)，縱隔內(nèi)淋巴瘤有時(shí)可表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)增大融合，并不引起周圍結(jié)構(gòu)位置改變，而是包埋縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，其生長(zhǎng)方式也是沿著淋巴結(jié)方向擴(kuò)大，淋巴瘤多伴有其他部位淋巴結(jié)腫大［8］。

鑒別診斷:(1)惡性胸腺瘤多有重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)，淋巴瘤早期多無(wú)臨床表現(xiàn)，但惡性胸腺瘤及淋巴瘤都侵犯周圍組織及臟器時(shí)，臨床表現(xiàn)可相同;(2)惡性胸腺瘤多是表現(xiàn)為腫塊占位病變，淋巴瘤多是淋巴結(jié)腫大融合趨勢(shì)，其生長(zhǎng)方式也沿著淋巴結(jié)走行生長(zhǎng);(3)惡性胸腺瘤平掃密度略高于淋巴瘤，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度及方式也高于淋巴瘤;惡性胸腺瘤一般位于前上縱隔內(nèi)，淋巴瘤多位于縱隔內(nèi);(4)惡性胸腺瘤可伴有胸膜增厚及胸膜轉(zhuǎn)移，淋巴瘤多伴有其他部位淋巴結(jié)腫大，并融合。良性胸腺瘤一般手術(shù)治療;惡性胸腺瘤以手術(shù)為主，放、化療為輔;淋巴瘤以放療為主。淋巴瘤放療前一般無(wú)鈣化，放療后可有鈣化［9－10］。

綜上所述，前上縱隔內(nèi)占位病變性質(zhì)不同及胸腺瘤良惡性程度不同，其治療方案均不同，因此對(duì)于縱隔內(nèi)占位病變，術(shù)前評(píng)價(jià)其腫瘤性質(zhì)及良惡性程度，對(duì)臨床治療方案選擇非常重要。良惡性胸腺瘤通過(guò)良性、惡性腫瘤征象一般能鑒別;惡性胸腺瘤與淋巴瘤鑒別，其CT 增強(qiáng)對(duì)于兩者鑒別也有一定臨床應(yīng)用價(jià)值?？傊?，CT 增強(qiáng)對(duì)于前上縱隔內(nèi)占位病變鑒別有一定的臨床參考價(jià)值。

［1］石木蘭，韋嘉瑚.腫瘤影像診斷學(xué)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1995:78－86.

［2］Levine GD，Rosai J.Thymic hyperplasia and neoplasia:a review of current concepts ［J］.1978，9 (5):495－515.

［3］Batra P.Herrmann C.Mulder D，et al.Mediastinal imaging in myastheia gravis correlation of chest radio logy by CT，MR and surgical findings ［J］.Am J Roentqenol，1991，148(3):45－47.

［4］明路民，閆呈新，陳世峰.不典型胸腺瘤的影像學(xué)診斷與病理對(duì)照［J］.實(shí)用放射性雜志，2008，24 (12):1613－1615.

［5］張永林，馬天云，侯俊棋，等.侵襲性和非侵襲性胸腺瘤的CT 特性［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14 (10):862－863.

［6］陳更瑞.良惡性胸腺瘤的CT 診斷及鑒別診斷［J］.臨床肺科雜志，2010，15 (8):1181.

［7］王加珍，史浩，周永利.胸腺瘤的X 線平片、CT 診斷(附23例分析) ［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2006，4(3):183－185.

［8］崔懷鋼.MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MPR 各種CT 征象對(duì)胸腺瘤與常見(jiàn)縱隔惡性腫瘤鑒別價(jià)值的分析和研究［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22 (3):176.

［9］高蘭婷，王常祿，呂長(zhǎng)興，等.胸腺瘤的診療進(jìn)展［J］.北方藥學(xué)，2013，10 (12):57－59.

［10］楊晨敏.原發(fā)縱膈性B 細(xì)胞型淋巴瘤的治療方案［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16 (4):639－640.