王 鋒，佟媛媛，王文熠，李薇薇

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

中風，又稱腦卒中，是世界范圍內(nèi)具有較高發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率和致死率的臨床常見疾病。中風后痙攣性癱瘓是中風所引起的最主要的功能障礙之一，其在中風后3周內(nèi)的發(fā)病率接近90%[1]。上肢屈肌痙攣作為中風后痙攣性癱瘓的主要表現(xiàn)，是影響患者肢體恢復及造成殘疾的主要原因[2]。筆者以醒腦開竅針刺法結合筋骨三針療法治療缺血性中風后上肢痙攣性癱瘓患者60例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 所有病例均來源于2014年10月至2015年4月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸特需病房及門診收治并符合病例篩選標準的中風后痙攣性癱瘓的患者，共60例。以隨機數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對照組，每組各30例，兩組患者一般資料情況經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general information between two groups（±s）

組別 例數(shù) 性別（例）年齡 病程男 女 （±s，歲）（±s，d）治療組 30171361.33±4.4649.03±3.51對照組 30191162.30±5.7748.46±6.88

1.2 診斷標準 1）中風病中醫(yī)診斷標準：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》[3]；西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學會制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]。2）運用改良 Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）對患側(cè)上肢肘關節(jié)的痙攣程度進行評價，患側(cè)肢體Ashworth分級在I級以上。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫(yī)診斷標準的缺血性中風患者，意識清楚，無嚴重認知障礙，能夠配合檢查及治療者。2）既往有腦卒中病史、病程在1 a以內(nèi)的患者或病程在3個月內(nèi)的新發(fā)中風患者。3）近期未服用過中西醫(yī)鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

1.4 排除標準 1）患有影響運動、感覺及認知的疾病或患肢嚴重攣曲畸形者。2）有嚴重的肺部感染，心、肝、腎功能及出血傾向者。3）精神病患者，妊娠或哺乳期婦女等不宜針刺者。

2 治療方法

治療組予醒腦開竅針刺法結合筋骨針治療，對照組予單純醒腦開竅針刺法治療。

醒腦開竅針刺治療：取穴：內(nèi)關（雙），人中，患側(cè)三陰交、極泉、委中、肩髃、肩髎、肩貞、曲池、外關、合谷。操作：內(nèi)關直刺0.5-1寸（同身寸，下同），捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；人中向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸，雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺1-1.5寸，提插補法，以下肢抽動3次為度；極泉穴在原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛直刺1～1.5寸，提插瀉法，以上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘120°，直刺1寸，提插瀉法，以患肢手指抽動3次為度；委中，仰臥直腿抬高，直刺0.5-1寸，提插瀉法，以下肢抽動3次為度；肩三針（肩髃、肩髎、肩貞）向下平刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感向肩關節(jié)上下放射；合谷向三間方向透刺，進針1-1.5寸，提插瀉法，以握固手指自然伸開或不自主抽動三次為度；余穴常規(guī)針刺。每日針刺1次，留針30分鐘，每周治療6次，共治療4周。

筋骨針治療：選取肘前方肱二頭肌、肱橈肌與肘橫韌帶構成的立體三角區(qū),局部皮膚嚴格消毒，采用扁圓刃筋骨針，在肱骨外上髁、肘橫韌帶與肱二頭肌腱交匯處、肱二頭肌及肱橈肌肌腹筋性結節(jié)點，縱向進針，由淺至深行筋膜扇形分離法，至行針時不再有彈響聲為止。出針后局部止血，每周治療2-3次，共治療4周。

3 療效評定

采用改良Ashworth量表評價上肢肘關節(jié)痙攣程度；采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分量表評價上肢的綜合運動功能；采用修訂的Barthel指數(shù)評定患者日常生活能力。

4 統(tǒng)計學處理

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，正態(tài)分布計量資料的比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料的比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

兩組患者治療前后的MAS分級、Fugl-Meyer評分和Barthel指數(shù)比較見表2-4。

表2 兩組治療前后Ashworth分級情況比較Tab.2 Comparison of Ashworth grading before and after treatment of two groups

6 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，痙攣本質(zhì)上是一種牽張反射失調(diào)，表現(xiàn)為肌張力增高，速度依賴性的牽張運動增強。它是上運動神經(jīng)元損傷綜合征（UMNS）的常見表現(xiàn)之一。正常情況下，脊髓灰質(zhì)前角的α運動神經(jīng)元與γ運動神經(jīng)元相互制約，上位神經(jīng)中樞對脊髓的原始反射功能具有抑制作用。而當中風后,由于上運動神經(jīng)元（錐體束）受損，上位神經(jīng)中樞的易化作用消失，α與γ運動神經(jīng)元的相互作用失衡，導致肌梭興奮性增加，牽張反射亢進[5]。臨床上表現(xiàn)為以患側(cè)肢體上肢屈肌肌群和下肢伸肌肌群為主的痙攣狀態(tài)，即“Wernickce-Mann體位”。在上肢表現(xiàn)為肩高聳，上臂輕度內(nèi)收，肘關節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關節(jié)明顯屈曲，手指屈向掌側(cè)并且拇指強烈內(nèi)收。相關研究顯示此時患者肌束長度縮短，肌梭和肌腱成角減小，且以上改變和關節(jié)活動度的降低密切相關[6]。如不及時恰當?shù)募m正，有些患者甚至會長期停留在高痙攣狀態(tài)期[7]。

表3 兩組治療前后上肢Fugl-Meyer運動功能評分比較（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

表3 兩組治療前后上肢Fugl-Meyer運動功能評分比較（±s）Tab.3 Comparison of upper limb Fugl-Meyer motor function scores before and after treatment of two groups（±s）分

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3016.23±5.4231.00±6.93*#對照組 3015.98±5.6624.37±6.02*

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of Barthel index before and after treatment of two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3020.67±15.6941.50±18.30*#對照組 3019.17±08.9131.67±12.41*

“醒腦開竅”針刺法是石學敏院士在1972年為治療中風病而創(chuàng)立的一種針刺配穴方法。歷經(jīng)40余年的臨床與基礎研究，已經(jīng)形成了以“醒腦開竅”針刺法為主的一套中風病綜合療法，在中風病及其后遺癥的治療中顯示出卓越的療效。石學敏院士認為中風痙攣性癱瘓的病機為竅閉神匿、神不導氣，經(jīng)絡痹阻，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致，故治療以醒腦開竅，滋補肝腎為主，疏通經(jīng)絡為輔。作為醒腦開竅針刺法主穴的內(nèi)關、人中、三陰交，通過調(diào)元神、利腦竅、補肝腎、充腦髓，達到以神導氣、以氣通經(jīng)的功效。極泉、尺澤、委中作為輔穴，具有疏通局部經(jīng)絡，緩解痙攣的作用。再配以其他諸穴，可使經(jīng)絡通暢、氣血順調(diào)，達到神安竅利、氣行血和的目的，有利于痙攣肢體的功能恢復[8]。從解剖學角度來看，極泉穴下分布有臂叢神經(jīng)，尺澤穴下有橈神經(jīng)通過，內(nèi)關下有正中神經(jīng)通過，委中、三陰交下有脛神經(jīng)通過。因此，在上述穴位施以強刺激手法，能刺激肌梭，通過周圍神經(jīng)將神經(jīng)沖動傳入至脊髓相應節(jié)段，直接興奮脊髓內(nèi)支配同一肌肉的α運動神經(jīng)元，抑制脊髓內(nèi)相應γ運動神經(jīng)元的活動，改善痙攣狀態(tài)[9]。

經(jīng)筋理論是中醫(yī)學治療中風后痙攣性癱瘓的重要理論依據(jù)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”。曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俛不伸?！敝酗L后痙攣性癱瘓患者上肢屈?。ㄇ?、內(nèi)側(cè)）痙攣，而上肢伸?。ê?、外側(cè)）則相對弛緩，證當屬陰陽經(jīng)筋緩急失衡的陰急陽緩之證。以往研究已顯示在中風后痙攣性癱瘓的治療上，經(jīng)筋療法的>療效確切[10-11]。筋骨三針療法是以經(jīng)筋理論為基礎，結合解剖學和軟組織病理學，以人體軟組織立體三角平衡原理學說為指導的新型針法[12]。其治療軟組織損傷、骨關節(jié)病療效顯著[13-14]。在本研究中，筆者選取肘前方肱二頭肌、肱橈肌與肘橫韌帶構成的立體三角區(qū)，以筋骨針對痙攣部位進行松解、剝離，配合醒腦開竅針刺法，取得了較好的效果。

本研究顯示，治療組和對照組的治療方案均可改善患者上肢痙攣狀態(tài)，且治療組的上肢Ashworth分級、Fugl-Meyer評分與Barthel指數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組，說明醒腦開竅結合焦氏頭針療法能更有效地改善缺血性中風患者痙攣性癱瘓上肢的肌張力和運動能力，提高其日常生活能力。

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