■叢斌

治理過度醫(yī)療莫混淆“醫(yī)療服務(wù)需要”和“醫(yī)療服務(wù)需求”

■叢斌

治理過度醫(yī)療首先需要理清四個(gè)問題。

第一，充分認(rèn)識(shí)“醫(yī)療服務(wù)需要”與“醫(yī)療服務(wù)需求”的不同。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的醫(yī)療服務(wù)需要,是指居民健康問題或疾病應(yīng)該得到衛(wèi)生服務(wù)的種類和數(shù)量，不考慮衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、個(gè)人收入、醫(yī)療保健制度等因素的影響。如：某人病了，無論這個(gè)人是否要求醫(yī)療服務(wù)，不管其是否有經(jīng)濟(jì)能力就診，他（她）客觀上已經(jīng)具備接受衛(wèi)生服務(wù)的必要性。而衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的醫(yī)療服務(wù)需求,則是指在不同醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下，患者愿意且能夠支付的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量,這一概念中，患者首先應(yīng)當(dāng)具有接受醫(yī)療服務(wù)的主觀愿望；患者具有一定經(jīng)濟(jì)支付能力；且實(shí)際發(fā)生了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。這是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)需求的三大要素。

我國現(xiàn)階段社會(huì)的主要矛盾是人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會(huì)生產(chǎn)之間的矛盾。以往人們傾向于對(duì)生產(chǎn)一方的研究，對(duì)矛盾另一方——人民的物質(zhì)文化需要——研究不夠重視，就如同我們有時(shí)只是過多地傾注于醫(yī)療資源建設(shè)，而忽視人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)需要質(zhì)和量的內(nèi)容及邊界。要科學(xué)解決中國醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)問題，就必須研究現(xiàn)實(shí)中國人的醫(yī)療服務(wù)需要問題。

目前，有些地方把“醫(yī)療服務(wù)需要”和“醫(yī)療服務(wù)需求”兩個(gè)概念混淆了，甚至影響醫(yī)改政策的制定和落實(shí)。理論上，醫(yī)療服務(wù)需求伴隨著消費(fèi)而產(chǎn)生，通過市場(chǎng)機(jī)制來調(diào)整。而對(duì)民眾的醫(yī)療服務(wù)需要應(yīng)盡量納入社會(huì)保障體系范疇，國家通過社會(huì)保障制度解決,或大部分解決公民的基本醫(yī)療服務(wù)需要。如果這兩個(gè)問題區(qū)分清楚了，政府在醫(yī)保政策上就更能體現(xiàn)科學(xué)性和客觀性。什么樣的情況屬于醫(yī)療服務(wù)需求？像公民自愿消費(fèi)性體檢,患普通疾病而要求超高級(jí)醫(yī)療服務(wù),為健康長壽而要求的醫(yī)療保健等，應(yīng)該將諸如此類的消費(fèi)視為醫(yī)療服務(wù)需求，通過市場(chǎng)機(jī)制來調(diào)整。隨著人民生活水平的不斷提高，不僅要滿足人們醫(yī)療服務(wù)需要，而且還要通過開拓市場(chǎng)滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求。絕不能將醫(yī)療服務(wù)需求納入基本醫(yī)療保障體系。只有這樣，才可以調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源分配結(jié)構(gòu)，減輕國家公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)，將有限的財(cái)力更多用于公民基本醫(yī)療服務(wù)需要，也可以避免一些過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

為了解決基本醫(yī)療服務(wù)需要，我國不同地區(qū)的常見病、多發(fā)病的疾病譜制定應(yīng)明

晰、科學(xué)、客觀、合理，在理論上搞清楚“需要”和“需求”的涵義之后，再制定醫(yī)保政策。使公立醫(yī)院回歸公立系統(tǒng)，有的醫(yī)院也可以改制成混合所有制。這是減少醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療行為的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)機(jī)制。

第二，正確理解患病和防病的偶然性與必然性關(guān)系。一般來講，某一個(gè)體罹患某一疾病是偶然性（排除固有的遺傳性疾?。?；某些人為了防止某一多發(fā)、致死性疾病的發(fā)生，就必定要有醫(yī)療服務(wù)需求，甚至不惜花重金定期體檢，購買多種且大量保健藥品，這是必然性。因此，某個(gè)體一旦患病就要為他提供醫(yī)療服務(wù)需要，而對(duì)于要求防病的某些個(gè)體，就應(yīng)當(dāng)用市場(chǎng)機(jī)制滿足醫(yī)療服務(wù)需求。求生存是生命界通則，不僅人是這樣，動(dòng)物也如此，人的這種生物學(xué)屬性要顧及。因此，在制定政策、處理過度醫(yī)療問題時(shí)要考慮偶然性與必然性的辯證關(guān)系。

第三，對(duì)某些疾病應(yīng)如何干預(yù)的科學(xué)問題。目前，對(duì)某些疾病何時(shí)干預(yù)、如何干預(yù)尚存爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，疾病要早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)；但也有學(xué)者提出，早發(fā)現(xiàn)早治療的治愈率和沒有早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的治愈率，包括癌癥生存期差別不大。對(duì)高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸患者，什么時(shí)候干預(yù)，如何干預(yù)？比如，對(duì)高血壓患者的干預(yù)，是以自覺癥狀出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，還是以血壓達(dá)到的某一升高值為標(biāo)準(zhǔn)？這些都要依據(jù)科學(xué)證據(jù)決定。另外，過度醫(yī)療的提出，有時(shí)與臨床的個(gè)性化治療也會(huì)產(chǎn)生矛盾，同樣疾病、同樣病程，用同樣干預(yù)措施，有的個(gè)體可能半量就夠，而另一個(gè)體用同樣的兩倍藥量可能才會(huì)見效，因?yàn)閭€(gè)體差異。目前，在疾病治療上，過度與不過度尚無標(biāo)準(zhǔn)，這是科學(xué)問題。要認(rèn)定過度醫(yī)療，必須制定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

第四，醫(yī)務(wù)工作者的良知與倫理道德問題。在醫(yī)療服務(wù)“需要”與“需求”產(chǎn)生過程中，由于存在信息缺乏，消費(fèi)者在利用服務(wù)種類和數(shù)量上自主選擇性不大，雖然其獲得醫(yī)療服務(wù)的愿望與醫(yī)務(wù)人員的判斷之間存在一定差異，但最終，他的需要和需求還是要受到醫(yī)務(wù)人員的影響。因此對(duì)消費(fèi)者來說，醫(yī)療服務(wù)利用是被動(dòng)的，醫(yī)生擁有主權(quán)地位，他們作為患者的代理人為病人選擇服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)需要和需求的被動(dòng)性還體現(xiàn)在，消費(fèi)者因疾病或傷痛到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，是為了減輕病痛、恢復(fù)健康，往往帶有求助心理，希望通過醫(yī)務(wù)人員所提供的服務(wù)來消除病痛、維護(hù)健康。因此消費(fèi)者與醫(yī)務(wù)人員之間存在著救援和被救援的關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者與供給者之間并不存在平等的交換關(guān)系。為規(guī)范醫(yī)療行為，國家法律制度再嚴(yán)格，懲罰手段再嚴(yán)厲，要真正做到防止過度醫(yī)療，最后還要依靠醫(yī)生良知和道德操守，唯有此，才能解決過度醫(yī)療問題。如，醫(yī)生開處方、下醫(yī)囑的動(dòng)機(jī)是什么？是為備案免責(zé)？還是為減少糾紛？是為增加收入？還是為病人解除痛苦？醫(yī)生為什么叫大夫，過去講一流和尚，二流先生，三流醫(yī)生，四流官，醫(yī)生在民眾心目中的位置是很高的。因此醫(yī)務(wù)人員的道德操守要與其社會(huì)地位相稱。

（作者為九三學(xué)社中央副主席、中國工程院院士）