覃文杰 尹東 黃宇 莫冰峰

股骨頸基底部骨折是股骨頸骨折中的一種較為少見的類型，這類骨折常發(fā)生于老年患者，尤其是骨質(zhì)疏松患者。人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR）與動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定是治療這類骨折較為常用的手術(shù)方式。本文回顧性分析了2008年6月至2014年6月應(yīng)用AFHR 或DHS 治療股骨頸基底部骨折合并骨質(zhì)疏松的老年患者47例，比較兩種方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者共47例，按照手術(shù)方法分為兩組：AFHR組22例，男8例，女14例；年齡71．0～81．0歲，平均年齡（77．4±8．3）歲。DHS組25例，男性9例，女性16例；年齡73．0～87．0歲，平均年齡（76．5±9．1）歲。兩組的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前檢查，對(duì)患者全身情況及骨折局部情況進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病者，進(jìn)行內(nèi)科疾病治療。常規(guī)行骨盆平片及患髖側(cè)位X線檢查，行髖關(guān)節(jié)CT 平掃＋三維重建以了解骨折移位情況及評(píng)估股骨近端骨質(zhì)情況。

三、手術(shù)方法

1．DHS組 采用硬腰聯(lián)合麻醉方法。患者取平臥位于牽引床上，患髖用牽引車牽引，C型臂X線機(jī)術(shù)中透視進(jìn)行骨折復(fù)位。當(dāng)骨折復(fù)位滿意后，取患側(cè)大腿上段外側(cè)切口，股外側(cè)肌后側(cè)剝離牽開暴露大粗隆下方5 cm 股骨，切開骨膜，透視下打入股骨頸鈦加壓螺釘，完成后，放入股骨側(cè)方鋼板，骨折端加壓，固定鋼板。常規(guī)放置引流管，逐層縫合皮下組織及皮膚。

2．AFHR組 采用硬腰聯(lián)合麻醉方法。患者取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)置換前外側(cè)入路，切開闊筋膜及臀大肌與闊筋膜張肌的肌間隙，于臀中肌中后2／3處切開，斜向前方于附著處切開，切斷臀小肌，切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中暴露股骨頭、頸，用擺鋸及取頭器將股骨頭取出，擴(kuò)髓，用假體銼打入髓腔后放置適合的骨水泥型股骨假體，調(diào)整股骨假體的前傾角為12°～15°，安放適合的假體雙動(dòng)頭，復(fù)位。當(dāng)下肢長(zhǎng)度合適、各方向活動(dòng)無脫位后，常規(guī)放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合皮下組織及皮膚。

3．術(shù)后處理 術(shù)后囑患者行踝泵功能鍛煉及肢體氣壓治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48～72 h拔除引流管。復(fù)查骨盆平片及患髖側(cè)位X線片。拔管后即刻指導(dǎo)患者持助行器下地免負(fù)重行走，1個(gè)月內(nèi)患肢免負(fù)重功能鍛煉，3個(gè)月后患肢可完全負(fù)重行走。

四、觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄本組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白的量。

術(shù)后第6、12個(gè)月復(fù)查骨盆平片及患髖側(cè)位X線片，了解骨折愈合情況及假體、鋼板周圍骨質(zhì)情況，觀察假體有無下沉、松動(dòng)，螺釘有無退釘，鋼板有無斷裂等。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分［1］，包括疼痛44分、功能47分、畸形表現(xiàn)4分、活動(dòng)范圍5分，滿分為100分，其中85 分以上為優(yōu)，76～85 分為良，60～75分為一般，60分以下為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后隨訪6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后血紅蛋白的量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。AFHR組均優(yōu)于DHS組。而在術(shù)前血紅蛋白量的比較上，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

充足資金支持是公共服務(wù)創(chuàng)新的有力保障，政府不是萬能的，要充分動(dòng)員社會(huì)資源，形成公共服務(wù)提供社會(huì)化，千方百計(jì)增加融資渠道，形成資金來源多渠道、多元化，這在減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的同時(shí)也提高了公共服務(wù)水平。

表1 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（例）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

分組例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）血紅蛋白（g／L）術(shù)前 術(shù)后AFHR組 22 91．5±16．3 292．5±39．7 112．5±67．2 125．0±13．4 105．0±16．9 DHS組 25 102．3±17．1 370．5±110．4 232．1±53．6 117．0±16．8 93．0±10．6 t 2．208 3．137 6．782 1．788 2．953 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05＞0．05 ＜0．05

本組病例隨訪12個(gè)月，無失訪病例，兩組患者住院及隨訪期間均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染及死亡。DHS組有3例Harris評(píng)分較差，1例骨折不愈合，術(shù)后12周骨折線仍清晰可見，伴有髖部疼痛癥狀，服用止痛藥物不能緩解，術(shù)后12個(gè)月骨折仍不愈合，已行股骨頭置換；1例因髖部持續(xù)疼痛，MRI檢查考慮為股骨頭壞死；另外1例由于術(shù)后懼怕疼痛而不配合功能鍛煉，且自身有肢體協(xié)調(diào)能力下降的基礎(chǔ)疾病。AFHR組術(shù)后6個(gè)月有1例Harris評(píng)分較差，主要是因?yàn)樘弁炊绊戧P(guān)節(jié)活動(dòng)，且當(dāng)時(shí)下肢肌力較差，經(jīng)過藥物治療配合康復(fù)鍛煉后，功能得到明顯改變。

術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查X線片，AFHR組未發(fā)現(xiàn)有假體松動(dòng)、下沉的情況；DHS組有1例發(fā)生股骨頭壞死，1例骨折不愈合。假體及鋼板周圍骨折均有不同程度的廢用性骨質(zhì)疏松，經(jīng)骨松寶顆粒及鮭魚降鈣素噴鼻劑等抗骨質(zhì)疏松藥物治療后均有不同程度改善。典型病例圖片見圖1、圖2。

討 論

股骨頸骨折是一種很常見的骨折類型，在所有骨折中約占3．58%［2］，常發(fā)生于老年患者，股骨頸基底部骨折是較為少見的一種類型。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者各系統(tǒng)臟器功能不斷衰退，常有內(nèi)科合并癥，如高血壓、糖尿病、肺部疾病、肝腎功能異常等。骨質(zhì)疏松癥是老年患者的常見病，在我國(guó)，60～69歲骨質(zhì)疏松發(fā)病率男性為5．0%，女性為16．9%；而80歲以上男性為17．8%，女性為53．3%［3］。骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)是骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加；X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，骨小梁纖細(xì)、減少，更嚴(yán)重者骨小梁幾乎完全消失。故對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的老年患者，復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松性骨折的基本原則，理想的治療是上述四者的有機(jī)結(jié)合［4］。因此，對(duì)于股骨頸基底部骨折的老年骨質(zhì)疏松患者，根據(jù)患者的特點(diǎn)，選擇適合的治療方案顯得尤為重要。

一、DHS內(nèi)固定系統(tǒng)

DHS內(nèi)固定系統(tǒng)是治療股骨頸基底部骨折的選擇之一，它的基本原理是將加壓螺釘插入股骨頸部固定骨折近端，其尾部套入一側(cè)方形鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端，股骨頸部?jī)?nèi)的螺釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)進(jìn)而對(duì)骨折端進(jìn)行加壓。目前這種手術(shù)方式已得到廣泛的運(yùn)用，并取得良好的效果。但是，DHS系統(tǒng)仍存在許多缺點(diǎn)。

1．復(fù)位效果 由于骨折復(fù)位多采用閉合復(fù)位，難以保證獲得良好的復(fù)位效果。股骨頸基底部存在骨折波及小粗隆，若小粗隆及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位欠佳，會(huì)增加髖內(nèi)翻及肢體短縮的發(fā)生率。近年來，小粗隆復(fù)位固定的重要性進(jìn)一步得到認(rèn)可。Hassankhani等［5］發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)生髖內(nèi)翻的病例均與小粗隆復(fù)位不佳有關(guān)。

2．螺釘位置 股骨頸中滑動(dòng)加壓螺釘?shù)奈恢靡灿葹橹匾恢貌患芽赡軙?huì)引起螺釘松動(dòng)、退出甚至可能從股骨頸內(nèi)切出，主釘?shù)姆胖门c術(shù)者的技術(shù)有很大的關(guān)系。而且由于主釘直徑較大，一旦打入股骨頸內(nèi)，即便位置不滿意，也無再次打入的機(jī)會(huì)，重復(fù)打入就會(huì)出現(xiàn)近端松動(dòng)的情況。

4．股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn) 股骨頸基底部骨折會(huì)對(duì)供養(yǎng)股骨頭的血運(yùn)造成一定的影響，由于股骨頸骨折的患者多為老年人，常合并有動(dòng)脈粥樣硬化等血管方面疾病，術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)更大。況且，DHS內(nèi)固定治療基底部骨折時(shí)，手術(shù)中需充分剝離股骨近端軟組織，這會(huì)對(duì)股骨近端的血運(yùn)造成進(jìn)一步的損害，而更加大了股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的發(fā)生率。股骨頸骨折后不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高，有報(bào)道為20%～30%［6］。

5．二次手術(shù)率高 有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨近端骨折，內(nèi)固定手術(shù)較關(guān)節(jié)置換有著更高的二次手術(shù)發(fā)生率［7］。對(duì)于高齡且伴有骨質(zhì)疏松的患者，有可能會(huì)出現(xiàn)螺釘對(duì)骨皮質(zhì)的咬合不穩(wěn)，把持力不足，出現(xiàn)螺釘或鋼板松動(dòng)的情況。

6．并發(fā)癥 患者骨折后及術(shù)后傷肢的活動(dòng)量減少。盡管已行內(nèi)固定治療，但由于老年患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后一段時(shí)間患肢仍不可過早進(jìn)行負(fù)重，這會(huì)造成進(jìn)一步的廢用性骨質(zhì)疏松，難以保證牢靠的固定效果。另外，骨折固定不牢固，則需患肢長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，這也會(huì)帶來一系列的并發(fā)癥。

二、AFHR的應(yīng)用

本研究顯示，AFHR 治療高齡骨質(zhì)疏松的股骨頸基底部骨折的患者，在改善患者病情上優(yōu)于DHS組。AFHR術(shù)中只剝離部分臀中肌和臀小肌，對(duì)髖

部外展肌力的影響并不大；而且，AFHR 一次性治愈了股骨頸骨折，沒有股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)；另外，骨水泥型AFHR 術(shù)，可獲得及時(shí)的固定效果，允許早期負(fù)重而不必?fù)?dān)心假體松動(dòng)、下沉［8］，消除了因不恰當(dāng)康復(fù)鍛煉及過早負(fù)重所帶來的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，雙極AFHR 適用于老年性股骨頸骨折，尤其適合高齡骨質(zhì)疏松患者，其允許患者早期下床活動(dòng)，縮短臥床時(shí)間，減少各種并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量［9，10］。本研究認(rèn)為，對(duì)于股骨頸基底部骨折，且伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，AFHR應(yīng)作為首先的治療方案。需嚴(yán)格遵守適應(yīng)證選擇手術(shù)方式。

圖1 患者，女，78歲，右股骨頸基底部骨折

圖2 患者，女，81歲，左股骨頸基底部骨折

AFHR 可作為首選治療方法的幾種情況：

1．高齡患者 尤其是合并有多系統(tǒng)內(nèi)科疾病的高齡患者，AFHR 術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期下地，減少臥床時(shí)間。

2．SinghⅡ度以上的骨質(zhì)疏松患者 內(nèi)固定螺釘對(duì)疏松的骨質(zhì)把持力不足，難以保證理想的固定效果，易出現(xiàn)退釘?shù)惹闆r。如果頭頸內(nèi)螺釘位置不佳，出現(xiàn)頭頸內(nèi)切割的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大。

3．較為粉碎的基底部骨折 粉碎嚴(yán)重的骨折閉合復(fù)位難以到達(dá)解剖復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合及髖部疼痛發(fā)生率較高。

4．有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者 如癲病間、帕金森病等，或者有精神疾患無法配合的患者。這類患者自主控制能力差，術(shù)后康復(fù)及護(hù)理較為困難。

5．伴其他炎癥或骨折的患者 在骨折發(fā)生前就伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死，且日?；顒?dòng)量不大的老年患者。

股骨頸基底部骨折的手術(shù)方案有很多選擇，主要包括內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換兩大類。在決定使用何種方式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需綜合考慮骨折的類型及特點(diǎn)、骨質(zhì)的情況、置入物的設(shè)計(jì)特點(diǎn)、性能及價(jià)格等多種因素。對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松的高齡股骨頸基底部骨折的患者，本研究認(rèn)為，骨水泥型AFHR 較DHS內(nèi)固定方法療效更佳。但由于本研究?jī)H進(jìn)行了12個(gè)月以內(nèi)的隨訪觀察，12個(gè)月以后以及遠(yuǎn)期的臨床效果仍需進(jìn)一步隨訪研究。

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