盧建國(guó) 楊慶達(dá) 蘇瑞鑒 梁波 張智釗

手外傷在臨床工作中非常多見(jiàn)，損傷后易引起手指皮膚軟組織缺損、感染或壞死，出現(xiàn)肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)等外露，如處理不當(dāng)，不但有損美觀，甚至引起手指功能喪失，影響患者生活和工作。目前，修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的方法較多，如保守?fù)Q藥治療、皮膚移植、局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣或游離皮瓣等［1，2］，但這些方法均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)［3］。2008年1月至2014年3月，我科采用改良掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，獲得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共85例（106指），男38例，女47例；年齡21～63歲，平均37歲。受傷原因：刨板機(jī)刨切傷32例（40指），機(jī)器擠壓傷21例（28指），皮帶絞傷18例（23指），電鋸傷14例（15指）。受傷指別：示指32指，中指40指，環(huán)指20指，小指14指。所有病例均為手指皮膚軟組織缺損，并伴有深部組織外露，部分病例伴有指骨骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)血管損傷等。修復(fù)時(shí)機(jī)：均行急診修復(fù)手術(shù)。分別采用改良第2、3、4掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)47指、41指、18指。

二、手術(shù)方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂使用氣囊止血帶，手指缺損創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)，分離并標(biāo)記指背皮神經(jīng)斷端備用。如有指骨骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位外露等，分別給予骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定，3－0肌腱縫線修復(fù)肌腱、關(guān)節(jié)囊等。以術(shù)前多普勒血流探測(cè)儀在近節(jié)指骨底間探測(cè)的掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以指蹼中點(diǎn)向腕背部垂直線為軸線，根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀，在手背部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面大10%～15%，近端不超過(guò)腕橫紋，遠(yuǎn)端不超過(guò)掌骨頭。首先在皮瓣近端切開(kāi)達(dá)深筋膜層下，結(jié)扎相應(yīng)的表淺血管，找出相應(yīng)的掌背皮神經(jīng)，并向近端游離0．5 cm 切斷備用。然后切開(kāi)皮瓣兩側(cè)緣，達(dá)深筋膜之下，伸肌腱腱周膜之上，注意勿損傷腱周膜。將皮瓣掀起，銳性向遠(yuǎn)端游離，游離切取過(guò)程中，使用5－0無(wú)損傷縫線間斷縫合深筋膜和皮下組織，防止筋膜剝離，影響皮瓣血運(yùn)。在皮瓣遠(yuǎn)端和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)間鋸齒狀切開(kāi)，真皮層下適當(dāng)向兩側(cè)游離，保留皮瓣的蒂寬約0．5～0．8 cm。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面近側(cè)緣間采用擴(kuò)大的皮下隧道，將皮瓣通過(guò)皮下隧道翻轉(zhuǎn)180°覆蓋在創(chuàng)面上，皮瓣下放置煙卷式引流膠皮。在顯微鏡下使用10－0無(wú)損傷縫線將皮瓣內(nèi)的掌背皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)斷端吻合。供區(qū)寬在3．5 cm 以下可直接拉攏縫合，如不能直接縫合，則切取全厚皮移植［4］。術(shù)后患肢抬高30°～50°，24 h后拔除引流膠皮，3 d后可適當(dāng)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，12 d后拆線。

結(jié) 果

85例皮瓣均成活，2例皮瓣術(shù)后第2天因腫脹引起蒂部卡壓，拆除部分縫線解除壓卡后皮瓣膚色逐漸恢復(fù)正常，1例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)感染，部分邊緣壞死，給予抗感染及換藥12 d后愈合。68例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，獲得隨訪的皮瓣外形及色澤滿意，無(wú)明顯臃腫，重建感覺(jué)的皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至6～10 mm。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［5］：優(yōu)53例，良10例，可5例，優(yōu)良率92．6%（63／68）。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，58歲，因刨切傷致左小指皮膚軟組織缺損2 h入院，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左小指清創(chuàng)，改良第4掌背動(dòng)脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合

討 論

手外傷引起的手指皮膚軟組織缺損在臨床工作中非常多見(jiàn)，一期手術(shù)一旦處理不當(dāng)，不但有損美觀，甚者喪失功能，因而要求手術(shù)更為精細(xì)。楊慶達(dá)等［6］采用改良游離第一趾蹼皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損獲得了較滿意的效果，但手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且損傷了主要血管，供區(qū)創(chuàng)傷較大。本研究在修復(fù)時(shí)遵循成功率高、受區(qū)功能及外形恢復(fù)良好、供區(qū)影響小的原則，盡量選擇操作及護(hù)理簡(jiǎn)便，患者痛苦少、花錢少的治療方案［7］。

一、掌背動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

1991年，路來(lái)金［8］報(bào)道了以掌背動(dòng)脈為蒂的手背逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用。掌背動(dòng)脈共有4條［9］，除第一掌背動(dòng)脈外，均由掌深弓近側(cè)穿支和腕背動(dòng)脈網(wǎng)交通支吻合而成，位于手背伸肌肌腱的深面，走行于骨間背側(cè)肌的淺面，在走行中發(fā)出5～11條小皮支營(yíng)養(yǎng)手背皮膚。掌背動(dòng)脈與掌側(cè)動(dòng)脈有3條交通支相連，分別位于掌骨底、頸部和近節(jié)指骨底，而近節(jié)指骨底交通支外徑為0．4～0．8 mm，長(zhǎng)11～14 mm，有2 條伴行小靜脈，以此交通支為血管蒂設(shè)計(jì)掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣。

二、改良掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

本研究通過(guò)臨床實(shí)踐得出，改良掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)在同一肢體操作，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近，厚薄適中，修復(fù)后不臃腫，符合“寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，寧同勿異”的修復(fù)原則［10］。②麻醉方式及手術(shù)切取簡(jiǎn)便，易于操作和推廣。③穿支營(yíng)養(yǎng)血管恒定，不損傷主要血管，對(duì)供區(qū)損傷小。④帶感覺(jué)神經(jīng)，感覺(jué)恢復(fù)良好［11，12］。⑤術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，利于功能恢復(fù)。⑥較傳統(tǒng)掌背動(dòng)脈穿支蒂營(yíng)養(yǎng)皮瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)前移擴(kuò)大了修復(fù)范圍，在切取過(guò)程中不需要特意解剖游離掌背動(dòng)脈，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。但該方法也存在部分缺點(diǎn)，如供區(qū)在手背部，術(shù)后遺留有瘢痕，影響美觀；蒂部血管纖細(xì)，術(shù)中易損傷；術(shù)后皮瓣易出現(xiàn)回流障礙，引起皮瓣淤青或邊緣壞死；皮瓣切取面積有限，修復(fù)部位較局限等。

三、手術(shù)注意事項(xiàng)

為保證手術(shù)成功及獲得預(yù)期的臨床療效，必須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前采用多普勒血流儀探測(cè)穿支血管存在，并以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；②解剖穿支血管蒂時(shí)動(dòng)作輕柔，不需要特意解剖掌背動(dòng)脈；③血管蒂合適寬度為0．5～0．8 cm，過(guò)寬易引起卡壓；④切取游離皮瓣過(guò)程中要使用5－0無(wú)損傷縫線間斷縫合深筋膜與皮下組織；⑤受區(qū)創(chuàng)面要徹底止血，皮瓣下放置引流膠片，防止術(shù)后腫脹卡壓［13］。

［1］許揚(yáng)濱，龐水發(fā)，劉小林，等．共同開(kāi)拓顯微外科發(fā)展的新局面［J］．中華顯微外科雜志，2013，36（1）：1－3．

［2］Fu D，Zhou L，Yang S，et al．Surgical technique：repair of forefoot shin and soft tissue defects using a lateral tarsal flap with a reverse dorsalis pedis artery pedicle：a retrospective study of 11 patients［J］．Clin Orthop Relat Res，2013，471（1）：317－323．

［3］Eberlin KR，Chang J，Curtin CM，et al．Soft－tissue coverage of the hand：a case－based approach［J］．Plast Reconstr Surg，2014，133（1）：91－101．

［4］壽奎水．手部皮膚移植的選擇［J］．中華手外科雜志，2001，17（4）：193－194．

［5］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等．中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華手外科雜志，2000，16（3）：130－135．

［6］楊慶達(dá)，盧建國(guó)，蘇瑞鑒，等．改良第一趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指指腹缺損［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（5）：633－634．

［7］Lemmon JA，Janis JE，Rohrich RJ．Soft－tissue injuries of the fingertip：methods of evaluation and treatment．An algorithmic approach［J］．Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：105e－117e．

［8］路來(lái)金．手背逆行島狀皮瓣在手指修復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華手外科雜志，1991，7（1）：61－63．

［9］顧玉東，王樹(shù)寰，侍德．手外科手術(shù)學(xué)［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：162－163．

［10］龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等．皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則［J］．中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1－2．

［11］Muyldermans T，Hierner R．First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction：a retrospective clinical study［J］．Strategies Trauma Limb Reconstr，2009，4（1）：27－33．

［12］Delikonstantinou IP，Gravvanis AI，Dimitriou V，et al．Foucher first dorsal metacarpal artery versus little heterodigital neurovascular flap in resurfacing thumb pulp loss defects［J］．Ann Plast Surg，2011，67（2）：119－122．

［13］蘇瑞鑒，楊慶達(dá)，曾麟杰，等．手背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手外傷的臨床應(yīng)用［J］．實(shí)用手外科雜志，2010，24（3）：188－190．