駱玉蓉 阮娜

脛腓骨骨折是臨床上常見(jiàn)的一種長(zhǎng)骨骨折，主要由于直接外力撞擊或間接外力強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)損傷所致［1］。小夾板外固定是治療脛腓骨骨折有效的方法之一，具有簡(jiǎn)單、痛苦小、經(jīng)濟(jì)、療效好等特點(diǎn)［2］。由于下肢的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)病程，因此術(shù)后精心的護(hù)理工作非常重要［3］。2012年10月至2014年10月，我科對(duì)67例下肢脛腓骨骨折患者行小夾板外固定治療，分別給予常規(guī)護(hù)理和全程綜合護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組67例，男39例，女28例；年齡6．0～69．0歲，平均（36．3±8．9）歲。均為單側(cè)肢體閉合性損傷，穩(wěn)定性橫骨折26例，穩(wěn)定性短斜骨折14例，不穩(wěn)定性長(zhǎng)斜骨折24例，粉碎性骨折3例。入院后經(jīng)X線檢查明確診斷，遵照患者意愿選擇小夾板外固定治療，按入院順序分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組33例采取常規(guī)護(hù)理，觀察組34例采取全程綜合性護(hù)理干預(yù)。比較兩組的年齡、性別、骨折類型等因素，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

二、護(hù)理方法

所有患者采用小夾板外固定方法治療下肢脛腓骨骨折后，按照組別采取不同的護(hù)理方法。

（一）常規(guī)護(hù)理方法

對(duì)照組采用《外科護(hù)理學(xué)》骨折患者一般護(hù)理方法，包括病情觀察、藥物護(hù)理、生活護(hù)理等［4］。

（二）全程綜合護(hù)理

觀察組患者采用全程綜合性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1．心理護(hù)理 掌握患者的心理活動(dòng)規(guī)律，滿足患者的心理需要，有效實(shí)施心理護(hù)理［5］。心理因素是影響患者骨折愈合情況的直接因素，而患者能否積極配合治療，與責(zé)任護(hù)士的態(tài)度相關(guān)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熱情主動(dòng)，言語(yǔ)溫和，耐心解答患者的疑問(wèn)，安撫患者的情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。同時(shí)，積極的護(hù)患關(guān)系也能夠消除患者的緊張情緒和恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以最佳的心態(tài)積極配合術(shù)后護(hù)理工作，為患者早日康復(fù)創(chuàng)造良好條件。

2．體位的擺放 患肢用軟枕抬高10～15 cm，軟枕過(guò)膝關(guān)節(jié)，保持中立位，腳跟處懸空，有利于減輕患肢腫脹和疼痛，防止腳跟處壓瘡的發(fā)生。

3．患肢血液循環(huán)的觀察 建立觀察記錄表，定期觀察患肢皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)和肢體活動(dòng)情況，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱。發(fā)現(xiàn)異常，判斷原因，是否存在小夾板過(guò)緊的情況，及時(shí)對(duì)癥處理，避免發(fā)生缺血性壞死等并發(fā)癥。

4．患肢腫脹的護(hù)理 向患者解釋患肢腫脹的原因，告知腫脹的高峰期，消除患者的焦慮情緒，使之能夠主動(dòng)配合護(hù)理和鍛煉，促進(jìn)水腫的消除。保持患肢抬高制動(dòng)位，進(jìn)行肢體肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，可使用足底靜脈泵，有利于減輕肢體腫脹。每天觀察肢體腫脹情況，測(cè)量患肢周徑，檢查夾板的松緊度，必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整夾板［4］。

5．皮膚的護(hù)理 評(píng)估患肢情況和夾板的使用情況。對(duì)于易產(chǎn)生壓瘡的地方，如足跟部、腳踝處、膝關(guān)節(jié)兩側(cè)等部位若有夾板覆蓋，需做好保護(hù)措施，放置棉墊。夾板邊緣應(yīng)壓軟，無(wú)毛刺，夾板下放置的棉墊厚薄要恰當(dāng)。每班觀察患肢腫脹情況和夾板松緊情況，做好交接班，及時(shí)處理張力性水泡［4］。

6．疼痛管理 評(píng)估疼痛的程度、位置、性質(zhì)和發(fā)生的時(shí)機(jī)，本研究采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法，有利于患者正確向護(hù)理人員描述疼痛的程度。術(shù)前做好患者的相關(guān)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者通過(guò)疼痛評(píng)估尺正確反應(yīng)疼痛的程度及部位?？勺襻t(yī)囑給予止痛藥，除了藥物止痛外也可采取疼痛教育、音樂(lè)鎮(zhèn)痛、“喜好”鎮(zhèn)痛和“關(guān)懷”鎮(zhèn)痛等多模式的鎮(zhèn)痛方案，減少患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的依賴［6］。

7．并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 骨折患者由于骨折本身和長(zhǎng)期制動(dòng)，易發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡、呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

（1）深靜脈血栓的預(yù)防 觀察患肢是否有色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉麻木壓痛等情況。為避免深靜脈血栓的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士應(yīng)早期指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（包括踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)）。為促進(jìn)靜脈回流和血液循環(huán)，可抬高患肢，做肢體按摩；必要時(shí)使用抗凝藥物，防止深靜脈血栓的發(fā)生。為防止患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)進(jìn)一步指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體石膏固定范圍內(nèi)的肌肉收縮活動(dòng)及固定范圍外的關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)［7］。

（2）感染的預(yù)防 ①保持室內(nèi)通風(fēng)和環(huán)境清潔，同時(shí)注意患者保暖，以防感冒。②指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，鼓勵(lì)患者多做深呼吸及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。每2 h協(xié)助患者翻身拍背1次有利于排痰，痰液黏稠不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入。③囑患者多飲水，每日2 000～2 500 mL。④同時(shí)保持會(huì)陰部清潔，每日護(hù)理2次。⑤尿管在術(shù)后2～3 d拔除，在留置尿管期間，保持尿管通暢，每日用500 mL 呋喃西林沖洗膀胱，及時(shí)更換尿袋，定時(shí)夾放尿管，訓(xùn)練患者的膀胱功能。

8．功能鍛煉指導(dǎo) 正確的功能鍛煉可發(fā)揮肌肉對(duì)血液循環(huán)的“水泵”作用，改善肢體軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折盡快愈合，所以術(shù)后應(yīng)早期加強(qiáng)功能鍛煉。為使患者積極配合功能鍛煉，責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)該耐心向患者講解功能鍛煉的重要性。此階段康復(fù)鍛煉的內(nèi)容包括趾、踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，小腿關(guān)節(jié)屈伸肌主動(dòng)收縮等訓(xùn)練，具體的訓(xùn)練計(jì)劃需要根據(jù)患者的全身情況、骨折部位、骨折類型、骨折的損傷程度、傷口的損傷情況制定。功能鍛煉要循序漸進(jìn)、量力而行，基本順序是：肌肉收縮功能鍛煉－臨近關(guān)節(jié)功能鍛煉－扶拐站立－扶拐行走－棄拐行走。對(duì)于早期扶拐下地行走，在臨床和拍片均證實(shí)骨折已愈合的患者，可指導(dǎo)其負(fù)重行走鍛煉，直至功能完全恢復(fù)［8］。

9．出院康復(fù)指導(dǎo) 出院時(shí)責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后有關(guān)注意事項(xiàng)：①囑咐患者患肢應(yīng)制動(dòng)并保持外展中立位；②強(qiáng)調(diào)功能鍛煉必須持之以恒，循序漸進(jìn)；③叮囑家屬監(jiān)督患者按時(shí)服藥，正確鍛煉，注意患者的情緒及康復(fù)情況；④明確患者拍片復(fù)診時(shí)的時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月；⑤強(qiáng)調(diào)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的重要性，囑患者多食高營(yíng)養(yǎng)、高熱量、高鈣的食品，多食蔬菜和水果，多曬太陽(yáng)，以提高身體抵抗力，加速骨折愈合；⑥將病房的聯(lián)系方式告知患者及家屬，方便其及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1．骨折愈合情況評(píng)價(jià) 隨訪12個(gè)月，按吳岳嵩等［9］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療后骨折3個(gè)月內(nèi)獲骨性愈合，達(dá)解剖或近解剖復(fù)位，成角、旋轉(zhuǎn)＜5°，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10°內(nèi)為優(yōu)；骨折成角、旋轉(zhuǎn)畸形在5°～10°，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10°～30°為良；骨折愈合時(shí)間＞6個(gè)月，或肢體短縮＞2 cm，或旋轉(zhuǎn)、成角畸形＞10°，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞30°為差。

2．并發(fā)癥的發(fā)生 統(tǒng)計(jì)壓瘡、深靜脈血栓形成、感染、骨筋膜室綜合征的發(fā)生情況。

3．住院期間疼痛評(píng)分 采用VAS評(píng)分法對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行判斷：無(wú)痛為0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較VAS 評(píng)分，采用Fisher確切概率法比較并發(fā)癥發(fā)生率，采用秩和檢驗(yàn)分析骨折愈合情況。

結(jié) 果

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者骨折愈合情況觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。經(jīng)Fisher確切概率檢驗(yàn)，在并發(fā)癥的發(fā)生率方面，雖然觀察組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均低于對(duì)照組，但僅有壓瘡一項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其余各項(xiàng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），見(jiàn)表2。經(jīng)t檢驗(yàn)，觀察組住院期間VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的骨折愈合情況［例（%）］

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況［例（%）］

表3 兩組患者住院期間的VAS評(píng)分（分，±s）

表3 兩組患者住院期間的VAS評(píng)分（分，±s）

分組例數(shù) VAS 評(píng)分對(duì)照組 33 5．39±0．97觀察組 34 3．50±0．99 t 7．910 P 0．000

討 論

脛腓骨骨折是全身骨折發(fā)生率最高的骨折類型，多由外力所致，治療方法較多，其中小夾板固定能使骨折保持良好對(duì)位，同時(shí)又能利用肌肉活動(dòng)所產(chǎn)生的力量起到矯正殘存移位的作用，具有固定可靠、動(dòng)靜結(jié)合、不妨礙肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)［1，2］。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位，小夾板或先牽引再用外固定對(duì)骨折損傷小，利于骨折愈合，感染機(jī)會(huì)少，但患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、負(fù)重晚，外固定調(diào)整麻煩，骨折容易再錯(cuò)位，功能恢復(fù)較慢，對(duì)患者的心理和康復(fù)訓(xùn)練都是一大考驗(yàn)。本研究采用的全程綜合護(hù)理包括病情觀察、圍手術(shù)期專科護(hù)理、疼痛護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、出院指導(dǎo)以及重要的心理護(hù)理，全程指導(dǎo)患者，給予其精心的綜合性護(hù)理。

患者突然受傷造成骨折，劇烈疼痛和肢體功能障礙容易使之產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，憂慮手術(shù)效果，擔(dān)心下肢殘廢。有效的心理護(hù)理能夠緩解患者的低落、焦慮、恐懼等情緒。

功能鍛煉的指導(dǎo)全程化，護(hù)士細(xì)心而專業(yè)的指導(dǎo)能使患者順利掌握鍛煉內(nèi)容；督促其按質(zhì)按量完成，可以促進(jìn)患肢腫脹的消除、功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

定期的疼痛評(píng)估，實(shí)時(shí)的疼痛教育，及時(shí)的鎮(zhèn)痛措施使得患者接受無(wú)痛理念，配合治療和護(hù)理過(guò)程，達(dá)到有效緩解疼痛、實(shí)現(xiàn)無(wú)痛護(hù)理的目的。

本研究中采用的全程綜合護(hù)理內(nèi)容參考了國(guó)內(nèi)外最新資料，由我科全體護(hù)士共同討論參與制定，內(nèi)容全面而完善。全程綜合護(hù)理具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性，同時(shí)具備規(guī)范化和系統(tǒng)化的特點(diǎn)，實(shí)時(shí)的觀察評(píng)估可以掌握患者的病情變化，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理。本研究結(jié)果顯示全程綜合護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者骨折愈合，緩解患者疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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