朱玉潔 劉 洋 張 振 吳品茹

高能量CO2點(diǎn)陣激光與點(diǎn)陣射頻治療萎縮性痤瘡瘢痕的自身對(duì)照研究

朱玉潔 劉 洋 張 振 吳品茹

目的評(píng)價(jià)高能量CO2點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣射頻治療萎縮性痤瘡瘢痕的療效及安全性。方法隨機(jī)分配半臉進(jìn)行治療，一側(cè)使用DeepFx CO2點(diǎn)陣激光，另一側(cè)使用點(diǎn)陣射頻。第一遍單點(diǎn)治療凹陷痤瘡瘢痕，第二遍全部痤瘡瘢痕區(qū)域掃描。每次治療間隔2個(gè)月，5次治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月，采用4分位數(shù)評(píng)分量表評(píng)價(jià)痤瘡瘢痕改善情況，并觀察并發(fā)癥情況。結(jié)果本組共28例患者，治療后兩側(cè)痤瘡瘢痕改善無(wú)顯著差異，CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)色素沉著顯著高于點(diǎn)陣射頻治療側(cè)，CO2點(diǎn)陣激光治療時(shí)疼痛明顯低于點(diǎn)陣射頻治療。兩側(cè)均未出現(xiàn)永久性色素改變和瘢痕。結(jié)論高能量CO2點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣射頻均能有效改善萎縮性痤瘡瘢痕，無(wú)永久性不良反應(yīng)，均可作為痤瘡瘢痕的治療選擇。

CO2點(diǎn)陣激光點(diǎn)陣射頻痤瘡瘢痕

萎縮性痤瘡瘢痕是尋常痤瘡炎癥皮膚愈合過(guò)程中膠原破壞導(dǎo)致的皮膚萎縮，各類不同的治療包括化學(xué)剝脫、手術(shù)切除、打孔移植、磨削以及填充劑注射等，臨床療效有限，并會(huì)出現(xiàn)瘢痕加重、組織纖維化、永久性色素改變等并發(fā)癥。近十年來(lái)，剝脫性激光，如CO2激光已成為換膚治療的標(biāo)準(zhǔn)，但存在創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)、持久性紅斑、色素沉著、色素減退以及瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2004年，Manstein等[2]首次提出了局灶性光熱作用理論，依此開(kāi)發(fā)的點(diǎn)陣激光被廣為使用，形成皮膚微小熱損傷區(qū)，保留周圍正常皮膚，加快了創(chuàng)面愈合。CO2點(diǎn)陣激光也被應(yīng)用于萎縮性痤瘡瘢痕的治療，臨床改善達(dá)25%～50%[3]。點(diǎn)陣射頻也能產(chǎn)生與之相似的皮膚微小剝脫區(qū)，導(dǎo)致真皮膠原的再生與重塑，改善萎縮性痤瘡瘢痕[4]。本研究旨在比較這兩項(xiàng)技術(shù)治療萎縮性痤瘡瘢痕的臨床療效和安全性。

1 材料和方法

1.1 患者選擇

本研究為前瞻性自身對(duì)照臨床研究，得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者治療前均知情同意。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：面部雙側(cè)對(duì)稱的萎縮性痤瘡瘢痕，穩(wěn)定1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、哺乳、瘢痕疙瘩體質(zhì)、6個(gè)月內(nèi)口服維A酸藥物、外用維A酸藥物、日曬性色素沉著、1年內(nèi)接受其他痤瘡瘢痕治療。

1.2 治療方法

依據(jù)入組順序交替分配左側(cè)和右側(cè)面部痤瘡瘢痕進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣射頻治療。CO2點(diǎn)陣激光（Ultrapulse Encore，Lumenis Ltd，美國(guó)）選擇Deep-Fx治療手具，波長(zhǎng)10 600 nm。第一遍針對(duì)較深的痤瘡瘢痕單點(diǎn)治療，參數(shù)設(shè)置：能量40～50 m J，密度2，單脈沖，頻率200～300 Hz。第二遍全部痤瘡瘢痕區(qū)域掃描，參數(shù)設(shè)置：能量25～35 m J，密度2，單脈沖，頻率200～300 Hz。點(diǎn)陣射頻（Accent，Alma，以色列）第一遍針對(duì)較深的痤瘡瘢痕單點(diǎn)治療，選擇單點(diǎn)治療頭，能量70～80 W，第二遍全部痤瘡瘢痕區(qū)域掃描3遍，選擇滾輪治療頭，能量90～100 W。每次治療間隔2個(gè)月，共治療5次。

治療前患者清潔面部，復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，含2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因）涂抹治療區(qū)，封包1 h，治療前清洗局麻乳膏，75%乙醇消毒表面皮膚。治療時(shí)光斑不重疊，治療后創(chuàng)面出血點(diǎn)局部按壓止血，美寶濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司）涂抹1周，1個(gè)月內(nèi)注意防曬。患者如有皰疹病毒感染史，需預(yù)防性口服伐昔洛韋3 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前和末次治療后3個(gè)月拍攝標(biāo)準(zhǔn)照片（Canon 60D，日本），對(duì)治療前后的照片進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)。臨床效果采用4分位數(shù)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：1級(jí)（改善0%～25%），2級(jí)（26%～50%），3級(jí)（51%～75%），4級(jí)（76%～100%）。

記錄治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間、出血、滲出、腫脹、紅斑、結(jié)痂、色素沉著、色素減退和瘢痕形成等情況。治療時(shí)記錄雙側(cè)疼痛，采用視覺(jué)評(píng)分法，0分=無(wú)疼痛，10分=極其疼痛。

末次治療后隨訪3個(gè)月，患者自我滿意度分為非常滿意、滿意、輕微滿意和不滿意，并調(diào)查患者傾向于何種治療方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用x±s表示，Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩種治療的差異，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2013年1月至2014年10月，共28例雙側(cè)面部萎縮性痤瘡瘢痕患者入選。男性12例，女性16例，年齡18～32歲。Fitzpatrick皮膚類型Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。痤瘡瘢痕形成時(shí)間1～8年。

2.2 療效

本組患者末次治療后隨訪3個(gè)月，2位皮膚科醫(yī)生評(píng)價(jià)臨床療效。CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)，無(wú)患者出現(xiàn)痤瘡瘢痕加重，4級(jí)療效評(píng)價(jià)分別為：1級(jí)7例（25%）、2級(jí)10例（36%）、3級(jí)11例（39%）、4級(jí)0例（0%）。點(diǎn)陣射頻治療側(cè)，無(wú)患者出現(xiàn)痤瘡瘢痕加重，4級(jí)療效評(píng)價(jià)分別為：1級(jí)8例（29%）、2級(jí)11例（39%）、3級(jí)9例（32%）、4級(jí)0例（0%）。兩側(cè)臨床療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.35）。

患者對(duì)痤瘡瘢痕改善滿意度自我評(píng)價(jià)，CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)，非常滿意5例（17.9%）、滿意18例（64.2%）、輕微滿意5例（17.9%）、不滿意0例（0%）。點(diǎn)陣射頻治療側(cè)，非常滿意4例（14.3%）、滿意19例（67.8%）、輕微滿意5例（17.9%）、不滿意0例（0%）。兩側(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.15）（圖1）。

圖1 典型病例，左側(cè)使用CO2點(diǎn)陣激光治療，右側(cè)使用點(diǎn)陣射頻治療Fig.1 Typical case,CO2fractional laser system treatment on left side versus fractional radio frequency treatment on right side

2.3 不良反應(yīng)

治療后即刻，CO2點(diǎn)陣激光側(cè)創(chuàng)面有淡黃色液體滲出，伴有少許出血點(diǎn)，壓迫可止血；點(diǎn)陣射頻治療側(cè)創(chuàng)面有淡黃色液體滲出，無(wú)出血點(diǎn)。治療后24 h內(nèi)兩側(cè)創(chuàng)面停止液體滲出。CO2點(diǎn)陣激光側(cè)水腫5～7 d（平均6.2±0.9 d）消退；點(diǎn)陣射頻治療側(cè)4～7 d（平均5.8±1.1 d）消退；兩側(cè)無(wú)顯著差異（P=0.14）。治療后CO2點(diǎn)陣激光側(cè)針尖樣結(jié)痂5～10 d（平均6.3± 3.0 d）脫落，點(diǎn)陣射頻治療側(cè)片狀結(jié)痂5～9 d（平均6.1±2.8 d）脫落，兩側(cè)無(wú)顯著差異（P=0.21）。治療后紅斑持續(xù)時(shí)間CO2點(diǎn)陣激光側(cè)為5～14 d（平均11.3±3.6 d），點(diǎn)陣射頻治療側(cè)為5～10 d（平均7.1± 3.8 d），兩側(cè)差異顯著（P＜0.001）。CO2點(diǎn)陣激光側(cè)25例（89.3%）出現(xiàn)治療后色素沉著，5～14 d（平均11.3± 3.6 d）消退，點(diǎn)陣射頻治療側(cè)12例（42.9%）出現(xiàn)治療后色素沉著，5～10 d（平均7.1±3.8 d）消退，兩側(cè)有顯著差異（P＜0.001）。兩側(cè)治療后均未出現(xiàn)色素減退、增生性瘢痕、繼發(fā)細(xì)菌和病毒感染等。治療過(guò)程中疼痛評(píng)分CO2點(diǎn)陣激光側(cè)為4.2±1.4，點(diǎn)陣射頻治療側(cè)7.8±1.6，兩側(cè)有顯著差異（P＜0.001）。

患者對(duì)治療方法的選擇，20例（71.4%）選擇CO2點(diǎn)陣激光，3例（10.7%）選擇點(diǎn)陣射頻，5例（17.9%）認(rèn)為兩者均可。

3 討論

痤瘡瘢痕是青少年和成人痤瘡炎癥后形成的永久性萎縮性瘢痕，各種治療如化學(xué)剝脫、手術(shù)切除、打孔移植、磨削及填充劑注射等，臨床療效有限。剝脫性激光用于治療萎縮性痤瘡瘢痕，但較長(zhǎng)的皮膚愈合時(shí)間限制了在亞洲人群中的應(yīng)用。

局灶性光熱作用形成的微小熱損傷區(qū)能夠選擇性損傷真皮組織，誘導(dǎo)創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，刺激新生膠原形成和重塑，且保留了周圍正常皮膚，克服了剝脫性激光、磨削、化學(xué)剝脫等整層皮膚損傷的缺點(diǎn)，加快了創(chuàng)面愈合時(shí)間，縮短了恢復(fù)時(shí)間。組織學(xué)證實(shí)，剝脫性點(diǎn)陣激光治療后24 h，表皮已完全爬行覆蓋微小剝脫區(qū)[5-6]，因此治療后1 d，患者可清潔皮膚，無(wú)需擔(dān)心異物進(jìn)入剝脫孔道，減少了創(chuàng)面感染幾率。

研究顯示，剝脫性點(diǎn)陣激光治療后，熱損傷早期反應(yīng)蛋白hsp72在治療后48 h顯著上調(diào)，2～7 d達(dá)到高峰；Hsp47延遲表達(dá)，7 d后出現(xiàn)，至少持續(xù)3個(gè)月，并在整個(gè)表皮和真皮內(nèi)彌散表達(dá)，真皮的重塑遠(yuǎn)超出即時(shí)微小熱損傷區(qū)域[6]。因此我們每次治療的間隔時(shí)間為2個(gè)月，給皮膚以充分的膠原重塑時(shí)間。

低能量CO2點(diǎn)陣激光產(chǎn)生微小剝脫區(qū)的深度為300～400 μm，直徑為100～120 μm；低能量點(diǎn)陣射頻產(chǎn)生微小剝脫區(qū)的深度為120～150 μm，直徑為150～180 μm。這就解釋了兩者治療后，CO2點(diǎn)陣激光剝脫更深，皮膚易出現(xiàn)出血點(diǎn)，剝脫直徑小，痂皮細(xì)小，而點(diǎn)陣射頻剝脫相對(duì)較淺，皮膚以滲出為主，剝脫直徑較大，痂皮較大[7]。

亞洲人皮膚色素相對(duì)較多，激光治療后繼發(fā)色素改變備受關(guān)注[8-9]。本研究顯示，CO2點(diǎn)陣激光治療后色素沉著發(fā)生率顯著高于點(diǎn)陣射頻，可能與其作用深度有關(guān)，但兩者均未出現(xiàn)永久性色素沉著改變。治療過(guò)程中感覺(jué)痤瘡瘢痕患者相對(duì)不易出現(xiàn)嚴(yán)重的色素沉著，且可在短期內(nèi)消退，具體機(jī)制仍不清楚。

患者治療過(guò)程中的舒適程度也會(huì)影響對(duì)治療方法的選擇，激光治療前表面麻醉劑的應(yīng)用能有效減輕治療時(shí)的疼痛感。但由于剝脫性點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣射頻的穿透深度較深，治療時(shí)仍存在一定的疼痛感。本研究中點(diǎn)陣射頻的疼痛評(píng)分顯著高于CO2點(diǎn)陣激光，可能是表面麻醉劑對(duì)點(diǎn)陣射頻電灼樣疼痛的抑制不如CO2點(diǎn)陣激光的針刺樣疼痛，這也是患者不愿選擇點(diǎn)陣射頻的重要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，高能量CO2點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣射頻治療萎縮性痤瘡瘢痕的臨床療效無(wú)顯著差異，患者滿意度也無(wú)顯著差異，CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)紅斑和色素沉著消退時(shí)間顯著長(zhǎng)于點(diǎn)陣射頻治療側(cè)，點(diǎn)陣射頻治療側(cè)的疼痛評(píng)分顯著高于CO2點(diǎn)陣激光治療側(cè)。這一自身對(duì)照的臨床結(jié)果可為今后萎縮性痤瘡瘢痕的治療方案的選擇提供參考。

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High-energy CO2 Fractional Laser and Fractional Radio Frequency for the Treatment of Atrophic Acne Scar:A Self-control Study

ZHU Yujie,LIU Yang,ZHANG Zhen,WU Pinru.Laser and Cosmetic Center,Department of

Dermatology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China. Corresponding author:WU Pinru(E-mai1:pinruwu@126.com).

Objective To evaluate the safety and effectiveness of CO2fractional laser and fractional radio frequency for the treatment of atrophic acne scars.Methods Half face was random ly assigned to CO2fractional laser with DeepFx mode or fractional radio frequency.The atrophic acne scars were firstly treated by pinpoint irradiations with one pass,the second scanning was performed for whole area.Three months after five treatment sessions with interval of 2 months,improvements of acne scars were scored using a quartile grading scale,and side effects were monitored at each follow-up visit.Resu lts Twenty-eight patients completed the study.There was no significant difference of improvements on both sides of the acne scar.Hyperpigmentation was significantly higher in CO2fractional laser treatment side than fractional radiofrequency treatment side,the pain scores of CO2fractional laser treatment side was less than the fractional radio frequency treatment side.No permanent hypopigmentation and scarring formation were observed.Conclusion Both CO2fractional laser and fractional radio frequency can safely and effectively improve atrophic acne scars.

CO2fractional laser;Fractional radio frequency;Atrophic acne scar

R616.4

A

1673－0364（2015）03－0199－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.023

2015年2月24日；

2015年4月2日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科激光美容中心。

吳品茹（E-mail：pinruwu@126.com）。