高秋妮 戴傳昌

A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用

高秋妮 戴傳昌

目的評(píng)價(jià)A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用。方法2005年8月至2014年1月，對(duì)15例咬肌肥大患者行A型肉毒毒素治療，并應(yīng)用B型超聲于術(shù)前和術(shù)后4、12、24周測(cè)量咬肌厚度。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，咬肌注射A型肉毒毒素后4、12、24周，咬肌厚度萎縮（15.60±4.96）%、（27.72±9.13）%和（24.32±8.86）%。結(jié)論A型肉毒毒素能有效減少咬肌厚度；B型超聲測(cè)量能有效地反映咬肌萎縮的程度。

A型肉毒毒素咬肌肥大厚度

咬肌肥大是導(dǎo)致下面部過(guò)寬的因素之一。單純注射A型肉毒毒素可使咬肌萎縮，改善下面部寬度。2005年8月至2014年1月，我們應(yīng)用B型超聲測(cè)量咬肌在注射A型肉毒毒素前后的厚度變化，評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)A型肉毒毒素在治療咬肌肥大中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共15例，均為女性，年齡20～45歲（平均26.2±6.38歲），均為雙側(cè)咬肌肥大，部分患者存在下頜角骨性肥大。

1.2 測(cè)量方法

應(yīng)用B型超聲測(cè)量咬肌厚度。以平行下頜骨體部下緣上方1 cm的平行線為測(cè)量部位。測(cè)量咬肌收縮與松弛狀態(tài)下的厚度。每例重復(fù)3次，取測(cè)量數(shù)據(jù)均值，以收縮狀態(tài)下所得厚度計(jì)為咬肌厚度（圖1）。

圖1 B超測(cè)量咬肌厚度Fig.1 B-ultrasound measurement of masseter muscle

1.3 手術(shù)方法

A型肉毒毒素（蘭州生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司）。用1 m L注射器，30號(hào)針頭，0.9%生理鹽水1 m L稀釋?zhuān)?00 U/m L）。注射前要求患者用力咀嚼，用手指感觸肥大的咬肌。以咬肌下1/3為注射區(qū)域，每側(cè)咬肌注射0.5 m L。對(duì)于雙側(cè)咬肌厚度相差明顯的患者，根據(jù)B超測(cè)量所得數(shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。A型肉毒毒素注射后4、12、24周復(fù)診，B型超聲測(cè)量。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)，測(cè)量數(shù)據(jù)以x±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者在注射A型肉毒毒素后4周就觀察到下面部輪廓的改變。在初次注射A型肉毒毒素后，這種改善隨時(shí)間推移逐步明顯。在注射后12周時(shí)，面部輪廓改變趨向平穩(wěn)，并能維持到注射后24周。本組患者注射后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

注射前B超測(cè)量咬肌的厚度為（13.98±1.79）mm，注射后12周咬肌的厚度為（10.08±1.76）mm，差異顯著（P＜0.05），而A型肉毒毒素注射后4、24周咬肌的平均厚度與注射前無(wú)明顯差異（P＞0.05）。在A型肉毒毒素注射后的4、12周，咬肌的萎縮量逐步遞增，分別萎縮（15.60±4.96）%和（27.72±9.13）%，而在注射后24周，萎縮量下降至（24.32±8.86）%（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

A型肉毒毒素注射到肌肉組織后，通過(guò)重鏈結(jié)合至軸突的突觸前膜上，轉(zhuǎn)運(yùn)其輕鏈進(jìn)入胞漿內(nèi)，輕鏈與SNARE蛋白（主要是SNAP-25）結(jié)合，使其不能形成異二聚體或異三聚體復(fù)合物，突觸小泡缺乏構(gòu)象能量的推動(dòng)，無(wú)法和突觸前膜融合，乙酰膽堿的釋放過(guò)程被中斷，從而肌肉失去神經(jīng)支配[1-3]。它最初被用于治療神經(jīng)肌肉疾病，如面部肌肉痙攣、眼球斜視等。1994年，Smyth[4]發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素能有效減小肥大咬肌的厚度，為咬肌肥大提供了一種非手術(shù)、無(wú)創(chuàng)傷的治療方法[5-6]。有關(guān)A型肉毒毒素治療后咬肌萎縮的具體數(shù)據(jù)報(bào)道較少，國(guó)產(chǎn)A型肉毒毒素治療咬肌肥大效果的客觀參數(shù)也鮮有報(bào)道。Kim等[7]報(bào)道，應(yīng)用三維CT重建技術(shù)測(cè)量咬肌的容量，通過(guò)薄層CT重建，所測(cè)得的咬肌體積比B超測(cè)量咬肌厚度更精確、直觀地反映咬肌萎縮量。B超所測(cè)得的咬肌厚度僅僅是二維數(shù)據(jù)，并不能很精確地反映咬肌容量。但從面部輪廓的改善效果考慮，B超測(cè)得的二維數(shù)據(jù)足以評(píng)價(jià)A型肉毒毒素在面部輪廓改形中的作用。To等[8]使用B超測(cè)量A型肉毒毒素治療后咬肌萎縮量，所測(cè)得的結(jié)果與Kim得到的數(shù)值相接近，證明了B型超聲在測(cè)量咬肌容量時(shí)的可靠性。另外，CT掃描患者將不可避免受到X線輻射，且CT檢查費(fèi)用較高，耗時(shí)也遠(yuǎn)多于B超檢查。本研究得到的結(jié)果與之相似。本研究所用的A型肉毒毒素總量為100 U，而報(bào)道的劑量分別為60 U和500 U。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者每次注射A型肉毒毒素劑量超過(guò)100 U時(shí)，咬肌的萎縮量并沒(méi)有隨劑量的增加而增加。Choe等[9]比較不同劑量A型肉毒毒素的注射療效，40 U組較20 U組和60 U組效果更好。Kim等[10]通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，咬肌注射A型肉毒毒素25 U與35 U，在咬肌容量減少以及肌電圖上無(wú)明顯差異，但咬肌萎縮的量與術(shù)前咬肌容積成負(fù)相關(guān)關(guān)系。然而在我們的研究中并未發(fā)現(xiàn)有類(lèi)似現(xiàn)象。A型肉毒毒素是肉毒梭菌中得到的一種純化蛋白質(zhì)，其抗體的產(chǎn)生與注射次數(shù)及劑量相關(guān)，所以將劑量控制在一定范圍內(nèi)是必要的。

A型肉毒毒素注射后會(huì)間接或直接激活或增強(qiáng)大量基因表達(dá)，其中與肌纖維再神經(jīng)化或肌纖維再生有關(guān)的基因包括胰島素樣生長(zhǎng)因子、肌源性調(diào)節(jié)因子、MuSK基因等[11-15]。通過(guò)各種機(jī)制，這些基因產(chǎn)物能促進(jìn)乙酰膽堿受體聚集，突觸前神經(jīng)軸突的發(fā)芽和運(yùn)動(dòng)終板形成，萎縮或衰老的肌細(xì)胞恢復(fù)活力及肌力，肌纖維前體細(xì)胞再生，并促進(jìn)肌纖維細(xì)胞的分化等。在注射后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，肌力分別恢復(fù)到原來(lái)的77%和94%[16]。A型肉毒毒素進(jìn)入突觸間隙后能在局部持續(xù)存在12周，并維持其蛋白水解活性[17-18]；其次A型肉毒毒素與SNAP-25的C端結(jié)合后，并不影響SNAP-25與Syntaxin形成二聚體，這導(dǎo)致局部的SNAP-25濃度沒(méi)有變化，新的SNAP-25也沒(méi)有合成[19-21]。SNAP-25 mRNA在注射A型肉毒毒素后60～90天內(nèi)逐漸增多。這就解釋了A型肉毒毒素的作用只能持續(xù)3～6個(gè)月，肌肉萎縮量往往在12周時(shí)最明顯，而到24周反而減少。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)，基于以上理論，患者再次注射A型肉毒毒素的時(shí)間應(yīng)選擇在初次注射后的6個(gè)月以后[6，16]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素能有效減少咬肌的厚度，B型超聲能有效反映咬肌萎縮程度。

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Effect of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of M asseteric Hypertrophy

GAO Qiuni,DAI Chuanchang.
Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:DAI Chuanchang(E-mail:dr_dai@126.com).

Objective To evaluate the effect of botulinum toxin type A in the treatment of masseteric hypertrophy. M ethods From August 2005 to January 2014,15 women with masseteric hypertrophy were enrolled in this study.Fifty units of botulinum toxin type A was injected bilaterally in the masseter muscles.The thickness of masseter muscles was measured preoperatively,4,12 and 24 weeks postoperatively using B-ultrasound.Results All the patients were followed up for 6 months.The mean reduction of masseter muscle thickness were(15.60±4.96)%at 4 weeks and(27.72±9.13)%at 12 weeks postoperatively.The percent of reduction decreased to(24.32±8.86)%at 24 weeks postoperatively.Conclusion Botulinum toxin type A is effective in treating hypertrophy of the masseter muscle.B-ultrasound could effectively reflect the reduction of muscle thickness after botulinum toxin type A injection.

Botulinum toxin type A;Masseteric hypertrophy;Thickness

R622

A

1673－0364（2015）03－0193－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.021

2015年1月23日；

2015年3月2日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院。

戴傳昌（E-mail：dr_dai@126.com）。