王 棽 金銳 米 晶 王 娟 董繼英

窄譜強(qiáng)脈沖光治療燒傷瘢痕的療效評(píng)價(jià)

王 棽 金銳 米 晶 王 娟 董繼英

目的觀察窄譜強(qiáng)脈沖光（DPL）治療燒傷瘢痕的有效性和安全性。方法2014年5月至2015年2月，采用DPL（500～600 nm）窄譜強(qiáng)脈沖光治療燒傷瘢痕患者37例（48處），根據(jù)瘢痕顏色及治療即刻反應(yīng)設(shè)置治療參數(shù)，治療間期4～6周。結(jié)果顯效19處，有效26處，無效3處，總有效率為93.75%。不良反應(yīng)包括皮膚水腫、水皰和短期色素沉著。結(jié)論窄譜強(qiáng)脈沖光（DPL）治療燒傷瘢痕療效確切，安全性高。

窄譜強(qiáng)脈沖光燒傷瘢痕增生性瘢痕個(gè)性化治療

全球每年約有1 100萬燒（燙）傷患者，其中90%的燒傷瘢痕為增生性瘢痕[1]。隨著現(xiàn)代激光科技的發(fā)展，激光已成為瘢痕治療的主要手段之一[2]。燒傷瘢痕的激光治療手段多種多樣，目前廣泛應(yīng)用的激光種類有CO2激光、Nd:YAG激光、微等離子、鉺激光、脈沖染料激光、IPL強(qiáng)脈沖光、1 565 nm非剝脫點(diǎn)陣激光、532 nm KTP激光等[3-6]。窄譜強(qiáng)脈沖光（DPL）是一種新的治療技術(shù)，結(jié)合了激光和強(qiáng)脈沖光的優(yōu)勢(shì)，使強(qiáng)脈沖光治療光譜更加精準(zhǔn)的同時(shí)，減少了紅斑、色沉等脈沖染料激光的并發(fā)癥，成為一種更加安全有效的治療手段[7]。

目前，DPL治療毛細(xì)血管擴(kuò)張已有大量報(bào)道，但應(yīng)用于燒傷瘢痕的治療尚無報(bào)道。2014年5月至2015年2月，我們應(yīng)用窄譜強(qiáng)脈沖光治療37例患者的48處燒傷瘢痕，獲得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37名患者（48處燒傷瘢痕），其中5名患者有2處瘢痕，3患者有3處瘢痕。女17例，男20例?；颊咂骄挲g27.11歲。瘢痕分布在面部（64.58%）、頸部（18.75%）、前胸部（8.33%）、腹部（2.08%）和四肢（6.25%）。治療開始時(shí)間為燒傷后8～31個(gè)月，平均15.48個(gè)月。所有患者簽署知情同意書，并排除光敏性、使用免疫抑制劑患者以及孕期、哺乳期患者。

1.2 儀器及參數(shù)

采用飛頓輝煌激光360嫩膚系統(tǒng)（以色列飛頓公司）窄譜強(qiáng)脈沖光（DPL）手具，波長500～600 nm，光斑面積10 mm×30 mm，脈沖寬度12 ms、15 ms，能量選擇8～11 J/cm2。

1.3 治療方法

根據(jù)膚色、年齡、皮膚類型、瘢痕潮紅程度以及毛細(xì)血管擴(kuò)張程度等設(shè)定相關(guān)參數(shù)。對(duì)于無肉眼可見毛細(xì)血管擴(kuò)張的瘢痕，脈寬采用12 ms；對(duì)于有肉眼可見毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者，脈寬采用15 ms。首次治療從低能量開始并進(jìn)行光斑試驗(yàn)，測(cè)試能量密度從8 J/cm2開始，仔細(xì)觀察皮膚反應(yīng)后小心增加能量密度。治療終點(diǎn)為毛細(xì)血管輪廓模糊或瘢痕顏色變?yōu)榈霞t色。

1.4 術(shù)后護(hù)理

患者治療后多存短暫的皮膚輕度紅腫，采用冰袋冷敷60 min。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，注意防曬，若出現(xiàn)水泡，則保護(hù)表皮，避水7 d。

1.5 治療療程

每次治療間隔4～6周，根據(jù)治療療效及患者期望選擇治療次數(shù)。

1.6 效果評(píng)價(jià)

所有患者隨訪3個(gè)月。治療前及治療后3個(gè)月應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)采集患處標(biāo)準(zhǔn)照片，并對(duì)每處瘢痕進(jìn)行溫哥華瘢痕評(píng)分[8]。溫哥華瘢痕評(píng)分由色澤、潮紅程度、厚度和柔軟度分?jǐn)?shù)相加得到。最高分13分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重。治療結(jié)束后由醫(yī)患共同評(píng)價(jià)治療療效。瘢痕質(zhì)地接近正常皮膚，潮紅完全消退或溫哥華評(píng)分下降大于4分為顯效；瘢痕質(zhì)地變軟，潮紅大部分消退或溫哥華評(píng)分下降2～4分為有效；瘢痕質(zhì)地不變，潮紅未見消退或溫哥華評(píng)分下降小于2分為無效。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后的溫哥華瘢痕評(píng)分，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者中3例曾接受手術(shù)治療，6例曾接受曲安奈德注射治療。所有患者均按療程完成治療和隨訪。激光治療次數(shù)為2～6次，平均3.4次；治療能量密度為8～11 J/cm2，平均9.2 J/cm2。

瘢痕治療療效：顯效19處，有效26處，無效3處，總有效率93.75%?；颊唏：壑委熐皽馗缛A評(píng)分為（7.22±1.67）分，治療后為（3.8±1.19）分，治療前后評(píng)分差異顯著（P＜0.01）（圖1、表1）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖1 典型病例2Fig.1 Typical case 2

表1 患者術(shù)前術(shù)后溫哥華瘢痕評(píng)分Table 1 Vancouver scar scale before and after operation

本組中有10例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性紅斑；4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度水腫，3 d后自行消退；2例患者出現(xiàn)小水泡，未經(jīng)治療，3～5 d后自行消退；2例患者出現(xiàn)色素沉著，未行治療，3個(gè)月后自行消退。

3 討論

在燒傷瘢痕愈合過程中，均會(huì)伴有不同程度的毛細(xì)血管增生和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，臨床表現(xiàn)為不同程度的潮紅及肉眼可見的毛細(xì)血管增生。強(qiáng)脈沖光（IPL）與脈沖染料激光（PDL）都是通過選擇性光熱作用，發(fā)射接近氧合血紅蛋白吸收峰值波長的光子或激光，血紅蛋白強(qiáng)烈吸收光能后引起毛細(xì)血管收縮或閉塞，從而獲得瘢痕的治療效果。使用脈沖染料激光（PDL）治療早期瘢痕，可以及早抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，使毛細(xì)血管閉塞，數(shù)量減少[9]。染料激光治療也可以使瘢痕處血管收縮，血流減少，營養(yǎng)減少，膠原沉積受到干擾[10]，甚至引起具有抗炎和免疫抑制功能的皮膚轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)顯著升高，在一定程度上影響瘢痕的形成。

既往大多使用脈沖染料激光和強(qiáng)脈沖光治療瘢痕的血管問題。脈沖染料激光治療效果迅速，但是疼痛明顯，術(shù)后水皰發(fā)生率高，光斑小，易產(chǎn)生花斑樣改變。強(qiáng)脈沖光，一般為連續(xù)波長的光（560～1 200 nm，寬光譜），在光學(xué)治療窗（600～1 300 nm）附近血紅蛋白有542 nm和577 nm兩個(gè)吸收峰，黑色素在整個(gè)可見光波段都有光吸收，因此寬譜強(qiáng)脈沖光IPL治療需要考慮表皮層中的黑色素對(duì)光的吸收。為了避免表皮損傷，寬譜強(qiáng)脈沖光治療難以使用較高的能量，治療瘢痕血管問題的效果受限。選用窄譜脈沖強(qiáng)光DPL的波段為500～600 nm，該波段處于血紅蛋白吸收峰附近，具備類似激光的精準(zhǔn)性，減少了表皮黑色素對(duì)光的吸收，對(duì)淺層血管問題治療針對(duì)性強(qiáng)，使得療效大大提高。同時(shí)，窄譜脈沖強(qiáng)光DPL治療頭較大，光斑均勻，不易產(chǎn)生花斑樣改變，患者滿意度增加。

窄脈寬脈沖強(qiáng)光DPL治療燒傷瘢痕的終點(diǎn)為治療后即刻觀察到皮膚潮紅變暗、輕微紫癜、血管模糊即可，一旦出現(xiàn)灰白，難免出現(xiàn)水皰。脈寬的選擇根據(jù)血管的粗細(xì)，一般為12～15 ms。血管較粗的部位，需要能量相對(duì)增加，脈寬相應(yīng)增加。制冷選擇50%，過高的制冷會(huì)引起表面血管的收縮，血紅蛋白對(duì)光的吸收變差，影響治療效果。瘢痕表面的制冷會(huì)引起皮膚反應(yīng)的延遲，可以關(guān)掉制冷開關(guān)，行光斑測(cè)試后再打開制冷，防止能量過高。不推薦全程無制冷的治療，全程無制冷大大增加表皮損傷，產(chǎn)生水皰風(fēng)險(xiǎn)。小面積需要使用遮光板治療的區(qū)域，應(yīng)使用冷凝膠并適當(dāng)降低能量，因?yàn)檎诠獍遄璧K了治療頭的親膚冷卻，對(duì)表皮的保護(hù)作用降低，需要格外注意表皮保護(hù)。特別強(qiáng)調(diào)治療后的冷敷，持續(xù)1～2 h，可以有效減少紅腫、水皰等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。

相對(duì)來說，窄譜強(qiáng)脈沖光DPL更適合于陳舊性瘢痕且伴有彌漫性潮紅的患者。肉眼可見的毛細(xì)血管擴(kuò)張需要更高的治療能量，臨床觀察到窄譜強(qiáng)脈沖光DPL的即刻反應(yīng)可以很好，但復(fù)發(fā)率較高，治療間歇需要縮短，治療次數(shù)增加。主要還是對(duì)較粗血管的熱損傷不夠。因此，針對(duì)較粗的血管，建議首選脈沖染料激光PDL治療。對(duì)于質(zhì)地非常硬，面積較小，比較局限的瘢痕疙瘩及增生性瘢痕，首選藥物注射治療，待瘢痕軟化，趨于平坦時(shí)再進(jìn)行窄譜強(qiáng)脈沖光DPL的治療。治療能量過高有瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是下頜緣，關(guān)節(jié)附近張力較大的區(qū)域，一旦發(fā)生增生，需要結(jié)合注射、局部加壓、或者放射線等綜合治療。對(duì)于萎縮性瘢痕伴有血管問題的病例，可以微等離子、點(diǎn)陣鉺激光、CO2點(diǎn)陣激光、非剝脫性點(diǎn)陣1 565等聯(lián)合治療，待表皮逐步增厚，再行窄脈寬脈沖強(qiáng)光的血管問題治療，可以規(guī)避表皮過度熱損傷、出現(xiàn)大面積水皰、色沉的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

窄譜強(qiáng)脈沖光技術(shù)可以有效治療瘢痕的毛細(xì)血管擴(kuò)張及潮紅，術(shù)后反應(yīng)較輕，患者恢復(fù)時(shí)間快，光斑均勻，可臨床推廣應(yīng)用。

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Evaluation of Narrow-spectrum Intense Pulsed Light for the Treatment of Burn Scar

WANG Shen,JIN Rui,MI Jing,WANG Juan,DONG Jiying.
Department of Reconstructive and Plastic Surgery,Shanghai Ninth Peop le's Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:DONG Jiying(E-mail: 5453809@qq.com).

Objective To evaluate the effectiveness and safety of narrow-spectrum intense pulsed light for the treatment of burn scar.M ethods From May 2014 to February 2015,37 cases with burn scar(48 places)were treated with narrowspectrum intense pulsed light(DPL,500-600 nm).The treatment parameter was set up according to the color of the scar and the immediate vessel responses.The treatment interval was 4-6 months.Results Nineteen scars had significant improvement,26 scars had moderate improvement,and 3 scars had no improvement.The effective rate was 93.75%.Adverse effects included transient erythema,blister and transient PIH.Conclusion The narrow-spectrum intense pulsed light can be considered as an effective and safe method for the treatment of burn scar.

Narrow-spectrum intense pulsed light;Burn scar;Hypertrophic scar;Personalized treatment

R616.4

A

1673-0364（2015）03-0196-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.022

2015年3月21日；

2015年4月17日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

董繼英（E-mail：5453809@qq.com）。