王祎蓉 孫晶晶 吉 愷 穆大力 辛敏強 欒 杰

二次自體脂肪注射移植隆乳術(shù)后體積保持率的變化

王祎蓉 孫晶晶 吉 愷 穆大力 辛敏強 欒 杰

目的將二次自體脂肪注射移植隆乳術(shù)后體積保持率，與首次注射后的體積保持率進行對比，探索二次注射后體積保持率的變化。方法對2011年3月至2014年12月進行自體脂肪注射移植隆乳術(shù)的病例進行回顧性研究，納入9例患者（18側(cè)乳房），使用三維圖像技術(shù)分別計算首次注射后體積保持率和二次注射后體積保持率，采用配對t檢驗進行對比。結(jié)果首次注射后平均體積保持率為0.25±0.06，二次注射后平均體積保持率為0.32±0.06，保持率顯著提高（P=0.000 7）。結(jié)論二次自體脂肪注射移植隆乳術(shù)后體積保持率較首次注射后有顯著的提高。

三維圖像技術(shù)自體脂肪注射移植體積保持率

MRI和三維圖像技術(shù)使得客觀量化測量乳房成為可能。其中三維圖像體現(xiàn)的是乳房表面以及形態(tài)的變化，也是乳房整形患者最為關(guān)注的方面。近期的研究報道了使用不同方法和輔助技術(shù)，觀測自體脂肪移植隆乳后體積保持率的變化[1-2]，但都局限于單次注射后。而在臨床應(yīng)用中，我們觀察到多次脂肪注射后乳房體積會有顯著增加，體積保持率會較首次注射后提高。但這種臨床觀察是否真實，是體積保持率的真實提高，還是隨著體積增加給我們保持率提高的錯誤感覺，現(xiàn)在尚無切實的證據(jù)。本研究中，我們對同一組患者進行了單次脂肪注射和二次脂肪注射后總體積保持率的觀測，旨在提供客觀準確的數(shù)據(jù)來驗證臨床印象。

1 病例資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①行兩次單純自體脂肪注射移植隆乳術(shù)；②乳房沒有先天畸形，無手術(shù)外傷史；③使用同樣的手術(shù)方法和輔助技術(shù)；④兩次注射間隔大于3個月；⑤每次注射后隨訪時間大于3個月；⑥有完整術(shù)前術(shù)后三維掃描數(shù)據(jù)；⑦治療過程中BMI無統(tǒng)計學(xué)差異；⑧術(shù)后3個月復(fù)查，無脂肪壞死、結(jié)節(jié)以及囊腫等。

我們對2011年3月至2014年12月的病例資料進行回顧。最終完成隨訪，符合納入標準的有9例（18側(cè)乳房）。

1.2 手術(shù)方法

使用直徑3.0 mm鈍性吸脂針連接脂肪存儲罐進行均勻抽吸，避免使用過大負壓（＜50 K Pa）。吸脂后脂肪靜置10 min，去除腫脹液，加入堿性成纖維細胞生長因子，濃度為200 U/m L脂肪。將脂肪用50 m L注射器吸出，然后用三通轉(zhuǎn)換頭將脂肪轉(zhuǎn)入5 m L注射器備用。

注射隆乳方法：于乳房下皺壁外側(cè)作2 mm切口，置入2 mm單側(cè)孔鈍頭注脂針，邊退針邊均勻注射。注射采用多隧道多層次方法，層次包括胸大肌后、胸大肌內(nèi)、乳腺組織后、皮下深層淺層。每個隧道內(nèi)（15～20 cm）注射脂肪量不超過0.5 m L，每個注射層次不超過50 m L，使注射脂肪顆粒與受區(qū)組織充分接觸，避免脂肪淤積。兩次注射均在間質(zhì)液壓可承受范圍內(nèi)達到最大注射量。

1.3 體積測量方法

首先標定乳房周圍區(qū)域：上界為鎖骨下1 cm，平行于鎖骨，然后向外側(cè)至上臂與胸壁交界處，外側(cè)至腋后線，內(nèi)側(cè)為中線，下界為乳房下皺壁下5 cm。然后將術(shù)前術(shù)后圖像相重疊，使用上述標定區(qū)域“最佳擬合對齊”將術(shù)前術(shù)后胸壁擬合。而后依據(jù)術(shù)后乳房范圍制造一個圓柱體，將圓柱體底面用平面封閉，與術(shù)前術(shù)后胸壁分別進行“布爾運算”，形成兩個以乳房輪廓為頂面的封閉體，分別計算面積，相減即為術(shù)前術(shù)后乳房體積差。分別計算首次注射后隨訪較術(shù)前體積差，和二次注射后隨訪較術(shù)前體積差，并且套用同一圓柱體，最大程度降低測算誤差[3]（圖1）。

圖1 乳房體積測量示意圖Fig.1 The diagram of breast volume measurement

1.4 體積保持率測定

首次注射后體積保持率＝首次隨訪較術(shù)前體積差／首次脂肪注射量；二次注射后體積保持率=二次隨訪較術(shù)前體積差/兩次手術(shù)注射脂肪總量。

1.5 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析軟件為SAS 9.13。定量指標的組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共9例，年齡24～45歲，平均34.22±7.60歲；術(shù)前BMI為18.40～26.30，平均21.23±2.42，無個體差異（P＞0.05）；術(shù)前乳房體積為19～122 mL，平均（65.06±31.67）mL（乳房平均值）、（65.06±28.04）mL（患者平均值）；首次注射量為170～260 mL，平均（216.11±33.76）mL（乳房平均值）、（216.11±34.62）mL（患者平均值）；二次注射量為200～310 mL，平均（235.83±30.30）mL（乳房平均值）、（235.83±30.62）mL（患者平均值）；隨訪3～5個月，平均（3.44±0.73）個月。

首次注射后平均體積保持率為0.25±0.06（乳房平均值），二次注射后平均體積保持率為0.32±0.06（乳房平均值）。經(jīng)配對t檢驗，第二次術(shù)后與首次術(shù)后相比，保持率有顯著提高（P=0.000 7）（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

乳房自體脂肪移植應(yīng)用非常廣泛。近期關(guān)于自體脂肪移植評價的一項指標日益受到關(guān)注，用于形容手術(shù)效果，即脂肪移植后體積保持比率。文獻中用不同的名詞來描述它，如“體積收益”、“存活率”等。國際上通常選用更為準確的名詞，即“體積保持率”來描述。脂肪移植后乳房體積不能100%保持，原因有很多方面，包括移植脂肪中水分的吸收，一部分脂肪細胞在建立血供前壞死，以及脂肪細胞因缺血和代謝狀態(tài)改變引起的收縮或膨脹等[4]。一些研究報道了脂肪移植后體積保持率趨于穩(wěn)定的時間。2008年Yoshimura在使用CAL（cell-assisted lipotransfer）技術(shù)自體脂肪移植隆乳的病例報道中指出，乳房體積在移植2個月后沒有明顯變化[5]。Coleman描述的觀察結(jié)果中，術(shù)后4～6個月至數(shù)年內(nèi)乳房體積無明顯變化[6]。Khouri等[1]報道了多中心6年81例Brava輔助自體脂肪隆乳病例，其中24例于術(shù)后3個月額外增加一次MRI檢查，測量乳房體積，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后6個月及長期隨訪相比沒有變化。我們在預(yù)實驗中對兩名患者進行連續(xù)多次三維掃描，時間點為術(shù)后1周、2周、1個月、2個月、3個月、4個月和5個月。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，乳房體積在術(shù)后1個月內(nèi)有顯著縮小，術(shù)后3個月基本穩(wěn)定。所以，本研究將觀察點設(shè)為術(shù)后3個月，將注射時間間隔也設(shè)為3個月。

上世紀90年代末，三維圖像技術(shù)被引入乳房整形領(lǐng)域，該技術(shù)可以呈現(xiàn)乳房自然形態(tài)下的立體圖像，使得對乳房形態(tài)、大小、輪廓和對稱性等進行客觀準確的量化測量成為可能。之后，有大量的研究驗證了三維數(shù)據(jù)的可信度，如通過將三維測量乳房體積數(shù)據(jù)與乳腺癌切除標本體積[7]或MRI測得體積[8-9]對比驗證體積測量可信度、與人體測量數(shù)據(jù)對比驗證表面測量可信度[7]。大量可信度驗證實驗證明，三維掃描圖像可提供可重復(fù)性、準確度高的測量數(shù)據(jù)。此外，掃描方法和數(shù)據(jù)處理技術(shù)不斷得到改進，如決定掃描儀和被測量者的最佳擺放位置和角度[10]、改進測量過程[11]、改進體積測量方法[3]。近十年來，三維掃描技術(shù)被應(yīng)用于各種乳房整形手術(shù)，如假體、自體組織乳房再造術(shù)前評估設(shè)計[12]、隆乳術(shù)后乳房形態(tài)變化評估[13-14]和乳房縮小術(shù)后形態(tài)評估[15]等。本研究中，使用三維掃描圖像，提供了最為可靠的乳房體積測算結(jié)果。

本研究中，我們采用了同一組患者進行注射前后對照研究，排除個體差異，治療前后患者BMI無差異，對比結(jié)果更具有可信度。對比中我們采用二次手術(shù)后總體積保持率，而未使用二次術(shù)后較第一次術(shù)后體積差/二次注射量這一保持率數(shù)值，來和第一次術(shù)后體積保持率對比。考慮到假如3個月后第一次注入的脂肪體積仍在繼續(xù)減小，總體積保持率可以將這部分變化納入其中，如果總體積保持率仍較第一次術(shù)后體積保持率明顯增高，則更說明二次注入的脂肪體積保持率較單次注射后高。

我們的數(shù)據(jù)表明，第二次注射后體積總保持率較第一次注射后有顯著提高。Khouri等[1]將自體脂肪移植隆乳的過程類比為農(nóng)夫種植的過程，包含了“種植的土地、種子、種植方法、種植后的營養(yǎng)”等4個組成部分，每個部分的優(yōu)劣都會影響到最終的效果。在這項研究中，手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理沒有差異，第一次和第二次手術(shù)具體吸脂部位無明顯差異，即以上幾方面中“種子、種植方法、種植后的營養(yǎng)”無明顯差異，可以推論造成二次術(shù)后體積保持率提高的原因在于“種植的土地”。第一次的脂肪注射就像在貧瘠的土地播種，脂肪成活如種子發(fā)芽、生長、收獲果實，但我們在收獲果實的同時，這些成活的植物反過來也已經(jīng)改變了貧瘠的土地。初次注射脂肪時，皮下組織較薄，注射于皮下、胸肌下、腺體后的脂肪依靠較薄的皮下組織、胸肌筋膜等的血供來維持。而這些脂肪存活后血管長入，二次注射時可以有更豐富的血供，有利于脂肪存活。另外，首次注入的脂肪使得皮下組織、肌肉筋膜間隔等處脂肪增厚，乳房體積增大，可以提供更大的受區(qū)接觸面。而且這些脂肪發(fā)揮類似內(nèi)擴張的作用，使乳房體積增大，組織順應(yīng)性增強，可使二次注射注入更多的脂肪?？傊軈^(qū)接觸面積增大、環(huán)境血供增強、組織順應(yīng)性增大使得二次注入的脂肪體積保持率提高。共同作用使得二次注射后乳房體積得到較大提升，手術(shù)效果更加顯著?；A(chǔ)研究中還沒有相關(guān)研究來闡明二次注射時體內(nèi)分子信號以及內(nèi)環(huán)境的變化，有待于進一步的探索。

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The Change of Volum e M aintenance after Secondary Autologous Fat Graft for Breast Augm entation

WANG Yirong,SUN Jingjing,JI Kai,MU Dali,XIN Minqiang,LUAN jie.
Department of Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144, China.Corresponding author:LUAN Jie(E-mail:pieamu@163.com).

Objective To compare the percentage volume maintenance after the first and second autologous fat graft,and to explore the change of percentage volume maintenance.M ethods From March 2011 to December 2014,9 patients received autologous fat graft for breast augmentation were included for this retrospective study.The percentage volume maintenance after the first fat graft session and overall percentage volume maintenance after the second fat graft session were calculated using three-dimensional photography.The t test was performed to compare the results.Results The mean percentage volume maintenance was 0.25±0.06 after the first fat graft session,while the overall mean percentage volume maintenance was 0.32±0.06 after the second fat graft session.The percentage volume maintenance after the second fat graft session was significantly increased(P=0.000 7).Conclusion There is a significant improvement of percentage volume maintenance after the second fat graft session.

Three-dimensional photography;Autologous fat graft;Percentage volume maintenance

R622+.9

A

1673－0364（2015）03－0178－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.017

2015年2月28日；

2015年4月15日）

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房整形美容中心。

欒杰（E-mail：pieamu@163.com）。