陳 駿 孫祺琳 劉 洋 陳向東

Mohs顯微描記手術(shù)在鼻部皮膚基底細(xì)胞癌治療中的應(yīng)用

陳 駿 孫祺琳 劉 洋 陳向東

目的評價Mohs顯微描記手術(shù)治療鼻部皮膚基底細(xì)胞癌的效果。方法2014年，對40例鼻部皮膚基底細(xì)胞癌患者進(jìn)行Mohs顯微描記手術(shù)，觀察手術(shù)效果，并與傳統(tǒng)擴(kuò)大切除手術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果40例基底細(xì)胞癌均通過Mohs顯微描記法切除，腫瘤擴(kuò)大切除范圍平均1.8 mm。39例均Ⅰ期愈合，術(shù)后外形、效果滿意。術(shù)后隨訪6～24個月，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論對于鼻部基底細(xì)胞癌，Mohs顯微描記手術(shù)比傳統(tǒng)擴(kuò)大切除更徹底，可提供更多的創(chuàng)面修復(fù)方案。

Mohs顯微描記手術(shù)皮膚外科基底細(xì)胞癌

皮膚基底細(xì)胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）好發(fā)于面部光暴露部位，鼻部及鼻唇溝部位發(fā)病率較高。因鼻部皮膚彈性差、活動度小，切除基底細(xì)胞癌時保留盡可能多的正常皮膚，可以大大降低手術(shù)修復(fù)的難度。我們總結(jié)40例Mohs顯微描記手術(shù)治療鼻部皮膚基底細(xì)胞癌的經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，均為2014年我科門診病例。患者年齡45～89歲，平均68.4±12.0歲。男22例，女18例，病程2～15年。病灶直徑3～27 mm，術(shù)中病理結(jié)果均證實(shí)為基底細(xì)胞癌。

1.2 手術(shù)方法

均采用Mohs顯微描記手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查后，簽署Mohs顯微描記手術(shù)、術(shù)中冰凍切片、術(shù)后病理知情同意書。

以2%利多卡因行局部麻醉，美藍(lán)標(biāo)記腫瘤邊緣，距邊緣1 mm處標(biāo)記平行線。沿腫瘤邊緣削取腫瘤中央部分，組織縱向切開送病理檢查。沿擴(kuò)大的標(biāo)記線削切平行的組織片，切取的腫瘤組織往往深至皮下脂肪層。將切下的腫瘤組織分成數(shù)小份，每份直徑不大于1 cm，同時在病理單上畫圖，標(biāo)示每份組織的相對位置，相鄰的切緣用紅色、藍(lán)色或綠色的染料（Davidson m arking s ystem，美國Bradley公司）標(biāo)記。每份組織液氮快速降溫，冰凍組織從內(nèi)側(cè)開始連續(xù)切片，HE染色后檢查組織內(nèi)是否存在腫瘤細(xì)胞。根據(jù)不同位置出現(xiàn)的殘存腫瘤組織再進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的手術(shù)，擴(kuò)大1～2 mm切除。重復(fù)上述步驟，直到所有冰凍切片內(nèi)都未見腫瘤細(xì)胞。根據(jù)腫瘤部位、大小、局部皮膚的松弛度、患者的意愿等因素綜合考慮，采取直接縫合、Ⅱ期愈合、皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)創(chuàng)面（圖1）。

圖1 Mohs顯微描記手術(shù)過程Fig.1 Process of Mohs m icrographic surgery

2 結(jié)果

40例基底細(xì)胞癌均通過Mohs顯微描記法切除，平均切除次數(shù)為2.3次（1～5次），最終切除邊界離術(shù)前標(biāo)記邊界最遠(yuǎn)距離，即腫瘤擴(kuò)大切除范圍平均1.8 mm。術(shù)后石蠟標(biāo)本病理復(fù)查，36例與冰凍結(jié)果一致，4例出現(xiàn)冰凍陰性而石蠟陽性。僅1例采取Ⅱ期愈合，39例均Ⅰ期愈合，其中13例直接縫合，26例行皮片移植或皮瓣修復(fù)（推進(jìn)皮瓣、雙葉皮瓣、風(fēng)箏皮瓣、額鼻皮瓣、鼻唇溝帶蒂皮瓣）。患者對術(shù)后外形、效果滿意，隨訪6～24個月，無1例患者復(fù)發(fā)。

3 典型病例

男，74歲，主訴右側(cè)鼻部黑色丘疹4年，近期有破潰出血。查體：患者鼻端偏右側(cè)直徑1.2 cm皮損，中央見邊界不規(guī)則、顏色不均勻的黑色素，略隆起，耳后、下頜下、頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。Mohs顯微描記手術(shù)切除腫瘤組織直至冰凍報告陰性，術(shù)中病理：基底細(xì)胞癌（結(jié)節(jié)潰瘍型），切除至鼻背筋膜，設(shè)計雙葉皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后隨訪12個月，未見復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)腫大（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

基底細(xì)胞癌好發(fā)于白種人，日光照射是發(fā)病的重要因素，頭頸部是最好發(fā)部位，其次是軀干、四肢。頭頸部最常見的發(fā)病部位是眼瞼周圍、口周和鼻唇溝，其次是鼻、耳、面頰和頸部。鼻部及鼻旁因其特殊的三維結(jié)構(gòu)，皮膚組織活動度小，稍大的組織缺損便會引起鼻器官的變形甚至影響通氣功能，需要在切除鼻部惡性腫瘤組織的同時，盡可能多地保留正常組織，這正是Mohs顯微描記手術(shù)的意義。

Mohs顯微描記手術(shù)是皮膚外科技術(shù)與特殊處理組織冰凍切片相結(jié)合的一種術(shù)式，顯微鏡下陽性的腫瘤定位到原創(chuàng)面，進(jìn)一步切除直到腫瘤被徹底切除干凈[1]。這種選擇性切除可以根據(jù)腫瘤生長、侵犯組織的方向來進(jìn)行，切除更精準(zhǔn)。基底細(xì)胞癌擴(kuò)大切除一般建議為2～3 mm[2-3]，而腫瘤生長并非圓形規(guī)則，非選擇性的擴(kuò)大會造成一定的組織損失。根據(jù)本組病例數(shù)據(jù)，腫瘤最遠(yuǎn)邊界離肉眼腫瘤邊界距離平均為1.8 mm，小于推薦的切除范圍，而這部分組織的保留對于鼻部腫瘤切除術(shù)后修復(fù)意義很大，增加了直接縫合或選擇推進(jìn)皮瓣的機(jī)會，而不需要選擇損傷更大的修復(fù)方法。本組進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)的39例中，有13例進(jìn)行了直接縫合，占1/3，比直接擴(kuò)大切除的直接縫合率高[4]。另外，不同類型基底細(xì)胞癌的侵襲性不同，尤其是硬斑病樣型、微小結(jié)節(jié)型等具有生長隱匿、浸潤較深的特點(diǎn)，最終切除的范圍會比原來擴(kuò)大10 mm以上。遇到免疫功能缺陷患者、鼻局部放療后復(fù)發(fā)患者，可能還會增加，參考數(shù)字完全失去意義，切除2～3 mm根本不能將腫瘤組織切除干凈，需要Mohs顯微描記手術(shù)來確定基底細(xì)胞癌邊界，徹底切除腫瘤組織。即使直接擴(kuò)大數(shù)厘米切除后進(jìn)行常規(guī)病理檢查，都不能確定清除了所有的腫瘤組織。因為從理論上，常規(guī)病理檢查只是抽樣檢查，樣本與整體之間一定存在著抽樣誤差，除非樣本與整體相等。Mohs顯微描記手術(shù)就是對整體組織邊緣進(jìn)行冰凍檢查，避免了病理檢查時的抽樣誤差，最大程度切除腫瘤組織，進(jìn)而減少了復(fù)發(fā)率。有報道對Mohs顯微描記手術(shù)和傳統(tǒng)擴(kuò)大手術(shù)的5年復(fù)發(fā)率進(jìn)行了薈萃分析比較，前者為3.2%，低于傳統(tǒng)擴(kuò)大手術(shù)的7%～10%[5]，本研究中40例患者尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，由于時間尚短，仍需密切隨訪。

Mohs顯微描記手術(shù)的核心概念是檢查整體組織邊緣，而非整體組織，所以腫瘤必須是單一病灶連續(xù)生長模式，生長過程中不能發(fā)生斷層或遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。正確地切分、標(biāo)記標(biāo)本，轉(zhuǎn)移到冰凍切片機(jī)，讓組織凍成平面進(jìn)行切片，以及切片技術(shù)、閱片經(jīng)驗，都對手術(shù)的結(jié)果有影響。比如，壓平的組織正反搞錯，深部組織中沒有腫瘤，而淺部組織有腫瘤，那么切片陰性變成陽性，手術(shù)則多切了一層，損失了正常的組織。組織如果沒能展平就切片，使得整體組織邊緣面有斷層也會造成腫瘤的遺漏。

基底細(xì)胞癌就是一種單一連續(xù)生長的皮膚低度惡性腫瘤，是Mohs顯微描記手術(shù)的適應(yīng)癥之一[6]。Mohs顯微描記手術(shù)雖能一次性完整切除腫瘤組織，最大化保留正常組織，但存在手術(shù)費(fèi)時、費(fèi)力、費(fèi)用高、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高的缺點(diǎn)。所以，經(jīng)濟(jì)困難、身體基本情況差、不能長時間配合手術(shù)的患者仍然建議選擇傳統(tǒng)的腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)。

[1]趙宇,余江,王宇令,等.顯微外科手術(shù)治療頭面頸部皮膚惡性腫瘤的臨床觀察[J].中國美容整形外科雜志,2014,25(1):40-43.

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Application of M ohs M icrographic Surgery in the Treatment of Nasal Basal Cell Carcinoma

CHEN Jun,SUN Qilin, LIU Yang,CHEN Xiangdong.
Department of Dermatology and Dermatologic Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China

Objective To evaluate the effect of Mohs micrographic surgery in nasal basal cell carcinoma.M ethods In 2014,40 cases with nasal basal cell carcinoma were treated by Mohs micrographic surgery.The surgical effects were observed and compared with the traditional extended resection.Results The mean margin in this group using Mohs micrographic surgery was 1.8 mm.Operative incision of 39 cases were primary healing.Patients were satisfied with the appearance and surgical effects.All the patients were followed up for 6 to 24 months,no recurrence was observed. Conclusion Mohs micrographic surgery is more complete than traditional extended resection for treating nasal basal cell carcinoma.It can make more solutions to repair the lesions.

Mohs micrographic surgery;Dermatologic surgery;Basal Cell Carcinoma

R730.261

A

1673－0364（2015）03－0163－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.012

2015年3月19日；

2015年4月9日）

上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃（2011-shjdy33）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科。