楊莉亞 滕 利 孫曉梅 徐家杰 盧建建 張超解 芳 許 美 邦

單純BSSRO聯(lián)合術(shù)后正畸治療下頜前突的顳下頜關(guān)節(jié)變化

楊莉亞 滕 利 孫曉梅 徐家杰 盧建建 張超解 芳 許 美 邦

目的通過影像學(xué)測量，探討單純雙側(cè)下頜升支矢裝劈開術(shù)（B ilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）聯(lián)合術(shù)后正畸，治療下頜前突（M andibular prognathism，MP）患者的TMJ變化情況。方法2012年至2014年，24例（男性8例，女性16例）MP伴/不伴面部不對稱患者入組，面部對稱及不對稱的患者各12例，均行BSSRO聯(lián)合術(shù)后快速正畸。測量術(shù)前及術(shù)后1年TMJ間隙及髁突和升支的角度，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前偏頜側(cè)面部對稱組與面部不對稱組相比，各參數(shù)統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，非偏頜側(cè)面部對稱組冠狀位升支角明顯大于面部不對稱組（P=0.016 1）。術(shù)后偏頜側(cè)面部對稱組水平位髁突角明顯小于面部不對稱組（P=0.017 9），非偏頜側(cè)兩組各參數(shù)無顯著性差異。面部對稱組中，偏頜側(cè)術(shù)前術(shù)后各參數(shù)無顯著性差異，非偏頜側(cè)冠狀位髁突角（P=0.035 5）及前間隙（P=0.041 2）術(shù)后明顯大于術(shù)前。面部不對稱組中，偏頜側(cè)術(shù)前術(shù)后各參數(shù)無顯著性差異，非偏頜側(cè)冠狀位升支角（P=0.017 5）及矢狀位升支角（P=0.039 8）術(shù)后明顯大于術(shù)前；上間隙術(shù)后明顯小于術(shù)前（P=0.031 9）。結(jié)論單純BSSRO聯(lián)合術(shù)后快速正畸，面部對稱組的非偏頜側(cè)術(shù)后冠狀位髁突角及前間隙出現(xiàn)了擴(kuò)張，面部不對稱組的非偏頜側(cè)術(shù)后冠狀位升支角及矢狀位升支角增加，上間隙縮小。

下頜前突矢裝劈開截骨術(shù)顳下頜關(guān)節(jié)間隙不對稱

下頜前突（Mandibular prognathism，MP）是指下頜骨向前生長過度引起的咬牙合關(guān)系錯亂和面下部畸形，常表現(xiàn)為面中1/3凹陷，面下1/3突出，安氏ClassⅢ類頜、前牙反頜或切頜，咀嚼功能障礙，嚴(yán)重者影響唇閉合與發(fā)音功能。在臨床需要行正頜手術(shù)矯治的各類牙頜面畸形患者中，MP畸形約占43%，是最常見的牙頜面畸形之一[1]。

MP的傳統(tǒng)治療方法是術(shù)前正畸-雙側(cè)下頜升支矢裝劈開術(shù)（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）-術(shù)后正畸。經(jīng)傳統(tǒng)方法治療后的顳下頜關(guān)節(jié)（Temporomandibular joint，TMJ）前間隙會出現(xiàn)擴(kuò)張[2]。術(shù)后TMJ位置改變可導(dǎo)致TMJ功能紊亂，并增加MP早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險[3-4]。對此，設(shè)計及應(yīng)用了一些頜面固定裝置，但無論是下頜骨前移還是后退，手術(shù)預(yù)后均不理想[5]。

傳統(tǒng)方法治療MP需較長時間（2～3年），并需每月次數(shù)不等的定期復(fù)診。而單純BSSRO-術(shù)后正畸治療MP，術(shù)后正畸僅需3～7個月，治療時間大大縮短，提高了治療效率，同時良好咬牙合關(guān)系的快速建立，提高了患者的咀嚼效率，有利于營養(yǎng)攝入，加快了患者的術(shù)后恢復(fù)。但是，單純BSSRO-術(shù)后正畸對TMJ的影響尚不清楚。因此，本研究通過影像學(xué)測量探討該方法治療MP患者的TMJ變化情況。

1 研究方法

1.1 一般情況

2012年至2014年，24例（男性8例，女性16例）MP伴/不伴面部不對稱的患者入組。年齡15～29歲，平均（20.58±3.67）歲。頭顱正位片上雙側(cè)顴顳縫連線的垂直線與ANS-頦形成的夾角叫做中線角（Mx-Md midline angle），數(shù)值為正說明下頜骨偏向左側(cè)，數(shù)值為負(fù)說明下頜骨偏向右側(cè)。將中線角成角側(cè)設(shè)為偏頜側(cè)，另一側(cè)則為非偏頜側(cè)[6]。根據(jù)中線角可將患者分成面部不對稱及面部對稱組。若中線角大于3°，則為面部不對稱，否則為面部對稱。本研究中，面部對稱及不對稱的患者各12例。

1.2 手術(shù)方法

24例MP患者均單純行BSSRO。術(shù)中截骨處使用4孔小鈦板及4枚鈦釘行堅強(qiáng)內(nèi)固定，鈦板根據(jù)骨面弧度彎折，以防近端骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)[7]。所有患者術(shù)前未行正畸治療，術(shù)中截骨無骨折，術(shù)后5 d開始橡皮圈頜間牽引，術(shù)后進(jìn)行正畸治療。

1.3 CT測量

所有患者術(shù)前及術(shù)后1年拍攝頭顱正側(cè)位X線片及頭顱CT。CT使用PHILIPS公司的Brilliance納米64排螺旋CT，層厚1 mm，層間距0.625 mm，128層/圈，像素矩陣512×512，工作站為Extended Brilliance Wrokspace。掃描范圍從顱頂?shù)较骂M下，掃描過程中患者雙眼閉合，表情放松，牙齒處于自然咬牙合狀態(tài)。在放射科工作站運(yùn)用容積成像重建頭顱三維影像并刻錄光盤。將影像學(xué)資料導(dǎo)入醫(yī)學(xué)成像軟件（Proplan）進(jìn)行形態(tài)學(xué)測量。

在平行于法蘭克福平面（Frankfurt horizontal plane，F(xiàn)H）的水平切面，于髁突最大面積處（包括髁突的內(nèi)側(cè)及外側(cè)端）測量髁突角。RL線為雙側(cè)耳點(diǎn)最前端的連線。水平位髁突角：通過髁突內(nèi)外側(cè)端的連線與RL形成的夾角（圖1）。

髁突中心點(diǎn)（CP）位于髁突最內(nèi)側(cè)或最外側(cè)向?qū)?cè)延伸并平行于法蘭克福平面的直線中心點(diǎn)上。關(guān)節(jié)間隙指通過CP點(diǎn)關(guān)節(jié)窩表面與髁突表面間的距離（圖2）。在冠狀位切面（垂直于FH及平行于髁突長軸的平面）測量以下數(shù)據(jù)。①冠狀位髁突角：FH與髁突長軸（髁突內(nèi)外側(cè)端的連線）形成的夾角。②冠狀位升支角：FH與下頜升支外側(cè)點(diǎn)切線的夾角。③內(nèi)間隙：髁突最內(nèi)側(cè)或關(guān)節(jié)窩最內(nèi)側(cè)的距離。④外間隙：髁突最外側(cè)或關(guān)節(jié)窩最外側(cè)的距離。⑤上間隙：垂直于FH髁突最上端與關(guān)節(jié)窩輪廓之間的距離。

在矢狀位切面（垂直于FH）測量下列數(shù)據(jù)（圖3）。①矢狀位升支角：FH與下頜升支內(nèi)側(cè)點(diǎn)切線的夾角。②前間隙：平行于FH在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的髁突最前端與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)輪廓的距離。③后間隙：平行于FH在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的髁突最后端與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)輪廓的距離。

1.4 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用非配對t檢驗進(jìn)行面部對稱組與不對稱組的比較，及兩組術(shù)前、術(shù)后的比較。數(shù)據(jù)分析使用SPSS17.0，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 水平位CT測量：水平位髁突角Fig.1 M easurements of the horizontal CT image:the horizontal condylar angle

圖2 冠狀位CT測量：冠狀位升支角；冠狀位髁突角；外間隙（Co3-Co8）；內(nèi)間隙（Co4-Co7）；上間隙（Co5-Co6）Fig.2 Measurements of coronal CT image: Coronal ramus angle;Coronal condylar angle; Lateral joint space(Co3-Co8);Medial joint space (Co4-Co7);Superior joint space(Co5-Co6)

圖3 矢狀位CT測量：矢狀位升支角；前間隙（Co2-Co3）；后間隙（Co4-Co5）Fig.3 Measurements of the sagittal CT image:Sagittal ramus angle; Anterior joint space(Co2-Co3); Posterior joint space(Co4-Co5)

圖4 術(shù)前面部對稱組、面部不對稱組顳下頜關(guān)節(jié)各參數(shù)Fig.4 Pre-operative param eters of temporom andibular joint in symm etry and asymm etry group

圖5 術(shù)后面部對稱組、面部不對稱組顳下頜關(guān)節(jié)各參數(shù)Fig.5 Post-operative param eters of tem poromandibular joint in symmetry and asymm etry group

2 結(jié)果

術(shù)后患者均未出現(xiàn)傷口感染、裂開、骨骼不穩(wěn)定或不愈合及長期開牙合等并發(fā)癥。術(shù)前偏頜側(cè)面部對稱組與不對稱組相比，各參數(shù)統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異（圖4a），非偏頜側(cè)面部對稱組冠狀位升支角明顯大于面部不對稱組（P=0.016 1，圖4b）。術(shù)后偏頜側(cè)面部對稱組水平位髁突角明顯小于不對稱組（P=0.017 9，圖5a），而非偏頜側(cè)兩組各參數(shù)無顯著性差異（圖5b）。

面部對稱組偏頜側(cè)，術(shù)前術(shù)后各參數(shù)無顯著差異，非偏頜側(cè)冠狀位髁突角（P=0.035 5）及前間隙（P=0.041 2）術(shù)后明顯大于術(shù)前。不對稱組偏頜側(cè)，術(shù)前術(shù)后各參數(shù)無顯著差異，非偏頜側(cè)冠狀位升支角（P=0.017 5）及矢狀位升支角（P=0.039 8）明顯大于術(shù)前，上間隙明顯小于術(shù)前（P=0.031 9）（表1）。

表1 CT測量值Table 1 M easurements of CT images

3 討論

BSSRO已成為矯正各種下頜畸形首選的正頜手術(shù)方法之一。正頜手術(shù)移動頜骨后，原有的牙、頜、顱、面的平衡被改變，不可避免地影響到具有精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的TMJ。很多研究認(rèn)為，下頜前移和后退術(shù)后TMJ的位置會發(fā)生改變[8-13]。很多因素影響術(shù)后TMJ的位置，包括手術(shù)經(jīng)驗、遠(yuǎn)心骨段移動的方向及量、近心骨段原始的解剖形態(tài)、異常的下頜骨活動、咀嚼肌的張力及截骨的固定方式等。髁突位置的變化可導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，如髁突位置變化伴髁長軸傾斜度的改變會影響術(shù)后TMJ的功能。

左右下頜升支高度不同，屬于比較嚴(yán)重的骨骼問題，常與TMJ病理性改變有關(guān)[14-15]。雖然MP較下頜后縮患者TMJ功能紊亂的發(fā)生率低，但是MP患者的TMJ同樣存在病理性改變[6，16]。很多研究結(jié)果均表明，面部不對稱可增加TMJ功能紊亂的風(fēng)險。偏頜側(cè)較非偏頜側(cè)關(guān)節(jié)盤前置的風(fēng)險要高。所以，本研究將患者分為面部對稱組及面部不對稱組，以探討B(tài)SSRO術(shù)后TMJ的變化，顯得尤為重要。我們的研究表明，面部對稱組與不對稱組術(shù)前偏頜側(cè)TMJ在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置相近，而非偏頜側(cè)冠狀位升支角面部對稱組較面部不對稱組大。

術(shù)中截骨面固定方式也影響術(shù)后TMJ的位置。堅強(qiáng)內(nèi)固定的使用縮短了頜間固定的時間，患者術(shù)后得以盡快地進(jìn)行張口訓(xùn)練而恢復(fù)功能。但是，采用此固定方式也失去了術(shù)后TMJ位置微小調(diào)整的可能。Kim等[17]對SSRO堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后髁突位置，進(jìn)行短期及長期的隨訪，結(jié)果提示TMJ出現(xiàn)前移。而Ueki等[7]證實，SSRO術(shù)中將鈦板按照骨面弧度彎曲進(jìn)行固定，髁突水平向位置術(shù)前術(shù)后無明顯改變。所以，我們在術(shù)中采用此種方法固定，以減少內(nèi)固定對TMJ的扭曲力。最近研究表明，SSRO術(shù)中使用4枚小鈦釘固定組髁突存在移位，而使用3枚小鈦釘固定組術(shù)后早期髁突位置較術(shù)前無顯著性差異[18]，提示使用3枚小鈦釘可能是更好的選擇。

成人骨性ClassⅢ類頜進(jìn)行BSSRO，會使下頜升支間寬度整體減少。盡管下頜升支間寬度減少會使髁突的位置有所改變，但在其生理范圍內(nèi)經(jīng)過自身調(diào)節(jié)，可恢復(fù)原有位置，提示髁突的移位在患者適應(yīng)范圍內(nèi)[19]。也有研究認(rèn)為，MP患者SSRO術(shù)后TMJ會出現(xiàn)適應(yīng)性形態(tài)重塑[20]。個別MP患者SSRO術(shù)后單側(cè)TMJ出現(xiàn)嚴(yán)重前移[21]。近期國內(nèi)的研究報道顯示，MP患者經(jīng)過術(shù)前正畸和正頜手術(shù)（BSSRO和堅強(qiáng)內(nèi)固定）后，TMJ的癥狀（顳下頜關(guān)節(jié)壓痛、彈響、張口困難等）沒有增加，關(guān)節(jié)盤的位置無明顯改變[22]。但也有研究表明，經(jīng)過術(shù)前正畸、BSSRO聯(lián)合術(shù)后正畸，術(shù)后1年面部對稱組和面部不對稱組的TMJ前間隙均出現(xiàn)擴(kuò)張[2]。我們的研究表明，MP患者未經(jīng)術(shù)前正畸，單純行BSSRO聯(lián)合術(shù)后快速正畸，面部對稱組的非偏頜側(cè)冠狀位髁突角及前間隙出現(xiàn)了擴(kuò)張，面部不對稱組的非偏頜側(cè)冠狀位升支角及矢狀位升支角增加，上間隙縮小，說明這種快速矯正MP的治療方法，在非偏頜側(cè)出現(xiàn)TMJ重塑和旋轉(zhuǎn)，而在偏頜側(cè)相對穩(wěn)定。但快速正畸方法對TMJ位置的影響，還需要更多臨床研究來加以證實。

4 結(jié)論

本研究表明，單純BSSRO聯(lián)合術(shù)后快速正畸，面部對稱組的非偏頜側(cè)，術(shù)后冠狀位髁突角及前間隙出現(xiàn)了擴(kuò)張；面部不對稱組的非偏頜側(cè)，術(shù)后冠狀位升支角及矢狀位升支角增加，上間隙縮小，而偏頜側(cè)無顯著改變。

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Changes of Tem poromandibular Joint after Sagittal Sp lit Ramus Osteotom y Combined w ith Post-operative Orthodontic in M andibular Prognathism Patients

YANG Liya1,TENG Li1,SUN Xiaomei2,XU Jiajie1,LU Jianjian1, ZHANG Chao1,XIE Fang1,XU Meibang1.
1 Cranio-maxillo-facial Surgery Department;2 Orthodontics Department,Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China. Corresponding author:TENG Li(E-mail:zxyytl@aliyun.com);SUN Xiaomei(E-mail:sunxiaomei4003@sina.com).

Ob jective To explore the change of the TMJ after bilateral sagittal split ramus osteotomy(BSSRO)-postoperative orthodontics therapy by radiographic measurement in mandibular prognathism(MP)patients.M ethods From 2012 to 2014,24 patients(8 male and 16 female)diagnosed with MP with and without asymmetry were included in this study. They were divided into 2 groups(12 symmetric patients and 12 asymmetric patients)and all received SSRO-postoperative orthodontics therapy.TMJ space,condylar and ramus angle were assessed by computed tomography(CT)pre-and postoperatively.Results There was no significant difference on the deviation side between the asymmetry and symmetry groups. Coronal ramus angle on the non-deviation side in the symmetry group was significantly larger than that in the asymmetry group(P=0.016 1).Horizontal Condylar angle on the deviation side in the symmetry group was significantly smaller than that in the asymmetry group while no significant difference was found on the non-deviation side between the asymmetry and symmetry groups postoperatively(P=0.017 9).The postoperative coronal condylar angle and anterior joint space were significantly larger than the preoperative value on non-deviation side in symmetry group(P=0.035 5 and 0.041 2,respectively). The postoperative coronal ramus angle and saggital ramus angle were larger while the superior joint space was smaller thanthe preoperative value on non-deviation side in asymmetry group(P=0.017 5,0.039 8 and 0.031 9,respectively).The preoperative condylar position was not changed on deviation side in either group.Conclusion Significant expansion of coronal condylar angle and anterior joint space could occur on the non-deviation side in symmetry group.In asymmetry group,the coronal ramus angle and saggital ramus angle can be enlarged and the superior joint space can be reduced.

Mandibular prognathism;Sagittal split ramus osteotomy;Temporomandibular joint space;Asymmetry

R726.2

A

1673－0364（2015）03－0158－05

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.011

2015年4月12日；

2015年5月10日）

北京市首都特色項目（NO：Z121107001012110）。

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院&北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院顱頜面外科（楊莉亞，滕利，徐家杰，盧建建，張超，解芳，許美邦）；口腔科（孫曉梅）。

滕利（E-mail：zxyytl@aliyun.com）；孫曉梅（E-mail：sunxiaomei4003@sina.com）。